結(jié)直腸癌規(guī)范病理

1、結(jié)直腸癌診療規(guī)范--病理評估,,標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)1．固定液：推薦使用10～13% 中性福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液。2．固定液量：必須 ≥ 所固定標(biāo)本體積的10倍。,,,3．固定溫度：正常室溫。4．固定時(shí)間：內(nèi)鏡下切除腺瘤或活檢標(biāo)本：≥6小時(shí)，≤48小時(shí)。手術(shù)標(biāo)本：≥12小時(shí)，≤48小時(shí)。,,1．活檢標(biāo)本核對臨床送檢標(biāo)本數(shù)量，送檢活檢標(biāo)本必須全部取材。每個(gè)蠟塊內(nèi)包括不超過5粒活檢標(biāo)本。將標(biāo)本包于紗布或柔軟的透水

2、紙中以免丟失。,,2. 內(nèi)鏡下切除的腺瘤標(biāo)本送檢標(biāo)本由手術(shù)醫(yī)師展平固定，標(biāo)記方位。記錄腫瘤的大小，各方位距切緣的距離。垂直于腸壁，每間隔0.3cm平行切開標(biāo)本，分成適宜大小的組織塊，推薦按同一包埋方向全部取材。記錄組織塊對應(yīng)的方位。,,手術(shù)標(biāo)本(1)腸壁及腫瘤①沿腸壁長軸、垂直于腸壁切取腫瘤標(biāo)本，腫瘤組織充分取材，視腫瘤大小、浸潤深度、不同質(zhì)地、顏色等區(qū)域分別取材（常規(guī)4塊），腫瘤浸潤最深處至少1塊全層厚度腫瘤及腸壁組織，以判

3、斷腫瘤侵犯的最深層次。切取能夠顯示腫瘤與鄰近粘膜關(guān)系的組織（常規(guī)2塊）。②切取遠(yuǎn)側(cè)、近側(cè)手術(shù)切緣。環(huán)周切緣按手術(shù)醫(yī)師標(biāo)記的部分切取。,,③記錄腫瘤距遠(yuǎn)側(cè)及近側(cè)切緣的距離。④腸標(biāo)本如包含回盲部或肛管、肛門，應(yīng)于回盲瓣、齒狀線、肛緣取材（常規(guī)各1塊）及闌尾（常規(guī)3塊：環(huán)形2塊+盲端1塊）；如腫瘤累及上述部位，應(yīng)切取充分顯示病變程度的組織塊。⑤行中低位直腸癌根治術(shù)時(shí)需要完整切除直腸系膜，因此病理醫(yī)師需要對手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行系統(tǒng)檢查，包括系膜的

4、完整性、環(huán)周切緣是否有腫瘤侵犯，這是評價(jià)全直腸系膜切除手術(shù)效果的重要指標(biāo)。,,(2)淋巴結(jié)建議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖體征和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)，有利于淋巴結(jié)引流區(qū)域的定位；在未接到手術(shù)醫(yī)師分組送檢醫(yī)囑或標(biāo)記的情況下，病理醫(yī)師按以下原則檢出標(biāo)本中的淋巴結(jié)：,,全部淋巴結(jié)均需取材（建議檢出至少12枚淋巴結(jié)。接受過術(shù)前治療患者的淋巴結(jié)可以低于12枚）。所有肉眼陰性的淋巴結(jié)應(yīng)完整送檢，肉眼陽性的淋巴結(jié)可部分切取送檢。 (3)推薦取材組織

5、塊體積：不大于2×1.5×0.3cm,取材后標(biāo)本處理原則和保留時(shí)限,1．剩余標(biāo)本的保存：取材剩余組織保存在標(biāo)準(zhǔn)固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標(biāo)本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變；以備根據(jù)鏡下觀察診斷需求而隨時(shí)補(bǔ)充取材；以備在病理診斷報(bào)告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時(shí)復(fù)查大體標(biāo)本或補(bǔ)充取材。,,2．剩余標(biāo)本處理的時(shí)限：建議在病理診斷報(bào)告簽發(fā)1個(gè)月后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會(huì)診意見分歧而

6、要求復(fù)審等情形后，可由醫(yī)院自行處理。,,病理類型1．早期結(jié)直腸癌癌細(xì)胞限于結(jié)直腸黏膜下層者稱早期結(jié)直腸癌（pT1）。WHO消化道腫瘤分類將黏膜層內(nèi)有浸潤的病變亦稱之為“高級別上皮內(nèi)瘤變”。,,２．進(jìn)展期結(jié)直腸癌的大體類型⑴隆起型 凡腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出者，均屬本型。⑵潰瘍型 腫瘤形成深達(dá)或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型。⑶浸潤型 腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。,,組織學(xué)類型⑴腺癌：①乳頭

7、狀腺癌；②管狀腺癌；③粘液腺癌；④印戒細(xì)胞癌；⑵未分化癌；⑶腺鱗癌；⑷鱗狀細(xì)胞癌；⑸小細(xì)胞癌；⑹類癌。,,,,,,,,,,,,,分級與組織學(xué)類型的關(guān)系,,,低級別≥50% 腺管形成高級別 < 50% 腺管形成,,病理報(bào)告內(nèi)容1. 活檢標(biāo)本患者基本信息及送檢信息。如有上皮內(nèi)瘤變(異型增生)，報(bào)告分級。如有癌變，區(qū)分組織學(xué)類型。,,臨床醫(yī)師應(yīng)了解受活檢取材深度限制，活檢病理不能完全確定浸潤深度，故癌變組織可能為局限

8、于粘膜內(nèi)的癌(高級別上皮內(nèi)瘤變或粘膜內(nèi)癌)。,,2. 內(nèi)鏡下切除的腺瘤標(biāo)本患者基本信息及送檢信息腫瘤的大小上皮內(nèi)瘤變(異型增生)的分級如有癌變，報(bào)告癌變組織的組織學(xué)分型、分級、浸潤深度、切緣情況、脈管侵犯情況。,,注：pT1、Ⅲ與Ⅳ級分化、脈管侵犯、切緣陽性，臨床應(yīng)再行外科手術(shù)擴(kuò)大切除范圍。其他情況腸鏡下切除已足夠，但術(shù)后需定期隨訪。,,⑴癌變的腺瘤中有癌細(xì)胞浸潤穿透黏膜肌層到達(dá)黏膜下層(pT1)。⑵預(yù)后良好的組織學(xué)特征包括：

9、Ⅰ或Ⅱ級分化，無血管、淋巴管浸潤，“切緣陰性”。⑶預(yù)后不良的組織學(xué)特征包括：Ⅲ或Ⅳ級分化，血管、淋巴管浸潤，“切緣陽性”。⑷陽性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可見癌細(xì)胞。,,3. 手術(shù)標(biāo)本⑴患者基本信息及送檢信息⑵大體情況：腫瘤大小，大體類型，肉眼所見浸潤深度，切除腸管兩端距腫瘤遠(yuǎn)近端的長度⑶腫瘤分化程度(腫瘤分型、分級),,⑷腫瘤浸潤深度(T分期)(T分期或ypT是根據(jù)有活力的腫瘤細(xì)胞來決定的，經(jīng)過新輔助治療的標(biāo)

10、本內(nèi)無細(xì)胞的黏液湖不認(rèn)為是腫瘤殘留)⑸檢出淋巴結(jié)數(shù)目以及陽性淋巴結(jié)數(shù)目(N分期)⑹近端切緣、遠(yuǎn)端切緣的狀況,,⑺建議報(bào)告環(huán)周切緣的狀況（如果腫瘤距切緣很近，應(yīng)在顯微鏡下測量并報(bào)告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1mm以內(nèi)報(bào)切緣陽性）⑻脈管侵犯情況(以V代表血管，V1為鏡下血管浸潤，V2為肉眼血管浸潤，L代表淋巴管)⑼神經(jīng)侵犯⑽K-ras基因狀態(tài)。,,遠(yuǎn)近切緣可以沿腸管縱軸方向取材，也可以垂直于縱軸取材炎性腸病基礎(chǔ)上發(fā)生的癌，遠(yuǎn)近

11、切緣應(yīng)評估上皮異型增生及炎癥程度,,直腸標(biāo)本用墨水標(biāo)記環(huán)周切緣,仔細(xì)尋找淋巴結(jié),腫瘤浸潤最深處,腫瘤浸潤最深處,正常粘膜,遠(yuǎn)切緣,近切緣,,與主體腫瘤不連續(xù)的結(jié)直腸周圍脂肪內(nèi)的不規(guī)則腫瘤結(jié)節(jié)，并且沒有明確的殘余淋巴結(jié)組織證據(jù)，認(rèn)為是瘤周腫瘤沉積或衛(wèi)星灶，不計(jì)入淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這些結(jié)節(jié)不影響腫瘤pT分期，但在N分類里計(jì)入 N1c 。,,pTis. 結(jié)直腸癌中 “原位癌” (pTis) 指癌細(xì)胞局限于腺管基底膜內(nèi) (上皮內(nèi)癌, 與重度異型增生同

12、義) 或侵及粘膜固有層但沒有突破粘膜肌層 (粘膜內(nèi)癌). 腫瘤穿透粘膜肌層侵及粘膜下層歸入 T1.,,pT4. 直接侵及鄰近器官或結(jié)構(gòu)包括侵及結(jié)直腸的其他節(jié)段或系膜 (如盲腸癌侵及乙狀結(jié)腸) 歸入 pT4 。腫瘤在腸壁內(nèi)由一個(gè)部位擴(kuò)散到另一個(gè)部位， 不影響 pT 分期。,,,. A. 完全被覆腹膜的結(jié)腸系膜切緣 (虛線部分). B. 部分被覆腹膜的結(jié)腸的環(huán)周切緣 (虛線部分). C. 無腹膜被覆的直腸的環(huán)周切緣 (虛線部分),A

13、 B C,,,,,,,,,,T4 (左側(cè)) 腫瘤侵及漿膜層. 右側(cè)示意圖顯示 T3 ，鏡下觀察表明環(huán)周切緣陽性（無漿膜被覆，此處是外膜 ，在AJCC分期里計(jì)為 R2), 提示術(shù)后腫瘤殘余.,,直腸癌侵及外括約肌歸入T3, 侵及提肛肌則歸入

14、 T4。脈管內(nèi)瘤栓不影響 pT 分期。,,根據(jù)解剖部位結(jié)直腸的局部淋巴結(jié)包括以下幾組:盲腸: 盲腸前, 盲腸后, 回結(jié)腸, 右半結(jié)腸升結(jié)腸:回結(jié)腸, 右半結(jié)腸, 結(jié)腸中肝曲:右半結(jié)腸, 結(jié)腸中橫結(jié)腸:結(jié)腸中,,脾曲: 結(jié)腸中，左半結(jié)腸, 腸系膜下降結(jié)腸: 左半結(jié)腸, 腸系膜下, 乙狀結(jié)腸乙狀結(jié)腸: 腸系膜下, 直腸乙狀結(jié)腸上, 乙狀結(jié)腸系膜直腸乙狀結(jié)腸: 直腸周, 左半結(jié)腸,乙狀結(jié)腸系膜, 乙狀結(jié)腸, 腸系膜下，直腸上，

15、直腸中。直腸:直腸周,乙狀結(jié)腸系膜,腸系膜下， 骶側(cè), 骶前, 髂內(nèi)，骶岬, 直腸上，直腸中，直腸下,,,,非局部（區(qū)域）淋巴結(jié). 手術(shù)切除標(biāo)本淋巴檢查應(yīng)區(qū)分局部（區(qū)域）淋巴和非局部（區(qū)域）淋巴結(jié)。 轉(zhuǎn)移至非局部（區(qū)域）淋巴歸入遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移記為M1.,,微小轉(zhuǎn)移： 微小轉(zhuǎn)移指腫瘤直徑>0.2mm,≤2mm。淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處的微小轉(zhuǎn)移分別歸入 N1(mic) 或M1(mic) 。,,孤立腫瘤細(xì)胞（ Isolated tumor

16、cells ，ITCs）： 指單個(gè)腫瘤細(xì)胞或小團(tuán)腫瘤細(xì)胞直徑 ≤ 0.2 mm, 通常是被特殊檢查方法發(fā)現(xiàn)的，如免疫組化染色, 歸入 N0.其生物學(xué)行為尚不清楚。 微小轉(zhuǎn)移或有孤立腫瘤細(xì)胞的淋巴結(jié)數(shù)目應(yīng)詳細(xì)記錄。,接受新輔助放化療的腫瘤標(biāo)本，應(yīng)仔細(xì)檢查病變殘留情況.,,腫瘤消減只針對原發(fā)病灶; 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不包括在評估范圍內(nèi). 接受新輔助治療的患者標(biāo)本中的無細(xì)胞粘液池考慮為腫瘤細(xì)胞被完全消除，不作為pT 分期或淋巴結(jié)陽

17、性記數(shù)。,K-ras基因突變檢測,1．必須在有質(zhì)量控制及保證（QC / QA）的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立完善的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2．所有檢測必須嚴(yán)格按該方法的標(biāo)準(zhǔn)操作要求進(jìn)行。3．方法建立前需進(jìn)行有效性驗(yàn)證，每種方法選擇2-3個(gè)或更多有質(zhì)量保證的參比實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行對比驗(yàn)證，一致性應(yīng)>90%。,,4．每年應(yīng)定期進(jìn)行1-2次內(nèi)部及外部質(zhì)評。5．進(jìn)行檢測的技術(shù)人員及醫(yī)師必須經(jīng)過必要的培訓(xùn)及考核。6．檢測相關(guān)的儀器設(shè)備必須定期維護(hù)和校

18、驗(yàn)。,,所有標(biāo)本進(jìn)行基因突變檢測前均先行常規(guī)病理檢查和診斷（HE染色），必須經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師確認(rèn)，用顯微切割法（microdissection）(自動(dòng)化機(jī)器或手工),選取以腫瘤細(xì)胞為主的、沒有明顯的壞死、粘液和炎癥的組織進(jìn)行檢測。腫瘤細(xì)胞數(shù)量要求尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，至少應(yīng)有100個(gè)腫瘤細(xì)胞。,,,腫瘤組織的確認(rèn)和篩選,顯微切割腫瘤提取DNA,相應(yīng)的PCR反應(yīng)或雜交,相關(guān)的分析和檢測,,,,,,,1．報(bào)告時(shí)間：5-7個(gè)工作日。2．突變檢