病歷內(nèi)涵建設(shè)培訓(xùn)2018

1、連州市人民醫(yī)院2018年病歷內(nèi)涵建設(shè)基本培訓(xùn),質(zhì)管科黃登鵬 主任醫(yī)師2018-03-15,一、時效強(qiáng)調(diào),一、時效強(qiáng)調(diào),5.階段小結(jié)30天左右一次；6.轉(zhuǎn)入記錄24小時內(nèi)完成（轉(zhuǎn)出記錄6小內(nèi)）；7.交接班記錄24小時內(nèi)完成；8.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成（危重患者24小時內(nèi)）；科主任或副主任醫(yī)師查房72小時內(nèi)完成（危重患者48小時內(nèi)）；,一、時效強(qiáng)調(diào),9.會診：急：10分鐘內(nèi)；一般：48小時內(nèi)。1

2、0.手術(shù)記錄：24小時內(nèi)；11.術(shù)后病程記錄：連續(xù)3天；12.死亡病例討論：7天內(nèi)；13.出院記錄：24小時內(nèi)；14.死亡記錄：24小時內(nèi)；,一、時效強(qiáng)調(diào),15.出院病例歸檔提交：3天內(nèi)（死亡病例7天）16.溝通記錄，根據(jù)病情實(shí)際情況及時完成 。17.疑難病歷討論：根據(jù)病情及時完成。（C型病例及部分D型病例要有此討論）。確診困難或療效不確切病例。,二、門診病歷首頁,門診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚

3、姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。有項(xiàng)必寫,三、上級醫(yī)師查房記錄,1.是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主要指三級查房制：主治醫(yī)師在患者入院48小時內(nèi)完成，副主任醫(yī)師或科主任在72小時內(nèi)完成。2.內(nèi)容有查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。,例1,2018-3-14 9:25 科主任李三副主任醫(yī)師查房記錄

4、患者入院診斷為COPD并肺部感染，今請科主任李三副主任醫(yī)師查房，李主任仔細(xì)詢問了病史和詳細(xì)體查后，補(bǔ)充病史：患者吸煙20多年，每天2包，3天前早上有一次咳痰時有血絲；補(bǔ)充體征，左鎖骨上窩有一約黃豆大小的淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動度差。診斷：1.COPD 并感染；2.--- 3.---；診斷依據(jù)：1.—2.——3.——。鑒別診斷：1.2.3.下一步診療計劃：1.2.3.,四、疑難病例討論記錄,疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)

5、技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。,五、交接班制度,交接班制度：交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計劃、醫(yī)

6、師簽名等。,六、轉(zhuǎn)科記錄,轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。,七、階段小結(jié),階段小結(jié)：內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,八

7、、搶救記錄,搶救記錄： 內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)具體到分鐘。,例,九、有創(chuàng)診療操作記錄,有創(chuàng)診療操作記錄：內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，醫(yī)師簽名等。,十、會診記錄,會診記錄：急會診10分鐘到，普通會診24小時，申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。,十一、術(shù)前小結(jié),術(shù)前小

8、結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況。,十二、術(shù)前討論記錄,術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持

9、人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。,十三、麻醉術(shù)前訪視記錄,麻醉術(shù)前訪視記錄：內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,十四、麻醉記錄,麻醉記錄：內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名

10、稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。,十五、手術(shù)記錄,手術(shù)記錄：應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。,十六、手術(shù)安全核查記錄,手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師

11、和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。,十七、術(shù)后首次病程記錄,術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。,十八、

12、麻醉術(shù)后訪視記錄,麻醉術(shù)后訪視記錄是內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,十九、出院記錄,出院記錄：24小時內(nèi)完成，內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。,二十、死亡記錄,死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院

13、診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,二十一、死亡病例討論記錄,死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。,手術(shù)同意書,是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手

14、術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。注：手術(shù)同意書的醫(yī)方簽字主體是二個而不是一個，同時無權(quán)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立合法行醫(yī)者即使管床也不是經(jīng)治醫(yī)師，告知者必須是經(jīng)治醫(yī)師。,麻醉同意書,是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者

15、基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。,輸血治療知情同意書,是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。注：

16、每次輸血前都要簽署輸血治療知情同意書,特殊檢查、特殊治療同意書,是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。,特殊檢查、特殊治療,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條規(guī)定：特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：(一) 有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查

17、和治療；(二) 由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；(三) 臨床試驗(yàn)性檢查和治療；(四) 收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。,必須履行書面知情同意手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目：,1、手術(shù)。2、注射。穴位注射、硬化劑注射、球旁注射、羊膜腔注射、鞘內(nèi)注射、瘤體注射等。3、各種內(nèi)鏡檢查。4、活檢。5、穿刺。6、超聲、普通X線引導(dǎo)下經(jīng)皮組織、器官穿刺。7、各種造影、支架置入。8、氣管

18、插管、切開。,允許不履行書面知情同意手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目：,1、常規(guī)肌肉注射。2、周圍淺靜脈穿刺。3、腹腔穿刺。4、陰道鏡檢查。5、肌電圖。6、尿動力學(xué)檢查（插尿管）7、外周淺靜脈切開。8、間接檢眼鏡鞏膜壓陷檢查。9、直接、間接喉鏡檢查。10、表淺點(diǎn)狀痣激光治療。,病危(重)通知書,是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及

19、病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。,危急值處理記錄及追蹤記錄,是指值班醫(yī)師接到危及患者生命的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果進(jìn)行及時的處理記錄，要記錄危急值項(xiàng)目、內(nèi)容、接到的時間和處理的措施。并在一定的時間內(nèi)進(jìn)行復(fù)查并書寫追 蹤記錄，觀察效果及進(jìn)一步的處理措施。,手術(shù)風(fēng)險評估表,由手術(shù)醫(yī)生、 麻醉醫(yī)生、 巡回護(hù)士共同簽名完成的 手術(shù)前進(jìn)行的手術(shù)風(fēng)險評估。（有專用表格）,輸血前評估/輸血后效果評估記錄