系統(tǒng)綜述與循證公共衛(wèi)生決策

1、系統(tǒng)綜述與meta分析,劉順 流行病學(xué)教研室105館210辦公室,從證據(jù)生成的角度,第一節(jié) 概 述 第二節(jié) 系統(tǒng)評價的步驟和方法 第三節(jié) meta分析 第四節(jié) 系統(tǒng)綜述的評價 第五節(jié) 系統(tǒng)綜述的應(yīng)用,是一種全新的文獻(xiàn)綜合方法，指針對某一具體臨床問題（如疾病的病因、診斷、治療、預(yù)后）系統(tǒng)、全面收集現(xiàn)有已發(fā)表或未發(fā)表的有關(guān)該臨床問題的所有臨床研究，通過嚴(yán)格的評價，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的原始研究結(jié)果，進(jìn)行定性或定量合成（meta-a

2、nalysis），從而得出可靠的綜合結(jié)論。,系統(tǒng)綜述,第一節(jié) 概 述,Cochrane系統(tǒng)綜述 –“金標(biāo)準(zhǔn)”證據(jù),在Cochrane評價小組編輯部的指導(dǎo)和幫助下完成 發(fā)表后定期更新，有完善的反饋和完善機(jī)制質(zhì)量更高目前主要針對研究疾病防治、康復(fù)療效和安全性的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行評價,Meta-分析（meta-analysis）,定量系統(tǒng)綜述（quantitative systematic review）是一種統(tǒng)計(jì)分析方法，將多個

3、獨(dú)立的、可以合成的臨床研究綜合起來進(jìn)行定量分析 系統(tǒng)綜述不一定都包括有meta分析過程Meta分析也不一定是系統(tǒng)綜述,采用定性分析的方法 可為某一領(lǐng)域或?qū)I(yè)提供大量的新知識和新信息讀者能在較短時間了解某一專題的研究概況和發(fā)展方向,敘述性文獻(xiàn)綜述（review）,系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述的主要區(qū)別,應(yīng)對信息時代的挑戰(zhàn)及時轉(zhuǎn)化和應(yīng)用研究成果提高統(tǒng)計(jì)效能,系統(tǒng)綜述意義,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述的步驟與方法,研究類型,一、確立題目、制定系統(tǒng)

4、評價計(jì)劃書,首先應(yīng)進(jìn)行全面、系統(tǒng)的檢索，了解同一臨床問題的系統(tǒng)評價或meta分析是否已經(jīng)存在或正在進(jìn)行 確立題目應(yīng)圍繞四個要素（PICO）題目確立后應(yīng)制定計(jì)劃書（protocol）— 題目、背景資料、目的、檢索文獻(xiàn)方法和策略、選擇文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)、評價文獻(xiàn)質(zhì)量方法、收集和分析數(shù)據(jù)方法等,,二、檢索文獻(xiàn),幾種主要的書目數(shù)據(jù)庫,MEDLINE/PubMedEMBASECochrane協(xié)作網(wǎng)中心注冊數(shù)據(jù)庫　The Cochrane Cent

5、ral Register of Controlled Trials (CENTRAL, Clinical Trials or CCTR)　　中文書目數(shù)據(jù)庫（如CBM等）,檢索除書目數(shù)據(jù)庫以外的文獻(xiàn),補(bǔ)充檢索與主題有關(guān)的數(shù)據(jù)庫 (supplementary subject databases）檢索收錄各種指南的網(wǎng)站 (guidelines sites)檢索會議摘要和學(xué)術(shù)會議錄網(wǎng)站 (

6、meeting abstracts and conference proceedings)檢索灰色文獻(xiàn)索引 (grey literature indexes)檢索官方網(wǎng)站 (government/official websites)檢索衛(wèi)生技術(shù)評估方面的網(wǎng)站(other HTA websites)檢索主要的在線書目數(shù)據(jù)庫　　　　(major online book catalogues)檢索已注冊和在研的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫手

7、工檢索相關(guān)雜志,三、選擇文獻(xiàn),四、評價納入研究的偏倚風(fēng)險,內(nèi)部真實(shí)性：受各種偏倚的影響情況　外部真實(shí)性：結(jié)果的實(shí)用價值與推廣應(yīng)用情況 影響結(jié)果解釋的因素：如治療性試驗(yàn)中藥物的劑量、劑型、用藥途徑和療程及依從性等因素,文獻(xiàn)評價三方面,Cochrane協(xié)作網(wǎng)的偏倚風(fēng)險評價工具,The Cochrance Library 2012, Issue 7,,五、收集數(shù)據(jù),一般資料：題目、評價者的姓名等信息　研究特征：研究的合格性、研究對象的特

8、征和地點(diǎn)等 結(jié)果測量：如隨訪時間、失訪和退出情況、事件發(fā)生率、均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差或標(biāo)準(zhǔn)誤等,六、分析資料和報告結(jié)果,定性分析（non-quantitative synthesis）　定量分析（quantitative synthesis） 1. 異質(zhì)性檢驗(yàn)（heterogeneity test） 2. meta分析（meta analysis） 3. 敏感性分析（sensitivity analysis）,系統(tǒng)評價

9、的論證強(qiáng)度推廣應(yīng)用性對干預(yù)措施的利弊和費(fèi)用進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析醫(yī)療和研究的意義,七、解釋系統(tǒng)評價的結(jié)果,八、更新系統(tǒng)評價,第三節(jié) Meta分析,Meta分析是將兩個或多個相似研究結(jié)果進(jìn)行定量綜合分析的方法。廣義上包括提出問題、檢索相關(guān)研究文獻(xiàn)、制定文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、描述基本信息、定量綜合分析等一系列過程。狹義上則專指系統(tǒng)評價的定量分析。,一、Meta分析的目的,增加統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能 定量估計(jì)研究效應(yīng)的平均水平 評價研究結(jié)果的不一

10、致性,(1) 資料選擇和提取; (2) 各試驗(yàn)的質(zhì)量評估和特征描述;(3) 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理; a．異質(zhì)性檢驗(yàn)（齊性檢驗(yàn)）； b．統(tǒng)計(jì)合并效應(yīng)量（加權(quán)合并，計(jì)算效應(yīng)尺度 及95％的置信區(qū)間）并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷； c．圖示單個試驗(yàn)的結(jié)果和合并后的結(jié)果； d．敏感性分析； e．通過“失安全數(shù)”的計(jì)算或采用“倒漏斗圖” 了解潛在的發(fā)表偏倚；,二

11、、Meta 分析的基本步驟,（一）數(shù)據(jù)提取,（二）異質(zhì)性檢驗(yàn)（heterogeneity test）,臨床異質(zhì)性 方法學(xué)異質(zhì)性 統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,異質(zhì)性來源,作圖觀察各研究結(jié)果的效應(yīng)值和可信區(qū)間是否有重疊 直接進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)（Q test），I2定量估計(jì)異質(zhì)性大小,研究異質(zhì)性兩種方法,異質(zhì)性統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)方法,Q檢驗(yàn)法（Chi-square test）：I2 值： 0-40% 異質(zhì)性可能不

12、重要 30%-60% 中度異質(zhì)性 50%-90% 顯著異質(zhì)性 75%-100% 很大異質(zhì)性,目測圖形法：,Forest圖（森林圖）,核查原始數(shù)據(jù)是否提取正確各個獨(dú)立研究結(jié)果差異太大：可考慮亞組分析、me或放棄meta，只做定性描述；meta回歸或敏感性分析探討異質(zhì)性來源各個獨(dú)立研究結(jié)果不同質(zhì)（差異在可接受范圍）：采用隨機(jī)效益模型（random

13、 effect model）;各個獨(dú)立研究結(jié)果具有一致性（同質(zhì)）： 采用固定效益模型（fixed effect model）;,異質(zhì)性檢驗(yàn)應(yīng)對措施：,數(shù)據(jù)類型及合并效應(yīng)量,二分類變量：發(fā)病、死亡和復(fù)發(fā)與否等數(shù)值變量/連續(xù)性變量：血壓、尿糖等等級/有序變量：療效程度、病情程度等計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)：多次發(fā)生的事件，如心肌梗死發(fā)生次數(shù)等 生存資料：同時觀察發(fā)生事件及其發(fā)生事件的時間,（三）合并效應(yīng)量估計(jì)及其假設(shè)檢驗(yàn),二分類資料的統(tǒng)計(jì)量效應(yīng)指

14、標(biāo),定量/連續(xù)性和生存資料的統(tǒng)計(jì)量效應(yīng)指標(biāo),均數(shù)差值（mean difference, MD）：當(dāng)研究結(jié)果變量均采用相同方式測量與表達(dá)時采用；標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值（standardized mean difference, SMD）：當(dāng)測量尺度不同的結(jié)果變量或研究結(jié)果變量高度不一致時采用；風(fēng)險比（hazard ratio, HR）：遇到生存資料變量類型數(shù)據(jù)時采用。,合并效應(yīng)量的估計(jì)方法：,Mantel-Haenszel法 （二分類變量資料

15、）Peto法（二分類變量資料，改良的MH法） 方差倒置法（連續(xù)性變量資料、二分類變量資料）,合并效應(yīng)量的假設(shè)檢驗(yàn)（MH法）：,異質(zhì)性檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示P= <0.05，因此認(rèn)為各研究存在異質(zhì)性。,針對合并效應(yīng)量的總效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示P= <0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,,,固定效應(yīng)模型與隨機(jī)效應(yīng)模型,固定效應(yīng)模型（fixed effect model）一般采用Inverse-variance法（方差倒置法） 隨機(jī)效應(yīng)模型（

16、random effect model）在Inverse-variance法基礎(chǔ)上，采用DerSimonian-Laird方法校正模型中的權(quán)重,連續(xù)型變量資料,固定效應(yīng)模型（fixed effect model）一般采用MH法、Peto法及方差倒置法 隨機(jī)效應(yīng)模型（random effect model）在MH法/Peto法/方差倒置法基礎(chǔ)上，采用DerSimonian-Laird方法校正模型中的權(quán)重,二分類變量資料,隨機(jī)效應(yīng)模型（r

17、andom effect model）將研究間的變異因子r2作為校正權(quán)重，其結(jié)果比固定效應(yīng)模型結(jié)果更穩(wěn)健,如 Q k-1,三、發(fā)表偏倚的識別與分析,陰性結(jié)果不容易發(fā)表 語言性偏倚學(xué)位論文發(fā)表延遲與論文資助方利益相矛盾未能發(fā)表多重發(fā)表偏倚,繪制漏斗圖（funnel plot）,漏斗圖基本思想是每個納入研究的效應(yīng)值的精度隨該研究的樣本量的增加而增加，即樣本量越小的研究，其變異就越大。,四、敏感性分析（sensitivity anal

18、ysis）,指改變某些影響結(jié)果的重要因素如納入標(biāo)準(zhǔn)、研究質(zhì)量的差異、失訪情況、統(tǒng)計(jì)方法（固定效應(yīng)或隨機(jī)效應(yīng)模型）和效應(yīng)量的選擇（比值比或相對危險度）等，以觀察同質(zhì)性和合成結(jié)果是否發(fā)生變化，從而判斷結(jié)果的穩(wěn)定性及程度。,五、meta分析常見的主要類型,1、常規(guī)Meta分析這種Meta分析以合以合并隨機(jī)對照試驗(yàn)、非隨機(jī)對照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對照研究的效應(yīng)量為主這類Meta分析的方法最成熟，發(fā)文量也最多。,鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體2(SGL

19、T-2)抑制劑對2型糖尿病患者心血管結(jié)局的影響,Wu JH, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016;4:411-9,2、個體數(shù)據(jù)Meta分析,個體數(shù)據(jù)Meta分析被稱為系統(tǒng)綜述的金標(biāo)準(zhǔn)它不是利用已經(jīng)發(fā)表的研究結(jié)果的總結(jié)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，而是從原始研究的作者處獲取每個研究對象的原始數(shù)據(jù)，并對這些數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析然而此類文章非一般研究者可以完成，適合于學(xué)科帶頭人領(lǐng)銜操作,舉例：BMI和全

20、死因死亡的關(guān)系,Global BMI Mortality Collaboration. Lancet. 2016;388:776-86,3、單組率的Meta分析,這類Meta分析的結(jié)局指標(biāo)多為發(fā)病率、患病率、病死率、檢出率、知曉率、感染率等，原始研究多為橫斷面研究對單組率的Meta分析而言，難點(diǎn)在于控制異質(zhì)性亞組分析和Meta回歸分析是處理異質(zhì)性的重要方法,舉例：在殘疾兒童中，有多大比例的人遭受過性暴力？,Jones L, et a

21、l. Lancet 2012;380:899-907,4、診斷試驗(yàn)Meta分析,評價某項(xiàng)措施對疾病的診斷價值，主要評價靈敏度、特異度、ROC曲線下面積等,舉例：選擇性結(jié)直腸手術(shù)的患者中，降鈣素原和C反應(yīng)蛋白對早期腹腔感染的診斷價值,Cousin F, et al. Ann Surg. 2016;264:252-6,5、累積Meta分析,累積Meta分析是將各個納入的研究按照一定的次序（如發(fā)表時間、樣本量、研究質(zhì)量評分等），序貫地添加到一

22、起，進(jìn)行多次的Meta分析每有一個新的研究納入，就進(jìn)行一次Meta分析這樣可以反映研究結(jié)果的動態(tài)變化趨勢，評估單個研究對綜合結(jié)果的影響,舉例：羅非昔布的心血管風(fēng)險,Jüni P, et al. Lancet. 2004;364:2021-9,6、網(wǎng)狀Meta分析,若有一系列的藥物可以治療某種疾病，但某幾種藥物之間的互相比較沒有或很少，在這種情況下就需要間接比較網(wǎng)狀Meta分析主要是通過間接比較，對處于同一個證據(jù)體的所有干

23、預(yù)措施同時進(jìn)行綜合評價并排序,舉例：降糖藥物的效果和安全性,Palmer SC, et al. JAMA. 2016;316:313-24,六、慎重應(yīng)用與評價meta分析的結(jié)果,異質(zhì)性檢驗(yàn)與處理 考察meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性 meta分析結(jié)果的適用性 meta分析結(jié)果的時效性,千萬謹(jǐn)慎！,meta-分析只是一個統(tǒng)計(jì)工具。它不可能將那些本身有問題的研究結(jié)果，合成一個好的結(jié)果；外推受限；不斷收集資料，及時更新結(jié)論。,證據(jù)不等于

24、決策！,,醫(yī)學(xué)決策三要素,,,,現(xiàn)有最好的證據(jù),現(xiàn)有可用的資源,資源分配的價值取向,循證公共衛(wèi)生決策,劉順 流行病學(xué)教研室105館210辦公室,主要內(nèi)容,循證公共衛(wèi)生決策的背景及相關(guān)概念國內(nèi)外循證公共衛(wèi)生決策的發(fā)展我國循證公共衛(wèi)生決策方面面臨的問題如何實(shí)施循證公共衛(wèi)生決策,一、循證公共衛(wèi)生決策的背景及相關(guān)概念,循證醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展促使醫(yī)學(xué)實(shí)踐的改變公共衛(wèi)生受到眾多因素影響，造成了公共衛(wèi)生干預(yù)項(xiàng)目設(shè)計(jì)和開展的復(fù)雜性和難度，民眾

25、要求對政策制定的公開透明新世紀(jì)以來中國公共衛(wèi)生越發(fā)受到重視，政府對公共衛(wèi)生的投入愈發(fā)加大，當(dāng)前由于缺乏對已有的研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的評價無法確定這些公共衛(wèi)生項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)、時間等投入是否價值最大化如何充分利用有限資源最大效率地服務(wù)公眾成為衛(wèi)生決策者面臨的一個重要問題,循證公共衛(wèi)生的概念Evidence-based public health (EBPH),謹(jǐn)慎地使用現(xiàn)有最佳證據(jù)對社區(qū)和人群的保健、疾病預(yù)防、健康維護(hù)和改進(jìn)(健康促進(jìn)) 領(lǐng)域

26、做出決策 Jenicek 1997EBPH是將循證干預(yù)與社區(qū)需求結(jié)合來提高人群健康水平的過程 kouhatsuk 2004EBPH是遵循現(xiàn)有最好證據(jù)制定公共衛(wèi)生項(xiàng)目和宏觀衛(wèi)生政策的決策模式，減少甚至消除無效的、不恰當(dāng)?shù)?、昂貴的和可能有害的衛(wèi)生實(shí)踐，保證公共衛(wèi)生決策基于科學(xué)證據(jù)并有效實(shí)施,循證公共衛(wèi)生決策( ev

27、idence-informed public health decision making),循證公共衛(wèi)生決策的目的是用循證醫(yī)學(xué)的理念和證據(jù)處理和解決群體的公共衛(wèi)生問題，即慎重、準(zhǔn)確和明智的應(yīng)用現(xiàn)有最佳研究證據(jù)，同時根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況和民眾的服務(wù)需求，將三者有機(jī)結(jié)合，制定出切實(shí)可行的衛(wèi)生政策。循證公共衛(wèi)生決策的關(guān)鍵是證據(jù)的獲?。缓诵氖亲C據(jù)的評價；目的是為科學(xué)決策提供依據(jù)，促進(jìn)證據(jù)向政策和實(shí)踐的轉(zhuǎn)化。,循證公共衛(wèi)生的特點(diǎn)與要素,使用同行評

28、審的最佳證據(jù)做決策(包含定性和定量研究)系統(tǒng)地使用數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)應(yīng)用程序規(guī)劃框架開展社區(qū)評估和決策進(jìn)行合理考核向主要利益相關(guān)者和決策者傳播所學(xué)內(nèi)容,EBM與EBPH對比,二、1 國外循證公共衛(wèi)生決策的發(fā)展,1.循證策略研制階段已積累較為豐厚經(jīng)驗(yàn)，主要是循證手段設(shè)計(jì)和相關(guān)證據(jù)積累,二、1 國外循證公共衛(wèi)生決策的發(fā)展,2.循證實(shí)踐階段正處于逐步完善步驟目前美國、澳大利亞等EBPH起步較早的國家處于循證實(shí)踐階段該階段任務(wù)是循證實(shí)踐

29、和傳播，近年來，關(guān)于循證實(shí)踐和傳播的研主要是針對特定主題的循證實(shí)踐，如兒童肥胖、慢性病防治，或?qū)τ绊懷C實(shí)踐傳播和實(shí)施的因素探索，如對傳播模型的探索 、傳播過程存在的問題采取了措施促進(jìn)了EBPH向循證實(shí)踐的轉(zhuǎn)化：《社區(qū)預(yù)防服務(wù)指南》制定，課程培訓(xùn)等,早在2002年就提出了公共衛(wèi)生領(lǐng)域引入循證實(shí)踐的重要性初始探討階段，研究主要集中在循證公共衛(wèi)生的重要性探討、循證公共衛(wèi)生流程描述、當(dāng)前推進(jìn)面臨阻力的定性總結(jié)和分析等中國循證醫(yī)學(xué)中心和美

30、國南加州大學(xué)社會工作學(xué)院的Hamovitch 人類服務(wù)研究中心合作建立了我國的第一個循證證據(jù)庫———中國兒童與老年健康證據(jù)轉(zhuǎn)化平臺,二、2 國內(nèi)循證公共衛(wèi)生決策的發(fā)展,三、我國循證公共衛(wèi)生決策面臨的問題,缺乏循證研究的系統(tǒng)理論框架缺乏公共衛(wèi)生決策數(shù)據(jù)庫和優(yōu)質(zhì)證據(jù)相關(guān)工作者循證意識和能力較弱缺乏政府支持與穩(wěn)定的資金缺乏部門合作,四、循證公共衛(wèi)生決策的實(shí)施,(１)根據(jù)社區(qū)或人群需求確立可行的研究問題(２)通過數(shù)據(jù)庫或網(wǎng)站系統(tǒng)查閱相

31、關(guān)綜述、報告等對信息整合分析該問題研究現(xiàn)狀及未來方向 (３)查找與該問題相關(guān)數(shù)據(jù)，即獲取證據(jù)，這些數(shù)據(jù)可讓研究者更客觀評價該公共衛(wèi)生問題的深度和廣度，以量化分析研究問題(４)根據(jù)之前獲取的信息，研究者結(jié)合政策、經(jīng)濟(jì)、社會價值等方面確定針對研究問題的項(xiàng)目或策略(５)確定針對研究問題的項(xiàng)目或策略后，制定中長期目標(biāo)(６)評價項(xiàng)目或策略完成情況,循證公共衛(wèi)生決策數(shù)據(jù)庫的現(xiàn)狀,四、循證公共衛(wèi)生決策的實(shí)施,循證公共衛(wèi)生決策的關(guān)鍵是證據(jù)的獲取

32、；核心是證據(jù)的評價,數(shù)據(jù)是所收集到的系列原始指標(biāo)值；經(jīng)歸納整理成為信息；再經(jīng)優(yōu)選、凝練、系統(tǒng)化而成證據(jù)；證據(jù)經(jīng)需要者嚴(yán)格評價并結(jié)合自身知識和經(jīng)驗(yàn)及具體決策環(huán)境加以利用成為決策；決策按特定程序轉(zhuǎn)化為指南或政策，指導(dǎo)各級實(shí)踐；實(shí)施指南或執(zhí)行政策后需要對其優(yōu)劣、績效進(jìn)行科學(xué)客觀評估；經(jīng)得起時間和實(shí)踐檢驗(yàn)的證據(jù)、政策和指南與實(shí)踐最后升華為知識，寫進(jìn)教科書廣而用之。隨著新挑戰(zhàn)、新實(shí)踐、新證據(jù)的產(chǎn)生，需要不斷審視原有知識的科學(xué)性及適用性，不斷補(bǔ)充新

33、證據(jù)，進(jìn)入新一輪循環(huán),四、循證公共衛(wèi)生決策的實(shí)施,循證決策軸反映了證據(jù)與背景環(huán)境、 循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)決策實(shí)踐的關(guān)系循證醫(yī)學(xué)追求高質(zhì)量證據(jù)，盡量將背景環(huán)境的影響最小化。傳統(tǒng)決策實(shí)踐受背景環(huán)境的影響較大，過分忽略了證據(jù)的提示，決策隨意性相對較大理想的循證公共政策應(yīng)該處于中間地帶。政策制定者必須處理好證據(jù)和背景環(huán)境的關(guān)系，在兩者之間找到適當(dāng)?shù)钠胶?四、循證公共衛(wèi)生決策的實(shí)施,證據(jù)生產(chǎn)和使用模式問題公開，過程透明；方法科學(xué)，質(zhì)控嚴(yán)格；結(jié)