蔡泳《預防醫(yī)學與公共衛(wèi)生》

1、重點傳染病防治知識 第九講,授課老師：諸葛傳德 上海交通大學醫(yī)學院,發(fā)熱,,內容提要,發(fā)熱是傳染病、感染性疾病的重要癥狀。 臨床醫(yī)師的基本功，應熟練區(qū)別感染性與非感染性發(fā)熱，并判斷感染性發(fā)熱的病因。,通常認為口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動超過1.2℃時即稱為發(fā)熱，大多數(shù)情況下，發(fā)熱是人體對致病因子的一種病理生理反應。,熱程在2周以內的發(fā)熱稱為急性發(fā)熱，急性發(fā)熱病人病程

2、短,多伴有明顯的伴隨癥狀，大部分急性發(fā)熱性疾病都有感染性的病因。,感染主要發(fā)生在機體與外界環(huán)境易于直接接觸的部位，如上、下呼吸道、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)以及皮膚軟組織。 大多數(shù)急性的呼吸道和胃腸道的感染是病毒性的。,原因不明發(fā)熱（ FUO ,Fever of unknown origin) ： 發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過38.3℃，經過至少一周深入細致的檢查仍不能確診的一組疾病。,一.發(fā)熱的病理

3、生理,正常健康人的體溫比較恒定，一般保持在37℃上下的狹窄范圍內（36.2～37.2℃)，不因地理區(qū)域或外界環(huán)境溫度的改變而有所變異。,（一）體溫的調節(jié),體溫調節(jié)機構包括溫度感受器和位于下丘腦的體溫調節(jié)中樞。,目前生理學上多采用調定點(set point)的學說來解釋下丘腦的體溫調節(jié)中樞對體溫調節(jié)的功能活動。 此調定點的高低決定體溫的水平。,,（二）致熱源與發(fā)熱的機制,致熱源（Pyrogens）是一類能引起恒溫動物

4、體溫異常升高的物質的總稱，微量即可引起發(fā)熱。 致熱源可概括為兩類：外源性致熱源和內源性致熱源。,外源性致熱源有病毒、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、細菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原抗體復合物、致熱類固醇（如原膽脘醇酮，又名尿睪酮），炎癥的某些內源性因子、尿酸結晶、博來霉素等。,這一類致熱源的分子結構復雜，不透過血腦屏障，不直接進入下丘腦作用于體溫中樞，而是通過宿主細胞產生的內源性致熱源再作用于體溫調節(jié)中樞，引起發(fā)熱。,但內毒素

5、既能直接作用于下丘腦，又能促使各種宿主細胞合成內源性致熱源。,內源性致熱源（EP, endogenous pyrogens） 是從宿主細胞內衍生的致熱物質，其主要來自大單核細胞和吞噬細胞。 目前認為有下列一些因子：白細胞介素、腫瘤壞死因子、干擾素等。,體溫超過42.5℃時，由于蛋白質的變性和酶功能失?？蓪е履X細胞不可逆的損害。,（三）發(fā)熱時人體功能的變化,二.發(fā)熱性感染病,在發(fā)熱性疾病中，癥狀可有潛在的疾病或發(fā)熱本身

6、產生。,許多發(fā)熱患者可有因運用肌肉收縮而產熱導致的肌痛。 雖然背部和腿部的酸痛常常與病毒血癥有關，但是一些發(fā)熱刺激物也可產生該類癥狀。 畏寒或許和表面血管收縮以升高機體核心體溫有關。,急性發(fā)熱診斷思路環(huán)節(jié),1、流行病學,感染性疾病與病原體、易感宿主以及環(huán)境因素相關。許多感染經由直接接觸（手、污染物）、進食（食物、水）、呼吸，或媒介載體（如蚊子）在人群中傳播。 對確診或疑似感染的

7、患者應該對其狀況進行評估，如是否是可傳播病原體的傳染源、病原體的來源、傳播途徑等。,2、年齡,自然感染或免疫接種常使兒童或青少年所患的疾病受到一定的限制，如麻疹、風疹和水痘。,免疫力的下降可導致年輕人發(fā)生百日咳以及年長者的結核再次活動。 老年人因前列腺肥大,膀胱有殘余尿,或有會陰損傷可導致泌尿道感染增加。,3、職業(yè)和旅游史,如屠宰場工作者可能比從事其他職業(yè)的人更多接觸布魯病菌（brucella）。,一些疾病與是否進入

8、疫區(qū)相關，且發(fā)病的潛伏期不同。 傷寒熱在病菌隨進食侵入消化道后1～2周就表現(xiàn)出來，而從流行地區(qū)回來的旅行者患上阿米巴肝膿腫則幾個月才表現(xiàn)出臨床癥狀。,一些旅行者回到家后經過不同的潛伏期出現(xiàn)發(fā)熱，并常常伴隨其他的癥狀和體征。對這些患者首先要考慮與旅行不相關的感染。 當除外這些常見的感染后，鑒別診斷應該包括旅行相關的感染。。如對進入瘧疾流行區(qū)的發(fā)熱患者應盡力采血作瘧原蟲的鑒定。,4、熱度的高低,較高的發(fā)熱常與內臟感染

9、有關。 如社區(qū)獲得性肺炎或腎盂腎炎。大多數(shù)的病毒性呼吸道感染和胃腸炎，以及一些亞急性的細菌性心內膜炎的發(fā)熱均低于39℃。 許多感染并不一定有發(fā)熱，如萊姆病、骨髓炎、以及大多數(shù)性傳播疾病。,5、癥狀和體征,在大多數(shù)情況下，發(fā)熱性疾病常伴發(fā)局部的癥狀和體征。例如，腿部紅斑、疼痛、發(fā)熱發(fā)生于足癬或隱靜脈植入切開的患者時，可以立即診斷為鏈球菌蜂窩織炎。,毒性癥狀包括心動過速、呼吸急促、或是對所見的事物感到焦

10、慮或疑惑。,三. 不明原因發(fā)熱,不明原因發(fā)熱（或稱發(fā)熱待查，fever of unknown origin，F(xiàn)UO）的病因龐雜，常缺乏特征性的臨床表現(xiàn)及實驗室發(fā)現(xiàn)而成為醫(yī)學實踐中極富挑戰(zhàn)性的問題。,引起發(fā)熱待查的病因超過200種，不同時期、不同地區(qū)其疾病譜有所不同。特殊人群的FUO病因構成也有其特殊性，如HIV感染者多為感染性疾病，結締組織性疾病罕見。,大致來說可分為以下4大類：1、感染性疾病 2、結締組織－血管性疾病 3、腫瘤性

11、疾病 4、其他,1、感染性疾病,長期以來一直是引起FUO最主要的病因，以細菌引起的占多數(shù)，病毒次之。 我國在內的發(fā)展中國家約有40％～50％的FUO由感染性疾病引起，因此感染性疾病仍是發(fā)熱最常見的病因。,2、結締組織－血管性疾病,該組疾病在發(fā)熱待查中所占的比例近年來有所上升，約占20～30％左右，常見的病因有類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、still病、血管炎、多發(fā)性肌炎、藥物熱、混合性結締組織病等。

12、 風濕熱及SLE，尤其是風濕熱的比例有所下降，但社會老年化的趨勢使風濕性多發(fā)性肌痛、顳動脈炎等既往罕見的疾病的發(fā)病率日見上升。,3、腫瘤性疾病,隨著CT、MRI等影象學技術的發(fā)展，其所占比例有所下降，約占20％左右，其中以淋巴瘤所占比例最高。,4、其他,約占10％，包括肉芽腫性疾病、栓塞性靜脈炎、溶血發(fā)作、隱匿性血腫、周期熱、偽裝熱等。,上述4類原因約囊括了80～90％的發(fā)熱待查病因 。 仍有約10％的發(fā)熱待查患

13、者始終不能查明原因，而且這一比例仍有不斷升高的趨勢。（見下表）,病因的分布受地理、年齡因素的影響。 在年齡方面可區(qū)分為三個不同的組別，6歲以下的FOU患兒以感染性疾病的發(fā)病率為高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；,6~14歲年齡組則以結締組織—血管性疾病和小腸炎癥性疾病為最常見的病因。,14歲以上的成人組，雖然感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯地增長。,（一）、診斷思路,發(fā)熱的病因雖極為復雜，但

14、如能詳細全面又有重點地詢問病史，進行詳盡規(guī)范的體格檢查以及必要的實驗室和輔助檢查，則絕大多數(shù)的發(fā)熱病因可以查明。,1、病史在診斷中的重要性,對發(fā)熱病人尤應注意以下幾點,在對發(fā)熱待查患者著手進行觀察前，首先必須確定患者是否發(fā)熱。必要時口腔與直腸溫度同時記錄。因為主訴發(fā)熱的患者中有少數(shù)經觀察證明無發(fā)熱，而是生理性體溫波動或偽裝熱。,⑴．觀察體溫與熱型,熱型,許多發(fā)熱性疾病具有特殊的熱型，有時可起提示診斷的作用，常見的熱型有：①稽留熱：

15、 多為高熱，常持續(xù)在40℃上下，一日間溫差僅在1℃以內，見于傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等。,②弛張熱： 體溫在39℃以上，但波動較大，一日間溫差在2℃以上，但最低體溫不到正常，較多見于風濕熱、敗血癥、全身炎癥反應綜合征、肝膿腫、嚴重肺結核等。,③間歇熱：一日間溫差大，波動在正常與高熱之間，或高熱期與無熱期交替出現(xiàn)，如瘧疾、腎盂腎炎、回歸熱、淋巴瘤、布魯菌病及周期熱等。,④不規(guī)則熱：熱無一定的規(guī)律，熱度高低不等，呈不規(guī)則波動，見于流行性

16、感冒、阿米巴肝膿腫、肺結核、癌性發(fā)熱等。,⑤波狀熱：熱度逐漸上升，達高峰 后又逐漸下降至低熱或常溫，如此反復有似波浪，可連續(xù)達數(shù)月之久，見于布氏桿菌病等。,⑥消耗熱：熱度波動幅度更大，在4~5℃之間，自高熱降至常溫以下，常提示毒血癥嚴重，病情險惡，見于敗血癥等。,必須提到的是在疾病過程中，也可有兩種或兩種以上熱型交互存在，如大葉性肺炎并發(fā)膿胸及肺膿腫等，熱型可由典型稽留熱變?yōu)槌趶垷帷?由于解熱藥與腎上腺皮質激素的應

17、用，也可使發(fā)熱變?yōu)椴坏湫汀?熱型還與個體反應有關，例如老年人患休克型肺炎，發(fā)熱可不高或甚至無發(fā)熱。,⑵．觀察熱程與伴隨癥狀,熱程長短對發(fā)熱待查診斷具較大參考價值。一般來說，熱程短，有乏力、寒戰(zhàn)等中毒癥狀者，在抗生素應用、病灶切除、膿腫引流后發(fā)熱即終止，全身情況也隨之改善，則有利于感染性疾病的診斷。,如熱程中等，但呈漸進性消耗、衰竭者，則以腫瘤多見；熱程長，無毒血癥狀，而發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，則有利于結締組織病的診斷。,發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，結膜充血

18、，皮疹，呼吸道癥狀，神經系統(tǒng)癥狀，心血管系統(tǒng)癥狀，胃腸道癥狀，黃疸，肝、脾和淋巴結腫大，出血現(xiàn)象等均有重要感染定位定性的參考價值?？砂凑瞻Y狀與體征的特點做出相應的診斷。,⑶、仔細追溯病史,詳細詢問病史是進行正確診斷的重要環(huán)節(jié)，尤其對缺乏客觀體征的長期發(fā)熱患者更為重要（見下表 ）。,發(fā)熱的病史線索,2、全面反復規(guī)范的體格檢查,包括每日觀察一般情況，檢查皮膚、甲床、淋巴結、五官、心、肺、肝、膽囊、脾、外陰及肛門、脊柱與四肢及神經系統(tǒng)等。

19、 如Still病的皮疹出現(xiàn)與消失的時間短暫，且隨體溫的升降而有所改變。 淋巴結、肝、脾在惡性組織細胞病與淋巴瘤的病程中常呈進行性腫大。 多次仔細的眼底檢查，發(fā)現(xiàn)脈絡膜有結核結節(jié)有助于粟粒性結核的早期診斷。,每日聽診心臟如發(fā)現(xiàn)雜音改變，為診斷感染性心內膜炎提供證據(jù)。 男性患者的睪丸與附睪檢查、女性患者的盆腔檢查，以及所有發(fā)熱待查患者的直腸指檢或乙狀結腸鏡檢查均應列為常規(guī)。

20、脊柱有無壓痛點以及指、趾甲有無瘀點等亦應反復查找。,要重視新出現(xiàn)的尤其是一過性的癥狀和體征，并據(jù)此作有關的檢查，對確診可有相當重要的意義。體格檢查中，皮疹和發(fā)熱疾病的病因有密切相關，可鑒別的皮疹可能導致對某種病原體迅速的識別，但仍要考慮到鑒別診斷。 皮膚損害形態(tài)學的不同在鑒別診斷中有一定的意義。,淋巴結腫大也是常見的體征，可能提示了許多疾病，包括感染和非感染性疾病。淋巴結病可以是局部的，也可以是全身的。局部的淋巴結腫大可見于局

21、部或一些全身性疾?。ㄈ鏓B病毒感染的頸部淋巴結增大和其他的病毒性疾病）。,全身淋巴結病常提示全身性的異常，感染性或非感染性。雖然發(fā)熱和繼發(fā)于感染的淋巴結病在兒童尤其常見，在成人也很常見。在其他的綜合征中，如急慢性腺病導致了很大范圍內疾病種類的診斷。 在后者，對增大淋巴結的組織病理學檢測可能有助于疾病的診斷。如弓形體病或貓抓熱可以很容易地與分枝桿菌疾病或肉狀瘤病區(qū)別開來。,肝脾腫大為發(fā)熱性疾病的病因研究提供了重要的線索