肩膀痛!肩周炎嗎？

1、肩膀痛！--肩周炎？！,浙江省新華醫(yī)院骨一科姜滔,,肩關(guān)節(jié)疼痛=肩周炎嗎？,什么是肩周炎,肩周炎的歷史最先認識這個疾病的是祖國醫(yī)學（凍結(jié)肩、五十肩、凝肩）1872年Duplay首先提出了現(xiàn)代肩周炎的概念Codman于1934年將其定義為凍結(jié)肩（frozen shoulder），主要針對肩周炎患者活動度明顯下降1946年Neviaser提出粘連性關(guān)節(jié)炎（adhsive capsulitis）的概念—組織活檢發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)囊攣縮，關(guān)

2、節(jié)滑膜下層慢性炎癥和纖維化,肩周炎的現(xiàn)代定義,根據(jù)美國肩肘外科醫(yī)生協(xié)會的定義肩周炎是引起盂肱關(guān)節(jié)僵硬的粘連性關(guān)節(jié)囊炎（adhesive capsulitis）肩關(guān)節(jié)周圍疼痛肩關(guān)節(jié)各個方向主動和被動活動度降低影像學檢查除骨量減少外無明顯異常,肩周炎的臨床表現(xiàn),以肩膀疼痛為主，伴有一定程度活動受限喙肱韌帶處壓痛明顯被動外旋疼痛影像學檢查陰性,,肩周炎的分類,原發(fā)性（primary）肩周炎：又稱特發(fā)性（idiopathic），無

3、明確病原。繼發(fā)性（secondary）肩周炎：繼發(fā)于創(chuàng)傷、手術(shù)、肩峰下撞擊癥、肩袖損傷等慢性肩痛。,肩關(guān)節(jié)常見疾病,,原發(fā)性肩周炎的自然病程,原發(fā)性肩周炎疼痛期（the painful phase）2.5-9個月，表現(xiàn)為逐漸加重的肩周疼痛僵硬期（the stiffening phase）4-12個月，表現(xiàn)為疼痛緩解，但肩關(guān)節(jié)各方向活動度降低為特點，特別是外旋動作。緩解期（the remission phase）5-26個月，活動

4、度逐漸恢復(fù)。肩周炎有自限性，未經(jīng)治療者整個病程12-42個月，平均30個月，最終約60%患者活動度難以恢復(fù)正常。,目前國際上常用的治療手段,口服藥物，如NSAID（西樂葆、莫比可、扶他林）。早期關(guān)節(jié)腔注射藥物。降鈣素，如“密鈣息”的應(yīng)用，治療原理是基于肩周炎屬于“放射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良”的理論，尚有待深入研究。康復(fù)治療（推拿、針灸、火罐、TDP燈熱療等）,恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度的治療,功能鍛煉，有一定效果，但必須持之以恒，同時注意鍛煉時

5、機。麻醉下手法松解，但有盲目性，可能出現(xiàn)骨質(zhì)、關(guān)節(jié)脫位、肩袖損傷、臂叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。需要慎重。關(guān)節(jié)鏡下粘連松解：快速-顯效-相對安全,廣義“肩周炎”,肩關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)的疼痛或關(guān)節(jié)運動受限.統(tǒng)稱為肩周炎（中國老百姓通俗講法）肱二頭肌長頭腱炎、肩峰下撞擊癥、肩袖損傷、肩鎖關(guān)節(jié)炎等，都是獨立的疾病，屬于肩關(guān)節(jié)周圍局部組織的病變。,關(guān)節(jié)周圍疼痛并不就是肩周炎,“肩周炎”的一種--肩峰撞擊癥,肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致在肩上舉過程中，肩袖

6、或/和二頭肌腱受到喙肩弓的反復(fù)撞擊而引起病變，稱為肩峰下撞擊綜合征,亦稱外撞擊。,,,肩峰下間隙(關(guān)節(jié))Subacromial interval(joint)又被稱為“第二肩關(guān)節(jié)”上界superior border由肩峰，喙突，喙肩韌帶及肩鎖關(guān)明年節(jié)構(gòu)成下界inferior border是肱骨頭間隙interval內(nèi)包含岡上肌腱，岡下肌腱，二頭肌腱長頭，喙肱韌帶及肩峰下滑囊等結(jié)構(gòu)。,X線片: Y位/岡上肌出口位:肩峰形態(tài), 骨刺

7、大結(jié)節(jié)硬化及囊性變 肩峰下間隙（7~13mm）肩鎖關(guān)節(jié)（國內(nèi)教科書少見，但美國醫(yī)生用的非常多）,撞擊！,大結(jié)節(jié)順利通過肩峰！,術(shù)前,術(shù)后,“肩周炎”的一種—肩袖損傷,1788年，Munro首先描述了肩袖撕裂此后，肩袖撕裂一直被認為是造成肩部疼痛和功能障礙的最常見原因,中老年人常見,肩袖損傷發(fā)生原因,1、組織退變?nèi)狈ρ?組織退變 肌腱撕裂,,,肩袖損傷發(fā)生原因,2、外傷嚴重的

8、創(chuàng)傷 正常肩袖的撕裂輕微的創(chuàng)傷 已有退變的肩袖撕裂,,,3、過度使用由于體育訓(xùn)練、職業(yè)等原因而過度使用肩關(guān)節(jié)，不斷重復(fù)肩上水平動作，可造成運動員等特定人群發(fā)生肩袖撕裂,肩袖損傷發(fā)生原因,肩袖撕裂的常見癥狀包括肩部疼痛、力弱和活動受限，偶會出現(xiàn)彈響、交鎖、僵硬等癥狀疼痛最為普遍，通常位于肩峰前外側(cè)，但也可位于后側(cè)，可以放射至三角肌止點區(qū)域。如伴有二頭肌腱病變，疼痛可以放射至肘關(guān)節(jié)。存在喙突下撞擊者，疼痛通常

9、位于喙突周圍。疼痛隨肩部運動而加重，許多人出現(xiàn)靜息痛和夜間痛,多數(shù)患者肩部活動范圍是正常的，一些患者由于疼痛，主動活動受限，而被動活動往往是正常的。,岡上肌試驗（Jobe test）,Neer 和 Hawkins實驗,Neer,Hawkins,X -ray,大結(jié)節(jié)硬化 肩峰前緣骨贅 囊性變 肩峰、肱骨

10、 頭間隙變窄,MR,MR,MR,撕裂分類,全層撕裂根據(jù)撕裂長度分為： 小撕裂（小于1cm） 中度撕裂（1～3cm） 大型撕裂（3～5cm) 巨大撕裂（大于5cm）,撕裂分類,保守治療,部分撕裂全層撕裂：對于無急性創(chuàng)傷、病程較長、肌肉明顯萎縮和脂肪浸潤、多次激素注射或已出現(xiàn)肩袖撕裂性關(guān)節(jié)病的患者，應(yīng)首先行保守治療（>3個月）,保守治療,Mclaughlin

11、的臨床研究表明，50%的患者可以恢復(fù)正常生活，無明顯疼痛Wirth對60例進行2年以上隨訪，優(yōu)良率62％，UCLA評分由13.4分增至29.4分Itoi對54例平均隨訪3.4年，優(yōu)良率為82％，但超過6年者效果明顯下降。他認為應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥Bokor對53例平均隨訪時間超過7年，80%的病人疼痛明顯緩解，但病程超過6個月的病人，滿意率只有56%,手術(shù)方式,小切口修復(fù)技術(shù)(miniopen) 關(guān)節(jié)鏡清理 關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)修復(fù) 肌腱