蔣龍元南海區(qū)高危胸痛的鑒別診斷

1、高危胸痛的鑒別診斷 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院急診科蔣龍元,,概念,發(fā)生胸部范圍內(nèi)的疼痛感受任何原因所導致的解剖學胸部范圍內(nèi)的任何不適包括由于胸部疾患可能表現(xiàn)為其他部位的疼痛,胸痛病因,心源性：ACS，穩(wěn)定型心絞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣脫垂，急性心包炎,肺源性：肺栓塞，COPD，自發(fā)性氣胸，肺部炎癥性病變，腫瘤，外傷性氣胸，支氣管擴張,胸廓：外傷骨折，肋骨軟骨炎，肋間神經(jīng)痛（帶狀皰疹）,胸膜腔：胸膜炎，胸膜間皮瘤,

2、血管源性：胸主動脈夾層，主動脈縮窄,縱隔源性：淋巴瘤等,消化系統(tǒng)源性：反流性食管炎，膈下膿腫等,,,,,,,,病因,胸內(nèi)結(jié)構(gòu)病變心源性胸痛 非心源性胸痛 大血管病變 呼吸系統(tǒng)疾病 縱隔和膈肌的疾病  食管疾病,病因,胸壁組織疾病  皮膚及皮下組織皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹神經(jīng)系統(tǒng)病變肋間神經(jīng)炎、神經(jīng)根痛、多發(fā)性硬化肌肉病變 外傷、肌炎、皮肌炎骨骼及關(guān)節(jié)病變強直性脊柱炎、頸椎病、結(jié)核性

3、胸椎炎、化膿性骨髓炎、骨腫瘤、急性白血病,病因,心血管系統(tǒng)疾病冠狀動脈與心肌疾病心絞痛、急性心肌梗死、冠狀動脈瘤、梗阻型心肌病心瓣膜病與先天性心血管病二尖瓣膜病、主動脈瓣膜病、法樂氏四聯(lián)癥急性心包炎胸主動脈瘤主動脈瘤、主動脈竇動脈瘤、夾層主動脈瘤肺動脈疾病肺栓塞、肺動脈高壓癥、肺動脈瘤,病因,呼吸系統(tǒng)疾病胸膜疾病 胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、血胸、血氣胸氣管與支氣管疾病支氣管炎、支氣管肺癌食管疾病食管炎、

4、食道裂孔疝、食道腫瘤、食管憩室胸腺疾病,病因,縱隔疾病縱隔炎、縱隔腫瘤、縱隔氣腫腹部臟器疾病膈下膿腫、肝膿腫、肝癌、消化性潰瘍穿孔、肝膽道疾病、脾梗死,實驗室檢查,初始ECG：有助于確定中-高危的ACS患者血常規(guī)檢查：感染肌鈣蛋白和心肌酶學：心肌損害應用肌鈣蛋白有助于確定是否需要早期血運重建 D-二聚體：急性肺栓塞動脈血氣分析：肺功能,心肌損傷標記物,注意時間特征肌鈣蛋白T ( TnT )肌鈣蛋白 I ( Tn

5、I ) 肌紅蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)肌鈣蛋白及CK-MB（>7hr陰性預測性高，TnT與TnI對診斷AMI的特異性與敏感性高）,影像學檢查,胸部X線胸部CT、CTA、MRI超聲心動圖對急性心肌梗死和主動脈夾層診斷意義較大幫助心肌梗死的診斷心血管造影放射性核素,急性胸痛診斷思路,病史體格檢查輔助檢查（ECG、胸片、酶學等）區(qū)分胸痛來源：心源性（冠狀動脈）或

6、 非心源性判斷危險度,胸痛的危險分類,高危胸痛：指可能迅速危急及病人生命的胸痛低危胸痛：指慢性胸痛或不會立即威脅生命的胸痛,高危胸痛識別,持續(xù)性胸痛伴呼吸困難，出冷汗，胸部重壓感，放射至上腹、咽、肩背部，復發(fā)性胸痛神志差 R ＞24次/分，嚴重呼吸困難HR＜40 次/分或＞100次/分，肢端發(fā)冷，頸靜脈怒張ECG ：ST段抬高或壓低，嚴重心律失常SatO2＜90%,急診常見的高危胸痛,高危心源性疼痛：

7、急性冠脈綜合征 （UAP、AMI)高危非心源性疼痛： 主動脈夾層 肺栓塞 張力性氣胸 急性心包壓塞 食管破裂,,低危胸痛,肺部疾?。捍笕~性肺炎、肺結(jié)核、肺癌等胸膜疾病：胸膜炎、胸膜間皮瘤等縱隔病變：縱隔炎、縱隔氣腫等心包疾?。盒陌椎认兰膊。悍戳餍允彻苎?、胃或食道潰瘍、 膽囊炎等 頸或胸壁組織病變：帶狀皰疹、肋軟骨炎、蜂窩 織炎、肋

8、骨損傷、頸椎病變等,胸痛診斷流程,1.詳細詢問病史：性質(zhì)、誘因、部位、放射、持續(xù)時 間、緩解方法、與既往異同、年齡、CAD危險 因素、其它病史2.體檢：心肺 胸廓 上腹部為重點3.ECG4.懷疑心肌缺血：TnI/TnT5.疑及其它疾病時選擇輔助檢查： 胸片：疑AD、食管病、肺疾患、胸廓病、 并存病 心臟超聲：疑其它心臟病、肺栓塞、AMI待定、AD 動脈血氣 D

9、-dimer：疑PE,病史,年齡疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的時間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀既往史,胸痛的部位,許多疾病引起的胸痛常有一定的部位，部分尚有固定的放射區(qū)胸壁疾病多于固定部位，局部壓痛帶狀皰疹呈多數(shù)小水皰群，沿神經(jīng)分布，不越過中線，有明顯的痛感,胸痛的部位,心絞痛與急性心肌梗死：胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè) 食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤：胸骨后 自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患側(cè)劇烈胸痛,胸痛

10、的性質(zhì),心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛，伴壓迫感或窒息感 主動脈夾層：侵蝕胸壁時呈劇烈撕裂樣痛 原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤：胸部悶痛 肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性的灼痛或刺痛肌痛：酸痛骨痛：酸痛或錐痛食管炎、膈疝：灼痛或灼熱感,胸痛持續(xù)時間,心絞痛：發(fā)作時間短暫，持續(xù)1-5min心肌梗死：疼痛持續(xù)時間長，且不易緩解炎癥、腫瘤、栓塞或梗塞：疼痛呈持續(xù)性平滑肌痙攣或血管狹窄缺血：疼痛為陣發(fā)性,影響胸痛的因素,心絞痛：誘發(fā)：用力或精神緊張時

11、緩解：含服硝酸甘油片 心肌梗死：含服硝酸甘油片不緩解心臟神經(jīng)官能癥：運動時反而好轉(zhuǎn)心包炎：咳嗽或深呼吸時加劇,影響胸痛的因素,胸膜炎：咳嗽或深呼吸時加劇自發(fā)性氣胸：咳嗽或深呼吸時加劇胸壁疾?。壕植繅浩然蛐乩顒訒r加劇 食管疾?。和萄适澄飼r發(fā)作或加劇脊神經(jīng)后根疾?。恨D(zhuǎn)身時加劇,胸痛的伴隨癥狀,咳嗽和咯血：呼吸道疾病所致 吞咽困難：食管、縱隔疾病所致有特定體位緩解：心包炎：坐位及前傾位食管裂孔疝：立位血流動力學異常

12、：低血壓／及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包壓塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸）,既往史,有無類似胸痛發(fā)作史其他系統(tǒng)病史,胸壁疾病之胸痛特點,臨床特征：胸痛常固定于病變所在的部位，且此處有明顯壓痛 胸廓活動時胸痛加劇,呼吸系統(tǒng)病變之胸痛特點,共同臨床特征： 疼痛持續(xù) 胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇 胸壁局部無壓痛，部位較局限，但可沿神經(jīng)分布向肩背或上腹部傳導 多伴有咳嗽、咯痰、呼吸困難等癥狀 常伴原發(fā)病的癥狀

13、和體征 胸部體檢與X 線檢查?？砂l(fā)現(xiàn)病變,食道病變之胸痛特點,可導致胸痛的食管疾病 胃食管反流病 食管裂孔疝 食管憩室 食管癌 食管痙攣 賁門失弛緩癥 食管破裂,胸部Ｘ線,胸部Ｘ線片可在床旁快速進行，對急診胸痛病人應常規(guī)進行檢查對氣胸、胸腔積液、心包積液均有很高的特異性對胸主動脈夾層等致命性胸痛病人也能早期發(fā)現(xiàn)間接征象,超聲心動圖,床旁超聲心動圖在急診胸痛中評價危重患者有無法估量的重要價值在急診胸痛中主要用于診斷

14、威脅患者生命的情況：主動脈夾層、心臟壓塞等急診超聲是致命性、非缺血性胸痛診斷的必要手段,ACS之AMI（1）,臨床表現(xiàn)先兆、胸痛、全身癥狀、心律失常、休克、心衰多數(shù)患者合并高血壓、高血脂、糖尿病心電圖改變STEMI：病理性Q波：壞死區(qū)；ST段抬高：損傷區(qū)；T波倒置：缺血區(qū)NSTEMI：普遍導聯(lián)ST段壓低≥0.1mV，aVR導聯(lián)ST段抬高，對稱性T波倒置； 僅有T波倒置,,急性下壁心梗合并右束支阻滯,急性前壁心梗合并右束支

15、阻滯,,ACS之AMI（2）,ACS之AMI（3）,Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6 ST段壓低,ST段無壓低，V1-V4 T波倒置,ACS之AMI（4）,心肌酶肌紅蛋白：2h升高，12h高峰，1-2d正常cTnI：3-4h升高，12-24h高峰，7-10d正常cTnT：3-4h升高，24-48h高峰，10-14d正常CK-MB：4h升高，16-24h高峰，3-4d正常超聲心動圖心肌核素掃描,ACS之AMI（5）,不典型心絞痛

16、胸外疼痛、胃腸道癥狀意識障礙、精神改變、虛弱、焦慮乏力、眩暈、暈厥心悸、心衰、休克、心律失常腦梗死、肢體動脈栓塞無癥狀臍以上部位痛均要常規(guī)行心電圖檢查,ACS之AMI（6）,胸痛癥狀持續(xù)、懷疑急性心梗，但心電圖為非診斷性，應每隔5-10min重復檢查18導聯(lián)心電圖急性下壁心梗應立即加做右胸導聯(lián)，因為V4R導聯(lián)ST段抬高約半數(shù)在起病10h后消失，易導致右心梗漏診,ACS之AMI（7）,心肌梗死前心絞痛或急性心梗形成過程中，部

17、分病人的胸痛癥狀斷斷續(xù)續(xù)，不能憑借胸痛緩解期“正?！毙碾妶D而放棄高危胸痛的警惕性，放病人回家，應留院觀察 部分急性心?；颊叩男碾妶D演變緩慢且不明顯，一定要細心、慎重，以免漏診,肺栓塞（1）,體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死 ；常見誘因：心臟病、職業(yè)、長期臥床、新近手術(shù)或外傷。,肺栓塞（2）,臨床表現(xiàn)：從無癥狀到突然死亡 常見癥狀：呼吸

18、困難和疼痛，發(fā)生率≥80% ； 胸膜性疼痛：鄰近胸膜纖維素炎癥；膈胸膜受累 可向肩或腹部放射；胸骨后疼痛似心肌梗死； 慢性肺梗塞：可有咯血、焦慮，可能為疼痛或低氧血癥所致； 暈厥：常是肺梗塞的征兆！,肺栓塞（3）,1.呼吸系統(tǒng)體征： 呼吸增快；紫紺；肺部濕啰音或哮鳴音；肺野偶可聞肺血管雜音；胸膜摩擦音或胸腔積液體征； 2.循環(huán)系統(tǒng)體征： 心動過速；血壓變化，嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；頸靜脈充盈或異常搏動

19、；P2亢進或分裂；三尖瓣收縮期雜音及急慢性肺心病相應表現(xiàn) ；3.發(fā)熱：約40%患者低-中等度發(fā)熱，少數(shù)早期高熱。,肺栓塞診斷（4-1）,病史：長期臥床、下肢/盆腔手術(shù)、下肢靜脈炎、 在用避孕藥 臨床特點：起病突然、胸膜胸痛、呼吸困難、咯 血、HR↑、RR↑、紫紺、暈厥、 休克輔助檢查：血氣、D-dimer、胸片、心電圖特殊檢查：通氣/灌注掃描、肺動脈造影、 肺CTPA 、MR

20、,肺栓塞診斷（4-2）,心電圖呈SⅠQⅢTⅢ圖形，電軸右偏，可見肺型P波及右束支傳導阻滯圖形；X線楔狀陰影；動脈血氣：低氧血癥和低碳酸血癥，D-Dimer＞500µg/L；多排強化CT可確診！D-Dimer 對急診排除肺栓塞有幫助，短期2次測定均低＜500μg/L可基本排除急性肺動脈栓塞； ＞500μg/L不能確診肺栓塞，其它栓塞性疾病如深靜脈血栓形成時D-Dimer也升高。,肺血栓栓塞癥,SIQIIITIII：

21、I導聯(lián)深大S波，III導聯(lián)病理性Q波及倒置T波,肺血栓栓塞癥,主動脈夾層（1）,概念：指各種原因造成主動脈壁內(nèi)膜破裂，主動脈內(nèi)血流從內(nèi)膜撕裂處進入主動脈中膜，使中膜分離，并沿主動脈長軸擴展，形成主動脈壁的兩層分離狀態(tài)。中動脈中層囊樣退行性變促發(fā)因素：高血壓、動脈粥樣硬化和增齡 死亡率高,主動脈夾層,中動脈中層囊樣退行性變促發(fā)因素：高血壓、動脈粥樣硬化和增齡 癥狀：復雜、多樣,主動脈夾層,各種壓迫癥狀主動脈瓣關(guān)閉不全、心衰、心

22、梗、心臟壓塞腦、脊髓神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，喉返神經(jīng)（聲嘶）破入胸、腹腔、氣管、支氣管、食道腸系膜動脈引起急腹癥腎動脈引起腰痛、血尿、腎衰、腎性高血壓髂動脈引起下肢缺血、壞死,有以下表現(xiàn)患者應考慮有無急性主動脈夾層：疼痛：胸痛、背痛、腹痛，突發(fā)、劇烈、持續(xù)， 部位提示裂口暈厥、休克、虛脫灌注不足（CNS、腸系膜、心肌、肢體缺血）血壓變化（增高、降低、兩側(cè)不對稱）,主動脈夾層（2）,主動脈夾層（3）,注意 發(fā)病的突然

23、性 早期癥狀和體征的波動性(包括神經(jīng)癥狀) 疼痛的持續(xù)性和移行性重視 病史和認真查體—早期識別關(guān)鍵 特別是周圍血管的檢查—　　　　　 包括腹部聽診 放寬 影像學檢查—胸片 ECG -常規(guī) CTA TEE—需放寬,胸片情況,主動脈夾層診斷（4）,X線見上縱隔或主動脈影增寬 UCG CT、核磁（MRI)主動脈造影診斷的準確率95％,主動脈夾層,Ⅰ

24、型,Ⅱ型,Ⅲa型,Ⅲb型,主動脈夾層,X線胸部平片超聲心動圖螺旋CT、CTA、MRADSA,,特別提醒— 出汗-ACS?。。?憋氣—PEorACS 劇痛—ADD 雙側(cè)測壓 心臟聽診,56,自發(fā)性氣胸,胸痛特點：胸痛突然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下、前胸等處，有時向同側(cè)肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進行性呼吸困難，嚴重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀胸部x線檢查可確診,氣 胸,分類：

25、閉合性、交通性、張力性癥狀：胸痛、胸悶、呼吸困難、刺激性咳嗽表情緊張、煩躁不安、出冷汗、胸悶、發(fā)紺、脈速、虛脫、心律失常、意識障礙體征：氣管健側(cè)移位、胸廓隆起、呼吸運動及語顫減弱、叩診過清音或鼓音，心、肝濁音界減小，呼吸音減弱甚至消失,氣 胸,單側(cè)氣胸 液氣胸 雙側(cè)氣胸,縱隔氣腫,病因：多并發(fā)于自發(fā)性氣胸， 也可由外傷

26、等原因?qū)е?癥狀：縱隔氣腫較嚴重時可引起胸痛，疼痛常位于胸骨后區(qū)，并放射至背、頸、肩以及臂等處；劇痛時可引起呼吸困難、發(fā)紺及心動過速 體征：頸部及前胸部可出現(xiàn)皮下氣腫,病因 急性非特異性、感染、腫瘤、自身免疫、代謝疾病、物理因素鄰近器官疾病癥狀纖維蛋白性心包炎心前區(qū)尖銳疼痛，放射至頸部、左肩臂、左肩胛、上腹部，與呼吸有關(guān)心包摩擦音,急性心包炎,癥狀滲出性心包炎呼吸困難、干咳聲嘶、吞咽困難、心前區(qū)悶脹、乏力、煩躁心

27、濁音界擴大、心尖搏動弱、心音低鈍遙遠、脈壓減小、奇脈、大循環(huán)淤血心臟壓塞 心動過速、血壓下降、脈壓變小、靜脈壓上升Beck三聯(lián)征：低血壓、心音低弱、頸靜脈怒張,急性心包炎,檢查胸部X線心電圖超聲心動圖MRI心包穿刺,急性心包炎,急性心包炎,主動脈竇動脈瘤,先天性，少數(shù)真菌、梅毒所致多發(fā)右冠狀動脈竇，向右心室穿破穿破時“三聯(lián)征”頸靜脈搏動動脈脈搏減弱連續(xù)性雜音,主動脈竇動脈瘤,中年以下患者，胸痛突發(fā)，壓迫

28、、窒息感，并呼吸困難心悸、氣促、頭暈、頭痛、心力衰竭心前區(qū)震顫，胸骨左緣第3、4肋間Ⅲ-Ⅳ級以上收縮期與舒張期雜音主動脈瓣關(guān)閉不全的周圍血管征X線肺血流增多，心臟擴大，“二尖瓣”型心,鈍性損傷銳器傷火器傷劇烈嘔吐致自發(fā)性食管破裂,食管破裂病因,早期可有突發(fā)性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并有發(fā)熱、氣促及呼吸困難等食管損傷后癥狀與損傷部位有關(guān)： 頸段：主要為頸部疼痛、吞咽困難及聲音嘶啞； 胸段：主要為胸骨后或上

29、胸部劇痛；食管穿孔進入胸膜腔時，可引起液氣胸，患側(cè)胸痛、呼吸困難及紫紺等癥狀； 腹段：可出現(xiàn)上腹部腹膜炎癥狀,食管破裂癥狀,(1)有外傷、嘔吐或食管鏡檢查等可致食管破裂病史；(2)早期可有突發(fā)性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并發(fā)熱、氣促及呼吸困難，頸部可捫及皮下氣腫等；(3)食管破裂穿孔后癥狀；(4)外周血白細胞計數(shù)增高；(5)X線見縱隔影增寬或積氣及一側(cè)或雙側(cè)胸腔積液、積氣 ；(6)食管碘油造影時可確定破裂部位 ；

30、(7)胸腔穿刺有含食物的液體(多為酸性液體)，口服美藍后胸穿出藍色液體,,食管破裂診斷要點,胸痛診療過程,,,,,,,,,4. 救護車：快速到達、快識別、快處理、快轉(zhuǎn)送,5. 醫(yī)院綠色通道：暢通,1.病人反應：立即就診？在家等待？,2.社區(qū)醫(yī)生(全科醫(yī)生)：快速識別、診斷和緊急救治，呼叫“120”轉(zhuǎn)運高危病人,3. 救護中心：快速反應、快速調(diào)遣能力，對高危胸痛病人實施優(yōu)先救治,快通道,冠脈造影在胸痛診斷與鑒別診斷中的作用,是老年患者一

31、項重要的基本檢查；對冠心病診斷仍然是全世界公認的金標準；對心絞痛樣的癥狀有鑒別診斷和治療指導價值；對任何可疑的冠心病患者應作冠脈造影，對已經(jīng)明確的冠心病患者也應作冠脈造影。,充分利用個體化輔助檢查盡快診斷和鑒別診斷,處理急性胸痛時要本著“快速、便捷”原則，選擇在最短的時間內(nèi)完成明確診斷或排除診斷的檢查最常用的檢查是心電圖、POCT、影像學、超聲 只求必需，不求全面！,胸痛的診斷流程,加速診斷協(xié)議,加速診斷協(xié)議（Accele

32、rated Diagnostic Protocols，ADPs) 由胸痛中心基于一系列的診斷記錄過程組成，常由連續(xù)ECG、心肌壞死標記物組成；通常持續(xù)6-12小時；ADPs可根據(jù)需要增或刪項目，以盡快診斷低危患者，評估是否可安全出院,* Amsterdam E A, Kirk J D, Bluemke D A, et al. Testing of low-risk patients presenting to the emerge

33、ncy department with chest pain: a scientific statement from the American Heart Association[J]. Circulation. 2010, 122(17): 1756-1776,小 結(jié),胸痛涵蓋的疾病復雜多樣，診斷與鑒別困難；根據(jù)胸痛的起病特點、性質(zhì)和細致的體格檢查，選擇并結(jié)合相關(guān)的輔助檢查及早識別高、低危胸痛，尤其是心源性高危胸痛； 熟悉掌握