胸痛的鑒別與診斷

1、胸痛,邵逸夫醫(yī)院呼吸內(nèi)科,1.電話詢問(wèn),（1）詢問(wèn)內(nèi)容（2）口頭醫(yī)囑,（1）詢問(wèn)內(nèi)容,疼痛嚴(yán)重程度；生命體征；是否曾就診；既往心絞痛或心梗史，本次發(fā)病是否與以前相似。,（2）口頭醫(yī)囑,急查EKG吸氧4L/min;硝酸甘油含片0.3mg,q5min,維持SBP>90mmHg;準(zhǔn)備病歷。,2.途中思考,（1）主要是胸痛的鑒別診斷（2）伴隨癥狀,（1）胸痛的鑒別診斷,1）心血管系統(tǒng)：心絞痛心梗動(dòng)脈夾層心包炎肥厚

2、性梗阻型心肌病主動(dòng)脈瓣病變,（1）胸痛的鑒別診斷,2）呼吸系統(tǒng)肺栓塞氣胸肺炎胸膜炎,（1）胸痛的鑒別診斷,3）消化系統(tǒng)反流性食管炎潰瘍食管憩室裂孔疝,（1）胸痛的鑒別診斷,4）胸壁肋軟骨炎肋間神經(jīng)痛骨折5）皮膚：帶狀皰疹,（1）胸痛的鑒別診斷,6）其他自主神經(jīng)功能紊亂癔癥縱隔腫瘤,（2）伴隨癥狀,吞咽困難咯血或咳嗽呼吸困難大汗等,3.可危及生命的事件,心肌缺血或心?！脑葱孕菘嘶蛑滤佬孕穆墒С＃患?/p>

3、性主動(dòng)脈夾層或乏氏竇破裂—心包填塞、心?；蜮阑蚱渌K器的缺血?dú)庑亍⒎嗡ㄈ脱跹Y急性心包炎或心包填塞,4.床邊診治,（1）快速目測(cè)（2）生命體征（3）選擇性查看病歷和詢問(wèn)病史,（1）快速目測(cè),判斷患者穩(wěn)定、不穩(wěn)定或病危蒼白且焦慮不安—心?；蛐募∪毖∏榉€(wěn)定—食管炎或肌肉骨骼疾病（如肋軟骨炎）,（2）生命體征,1）BP/HRBP正?！蟛糠只颊連P下降—心梗、大面積肺栓塞和張力性氣胸高血壓—心肌缺血或動(dòng)脈夾層,（2）

4、生命體征,竇速—任何原因所致的胸痛HR>100次/分—警惕快速心律失常（房顫、陣發(fā)性房速和室速—緊急電復(fù)律HR<60次/分—竇房結(jié)或房室結(jié)缺血、B阻滯劑或鈣拮抗劑、下壁心梗HR <40次/分或低血壓或阿-斯綜合征—緊急處理（藥物或起博器）,（2）生命體征,2）.RR呼吸急促—任何原因引起的胸痛患者呼吸淺快且伴胸痛—提示胸膜或肌肉骨骼疾?。ㄐ啬ぱ?、氣胸、肋軟骨炎等）,（2）生命體征,3）EKG夜間胸痛的患者常

5、患有心肌缺血牢記： EKG正常并不能排除心絞痛或心梗出現(xiàn)胸痛6小時(shí)內(nèi)溶栓最有效，疑診心梗，應(yīng)立即準(zhǔn)備溶栓,（3）選擇性查看病歷和詢問(wèn)病史,1）胸痛部位性質(zhì)演變放射誘因加重因素,1）胸痛癥狀,壓榨樣痛或有瀕死感——心梗特征性表現(xiàn)劇烈撕裂樣痛—?jiǎng)用}夾層分離特征性癥狀疼痛隨呼吸或咳嗽而加重—胸膜炎、氣胸、肋骨骨折、心包炎、肺栓塞、肺炎或肋軟骨炎疼痛放射至背部—心肌缺血、心?；騽?dòng)脈夾層分離累及左鎖骨下動(dòng)脈的遠(yuǎn)端特征性的

6、非放射胸痛—?jiǎng)用}夾層分離僅累及左鎖骨下動(dòng)脈的近端心源性惡心嘔吐常繼發(fā)于心梗隨吞咽而加重—食管疾病或心包炎,2）胸痛體檢,頭頸部：視力障礙—?jiǎng)用}夾層分離口腔（咽喉）白色滲出物—鵝口瘡伴食管念珠菌感染呼吸系統(tǒng)：濕羅音—急性心梗、肺栓塞或肺炎肺實(shí)變——胸腔積液、肺炎,2）胸痛體檢,心血管系統(tǒng)：兩上肢血壓不等或下肢脈搏減弱—?jiǎng)用}夾層分離頸靜脈壓升高—張力性氣胸，繼發(fā)于心?；蚍涡牟〉挠倚乃ν幌绿e性搏動(dòng)，P2亢進(jìn)—肺心病二

7、尖瓣關(guān)閉不全雜音—乳頭肌功能不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全——主動(dòng)脈根部夾層分離心包摩擦音——心包炎,2）胸痛體檢,腹部：肌衛(wèi)、壓痛、反跳痛—潰瘍穿孔上腹部壓痛——潰瘍病全腹痛—主動(dòng)脈夾層分離所致的腸系膜動(dòng)脈栓塞神經(jīng)系統(tǒng)：偏癱或肢體麻木—主動(dòng)脈夾層分離皮膚：斑丘疹或皰疹——帶狀皰疹,5.處理,（1）初步處理：吸氧2-3L/minBP>90mmHg硝酸甘油含片q5min三次嗎啡2-4mg靜推直至疼痛緩解注前測(cè)BP和

8、RR嗎啡過(guò)量——納絡(luò)酮0.2-2mg靜推或皮下注射惡心嘔吐——茶苯海明靜推或口服BP<90mmHg——補(bǔ)液、升壓、查血?dú)?5.處理,（2）進(jìn)一步處理：心絞痛：硝酸甘油1-3片緩解，查誘因，調(diào)整藥物靜息下發(fā)作或初發(fā)型，應(yīng)立即轉(zhuǎn)入ICU服硝酸甘油3片以上或靜推嗎啡者，查心肌酶譜、肌鈣蛋白和EKG疑診心梗即轉(zhuǎn)ICU（CCU）心電監(jiān)護(hù),5.處理,心梗：轉(zhuǎn)入ICU（CCU）嗎啡鎮(zhèn)痛靜脈用硝酸甘油或B-阻滯劑同時(shí)做好溶

9、栓治療或急診PTCA的準(zhǔn)備工作,5.處理,主動(dòng)脈夾層：急診胸部CT或經(jīng)食管（經(jīng)胸）超聲檢查是否有主動(dòng)脈根部擴(kuò)張、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或心包積液交叉配血，備6-8u紅細(xì)胞、查電解質(zhì)、BuN/Cr比值、血糖、血常規(guī)、PT和KPTT轉(zhuǎn)ICU（CCU），查EKG和胸片，請(qǐng)胸外科會(huì)診,5.處理,心包炎：超聲檢查可能有幫助吲哚美辛50mg口服tid或阿斯匹靈0.3-0.6g口服tid（阿斯匹靈過(guò)敏、鼻息肉、支氣管痙攣、活動(dòng)性潰瘍和腎衰者禁

10、用）,5.處理,食管炎：可用制酸劑治療含鎂制劑可致腹瀉含鋁制劑可致便秘,5.處理,食管念珠菌感染：內(nèi)鏡檢查可確診制酸劑對(duì)該病無(wú)效制霉菌素40萬(wàn)-60萬(wàn)u口服q6h愛(ài)滋病或免疫力低下者可用克霉唑10mg口服qid或酮康唑200-400mg口服qd,5.處理,肋軟骨炎：可用非甾體類藥物，如萘普生250mg口服bid帶狀皰疹：常需用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，有些需用類固醇藥物臨床抗病毒常用阿昔洛韋等,5.處理,氣胸：胸片示肺壓縮2