胸痛的鑒別診斷與診治流程

1、胸痛的鑒別診斷與診治流程,馬文敏解放軍306醫(yī)院 干部病房,2024/3/4,2,病　因,多見 至少有30種疾病胸痛或胸部不適占急診20％-30％。急診： >50％ 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不穩(wěn)定心絞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）門診：穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患其他疾病 自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病,2024/3/4,3,流 行

2、 病 學,2024/3/4,4,重 要 性危及生命的胸痛,急性冠脈綜合癥(ACS)　不穩(wěn)定心絞痛（UA）　急性ST段抬高的心梗（STEMI）　非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主動脈夾層(氣胸),2024/3/4,5,如何命中目標,直覺 重點排除逐一掃描猜測,2024/3/4,6,確 定 與 排 除明確病例特點,特征部位、范圍性質(zhì)、放散時間（發(fā)作和持續(xù)）誘因、加重及緩解因素規(guī)律、伴隨癥狀

3、及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)與活動、呼吸的關系既往的相關的治療情況、藥物過敏和已做的處理,2024/3/4,7,查體皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管：頸靜脈怒張、脈搏神經(jīng)系統(tǒng)：運動異常。,確 定 與 排 除,2024/3/4,8,重要的輔助檢查必查：心電圖、胸片有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三聯(lián) 冠脈造影 肺動脈造影 主動脈造影）、MRI,確 定 與 排 除,2024/3/4,9,重要

4、的輔助檢驗心肌酶及標記物（注意時間特征）　肌紅蛋白（3-6hr除外心肌梗死）　肌鈣蛋白及CK-MB（>7hr陰性預測性高，TnT與TnI對診斷AMI的特異性與敏感性較高）血常規(guī)及血型凝血功能,確 定 與 排 除,2024/3/4,10,建立重點排除疾病組逐個排除，必要時增加特殊檢查　　胸壁＼胸膜＼縱隔＼肺及呼吸道＼心臟大血管＼腹部＼膈下病變考察確診條件，必要時增加檢查確診,確 定 與 排 除,2024/3/4,1

5、1,重要的癥狀、體征,胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血和/心臟驟停：PE突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬 ：急性主動脈夾層,2024/3/4,12,重要的癥狀、體征,突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛＆呼吸困難：氣胸呼吸困難：心力衰竭呼吸困難＆發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎上腹部不適＆胸骨后燒灼感：胃

6、潰瘍及胃食管反流性疾病,2024/3/4,13,急性冠脈綜合癥（ACS）,1.位于胸骨后 2.勞累誘發(fā) 3.休息和/含服硝酸甘油后緩解典型的心絞痛　 3個特點 　非典型的心絞痛　　2個特點非心絞痛　　　　　1個特點,2024/3/4,14,急性冠脈綜合癥（ACS）,心肌梗死預測因素年齡>60歲、男性、有心梗病史。胸痛時心電圖正常或呈非特異性改變，但伴有： 年齡>60歲，男，心梗/心絞痛病史，出汗，

7、壓榨樣痛并放射至上肢、肩部、頸部或下頜部。有心血管危險因素如男性、老年、糖尿病、高脂血癥、既往有冠心?。乃ゲ∈返幕颊邞芮须S訪。,2024/3/4,15,ACS可能性危險分層,2024/3/4,16,,2024/3/4,17,肺 栓 塞,癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困難、暈厥、咯血和/心臟驟停。危險因素：老年、長期臥床或不活動、近期外科手術、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。心電圖：急性肺動脈

8、高壓和右心負荷過重。胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。血檢驗：檢測D-dimer在低?；颊咧杏幸饬x。螺旋CT：肺動脈造影可見肺動脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動脈完全閉塞。肺動脈造影：臨床診斷PE的金標準。,臨床表現(xiàn),2024/3/4,18,肺 栓 塞(PE),總分>6分 高度; 2-6分 中度; <2分 低度,Wells評分,2024/3/4,19,肺 栓 塞(PE),總分 ≥9分 高度；

9、 5-8分 中度； ≤4分 低度,GENEVA評分,2024/3/4,20,肺 栓 塞(PE),評價PE可能,診斷策略,,D-dimer,,,－,＋,下肢靜脈超聲,,,＋,－,,,螺旋CT,,＋,治療,,－,,,,低中危險,高危險,,,肺動脈造影,鑒別診斷,2024/3/4,21,主動脈夾層,70歲以上的男性占75％ 危險因素：老年、動脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥、長期高血壓高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達

10、到高峰（敏感度90％），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失,2024/3/4,22,查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓差異大于20mmHg，主動脈反流等10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動脈夾層。沒有單一的發(fā)現(xiàn)可以排除主動脈夾層突發(fā)的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開始就達到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識別96％的病例。,主動脈夾層,2024/3/4,2

11、3,自發(fā)性氣胸,胸痛：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛。危險因素：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、基礎肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。癥狀：胸痛和呼吸困難，后者可能很嚴重。查體：病變側(cè)無呼吸音或叩診為鼓音胸片：立位可明確診斷。,2024/3/4,24,患者家庭醫(yī)生急診調(diào)度中心急救車救護醫(yī)院,胸痛“快速通道” 5個關鍵部分,2024/3/4,25,胸痛“快速通道” 5個關鍵部分,患者：開通AMI患者的梗死相關動脈具有時間依賴性，開始灌注越早

12、，再灌注獲益越大。癥狀的嚴重性、年齡、性別、社會以及教育狀況對胸痛患者延遲尋求治療存在影響。50％的心肌梗死與冠心病死亡出現(xiàn)于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周動脈疾病以及腦卒中病史的患者是出現(xiàn)冠心病死亡的高危人群，這些患者是宣教的重點。對公眾進行健康教育十分重要。內(nèi)容包括：出現(xiàn)預示可能為冠狀動脈事件癥狀時的正確處理方式。,2024/3/4,26,家庭醫(yī)生根據(jù)醫(yī)療記錄與簡單的檢查做出診斷，當突發(fā)的癥狀及體征提示病

13、情較重時，在轉(zhuǎn)診前已經(jīng)采取了口服阿司匹林、緩解疼痛、減輕焦慮、穩(wěn)定血液動力學及電生理紊亂等治療措施如果患者不能在30’內(nèi)到達醫(yī)院，有必要進行院前的容栓。,胸痛“快速通道” 5個關鍵部分,2024/3/4,27,急診調(diào)度中心(正確處理急診呼叫)確定癥狀的輕重程度確定急診調(diào)度的先后次序電話通知有關醫(yī)療機構(gòu)必要時通知醫(yī)療機構(gòu)準備進行心肺復蘇,胸痛“快速通道” 5個關鍵部分,2024/3/4,28,急救車救護穩(wěn)定病情，建立初步診斷

14、立即開始治療以緩解癥狀預防并發(fā)癥入院前的ECG降低院內(nèi)延遲指導入院前的治療,胸痛“快速通道” 5個關鍵部分,2024/3/4,29,醫(yī)院急診室5分鐘內(nèi)心電圖檢查，緩解疼痛，穩(wěn)定血流動力學，如果ST段變化提示患者為Q波心肌梗死，應在30分鐘內(nèi)開始容栓治療。如果懷疑急性冠脈綜合癥，盡可能口服阿司匹林并在急診室開始使用低分子肝素，入院時應采血監(jiān)測肌鈣蛋白T或者I，以及CK-MB，有利于對患者進行危險分層評估。,胸痛“快速通道”