遷延性細菌性支氣管炎

1、遷延性細菌性支氣管炎Protracted bacterial bronchitis,兒科3病房,咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)疾病中常見的癥狀之一，兒童咳嗽依據(jù)病程的長短，分為急性咳嗽(病程在2 周以內(nèi))、遷延性咳嗽(病程在2～4周)、慢性咳嗽 (病程超過4周)。根據(jù)有無痰響，又可分為干咳和濕咳。遷延性細菌性支氣管炎(protracted bacterial bronchitis，PBB)是引起慢性濕咳的主要病因。,,PBB并不是一個新概念，幾年

2、前已用不同的專業(yè)術(shù)語描述，比如兒童慢性支氣管炎，遷延性支氣管炎，持續(xù)性的支氣管內(nèi)感染或支氣管擴張前期，這些 都是為了反映臨床表型。在我國至少有10％的患兒因慢性咳嗽而就診。Asiloy等對來自美國108 例慢性咳嗽兒童的病因進行研究，PBB占第二位 (23．4％)。Chang等對來自澳大利亞346例慢性咳嗽兒童的病因進行研究，PBB占第一位(41％)。,,咳嗽大于4周的濕性咳嗽曾命名為化膿性支氣管炎、遷延性支氣管炎和支氣管擴張前期細

3、菌性支氣管內(nèi)膜炎（40%）支氣管肺泡灌洗液中以中性粒細胞為主常見病原為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌遷延性細菌性支氣管炎（PBB）這一診斷正式被新西蘭、澳大利亞和英國胸科協(xié)會認同,遷延性細菌性支氣管炎（ PBB)定義,,,遷延性細菌性支氣管炎（ PBB),,,遷延性細菌性支氣管炎（ PBB),,,遷延性細菌性支氣管炎（ PBB),,,遷延性細菌性支氣管炎（ PBB),,,遷延性細菌性支氣管炎（ PBB),,,遷延性細菌性支氣

4、管炎（ PBB),,,遷延性細菌性支氣管炎（ PBB),,,遷延性細菌性支氣管炎（ PBB),,,遷延性細菌性支氣管炎（ PBB),,,遷延性細菌性支氣管炎（ PBB),,,遷延性細菌性支氣管炎（ PBB),,,遷延性細菌性支氣管炎（ PBB),,,遷延性細菌性支氣管炎（ PBB),,,遷延性細菌性支氣管炎（ PBB),,,遷延性細菌性支氣管炎（ PBB),,,遷延性細菌性支氣管炎（ PBB),,,遷延性細菌性支氣管炎（ PBB),,,

5、遷延性細菌性支氣管炎（ PBB),原發(fā)性纖毛運動障礙 Primary ciliary dyskinesia（PCD）,纖毛結(jié)構(gòu)及功能 纖毛廣泛存在于人體的呼吸道、生殖道和消化 道，是細胞重要的附屬結(jié)構(gòu)。上皮纖毛 初級纖毛（感覺纖毛/結(jié)纖毛）呼吸道、女性子宮、男性 全身各個臟器輸精管和腦室管膜氣道黏液纖毛

6、的防御機制 傳導(dǎo)各種與生長發(fā)育有關(guān)的重要 信號慢性支氣管炎、慢性鼻竇炎 多系統(tǒng)損害、慢性中耳炎或支氣管擴張,,,,,,,纖毛結(jié)構(gòu),,纖毛結(jié)構(gòu),纖毛結(jié)構(gòu)異常： 動力臂缺失

7、 動力臂數(shù)目減少 放 微管排列紊亂 微 放射輻缺失

8、 中 外周微管異常 中央微管異常 纖毛運動方向異 常,原發(fā)性纖毛運動障礙 Primary c

9、iliary dyskinesia（PCD）,纖毛功能正常人呼吸道纖毛根部成行排列，纖毛有效擺動的方向基本相同，形成合力推動表面粘液向頭端移動，實現(xiàn)粘液纖毛清除作用纖毛的有效擺動是二聯(lián)微管間有效滑動的結(jié)果正常的纖毛運動具有周期性、節(jié)律性、方向性、同步性、協(xié)調(diào)性和異相性的特點纖毛的超微結(jié)構(gòu)異常影響纖毛的功能，纖毛的擺動頻率和波形決定黏液纖毛清除作用正常纖毛擺動頻率5-20次/s,原發(fā)性纖毛運動障礙 Primary

10、ciliary dyskinesia（PCD）,纖毛-粘液運輸系統(tǒng)纖毛提供纖毛粘液毯運輸?shù)膭恿φＧ闆r下氣道內(nèi)異物以1-2mm/min的速度，經(jīng)由粘液纖毛運輸系統(tǒng)送至咽喉超微結(jié)構(gòu)異常影響纖毛的功能,,,原發(fā)性纖毛運動障礙（PCD）,各種遺傳性原發(fā)纖毛結(jié)構(gòu)缺陷引起纖毛功能異常，常見是呼吸道纖毛功能異常，引起反復(fù)呼吸道感染。屬常染色體隱性遺傳，發(fā)病率為1：15000—1：30000。生后或生后不久的反復(fù)竇肺感染，包括持續(xù)鼻炎、慢性

11、和嚴重的滲出性中耳炎、鼻竇炎、肺炎?？梢园橛袃?nèi)臟轉(zhuǎn)位或復(fù)雜的先天缺陷。新生兒期：無明顯易感因素的呼吸快、肺炎、嚴重的鼻炎、以及內(nèi)臟轉(zhuǎn)位或復(fù)雜先心。在新生兒期有食管閉鎖、膽道閉鎖或腦積水，PCD的陽性家族史的患兒應(yīng)想到本病。嬰兒和年長兒的表現(xiàn):非典型的哮喘，有痰的慢性咳嗽、嚴重的胃食管返流，還有鼻竇炎、肺炎、支氣管擴張，慢性滲出性中耳炎。體檢：多為反復(fù)上下呼吸道感染的體征，可有右位心、聽力障礙，紫紺和杵狀指多見。,,原發(fā)纖毛運

12、動障礙,精子鞭毛、輸精管、輸卵管纖毛功能障礙可導(dǎo)致不育或不孕癥；視網(wǎng)膜桿狀細胞、前庭毛細胞和嗅覺細胞功能障礙導(dǎo)致失明、耳聾和嗅覺障礙；腦和脊髓室管膜處纖毛功能障礙而導(dǎo)致腦積水。 Kartagener綜合征是原發(fā)性纖毛運動障礙的一個類型。三聯(lián)征組成：①支氣管擴張； ②副鼻竇炎或鼻息肉； ③內(nèi)臟轉(zhuǎn)

13、位（主要為右位心），有家族性。如果只具備內(nèi)臟反位及支氣管擴張兩項則為不全性Kartagener綜合征。和其它先天性畸形同時存在，最多見的是先天性心臟病、腦積水、腭裂、雙側(cè)頸肋、肛門閉鎖、尿道下裂和復(fù)腎，其他尚有膜狀瞳孔、智力障礙、聽力減退、嗅覺缺陷等。,輔助檢查,電鏡檢查纖毛結(jié)構(gòu)----金標(biāo)準 可取鼻腔粘膜或經(jīng)支氣管鏡取支氣管粘膜上皮，在電鏡下觀察纖毛數(shù)目及結(jié)構(gòu)異常，從而確診。 最有診斷意義的纖毛結(jié)構(gòu)異常是動力臂變短或缺

14、失。,輔助檢查,纖毛擺動頻率和擺動方式檢查粘液纖毛清除功能的檢查： 糖精篩查試驗：適用于10歲以上兒童及成人。 把一直徑2mm的糖精顆粒放在患者下鼻甲處， 距鼻頭1cm，患者安靜坐位，頭向前低，記錄 患者感覺到甜味的時間。此期間病人不能用鼻吸氣，不能打噴嚏、咳嗽、進食或飲水。如大于60分鐘仍不能感覺到甜味，則臨床高度懷疑PCD。 放射性氣溶膠吸入肺掃描,輔助檢查,肺功能檢查：輕-中度阻塞性通氣功能

15、障礙NO測定影像學(xué)檢查（肺氣腫、支氣管壁增厚、節(jié)段性肺不張或?qū)嵶?、支氣管擴張等）支氣管鏡檢查基因檢查（DNAⅠ1、DNAH11、DNAH5）,對于下述病人應(yīng)考慮到PCD,慢性病程，特別是有體格發(fā)育落后、長期慢性缺氧表現(xiàn)反復(fù)或持續(xù)咳嗽、咳痰，伴或不伴有喘息反復(fù)或持續(xù)流涕、鼻塞、外耳流膿反復(fù)或慢性肺炎或慢性支氣管炎不明原因的支氣管擴張癥特別是伴有右位心和/或內(nèi)臟轉(zhuǎn)位,診斷,臨床表現(xiàn)：慢性、反復(fù)呼吸道感染，支氣管擴張的表現(xiàn)，

16、鼻竇炎、中耳炎、男性不育等纖毛變動頻率和擺動方式異常粘液纖毛清除功能異常電鏡檢查（診斷PCD的金標(biāo)準）證實纖毛結(jié)構(gòu)及數(shù)目異常伴內(nèi)臟轉(zhuǎn)位時，考慮Kartagener綜合征基因檢查,診斷流程,治療,無特效治療方法增加黏液清除功能、預(yù)防感染、治療細菌性呼吸道感染、鼻竇炎、中耳炎、體位引流和咳嗽訓(xùn)練輔助痰液排出等全程預(yù)防接種基因治療,繼發(fā)性纖毛功能障礙,纖毛功能受多種因素影響： -包括病原微生物、毒素、有害氣體、吸煙、外

17、傷等 -呼吸道感染是兒童常見引起繼發(fā)性纖毛功能障礙的 原因 腺體和杯狀細胞肥厚增大，使粘液層粘稠力增加， 影響了纖毛和纖毛轉(zhuǎn)運系統(tǒng)的轉(zhuǎn)運某些部位炎癥使中性粒細胞壞死崩解，產(chǎn)生膿性分泌物，進一步影響了纖毛功能病毒能干擾和破壞纖毛柱狀上皮細胞的微管功能，使病變周圍粘液的粘滯度發(fā)生變化,繼發(fā)性纖毛功能障礙,冠狀病毒能引起纖毛運動的顯著異常和鼻部纖毛上皮的破壞流感病毒感染可抑制粘液纖毛對肺炎鏈球菌的

18、清除細菌毒素（流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等）破壞纖毛運動的協(xié)調(diào)性 -體外研究：能降低纖毛的擺動頻率和損傷呼吸道上 皮。細菌對粘液層有高度親和性，增厚粘液層，引 起周圍纖毛清除功能失效，影響纖毛活動。氣道過敏性疾病，如支氣管哮喘、鼻炎 -多種炎癥介質(zhì)對纖毛擺動頻率有抑制效應(yīng)，影響纖 毛粘液的清除功能 -粘液纖毛的障礙與氣道炎癥密切相關(guān)

19、呼吸道大量失水，纖毛功能受損,繼發(fā)性纖毛功能障礙,電鏡表現(xiàn)：非特異性纖毛超微結(jié)構(gòu)異常，如復(fù)合纖毛、外周微管增加或減少、軸絲紊亂、軸絲膜不連接等部分繼發(fā)性纖毛功能障礙是可逆的,囊性纖維化（cystic fibrosis，CF）,常染色體隱性遺傳的累及多系統(tǒng)的疾病，主要見于白種人嬰兒、兒童和青年人。CF的特點為在所有外分泌腺組織中鈉和氯跨膜轉(zhuǎn)運異常，引起肺臟、胰腺、肝臟、小腸和生殖道分泌物黏稠，汗液分泌物中氯的含量增高。囊性纖維性變這

20、一名詞來自顯微鏡下胰腺的病理表現(xiàn)。,囊性纖維化（cystic fibrosis，CF）,發(fā)病機制：CF是一種“囊性纖維化跨膜傳導(dǎo)調(diào)節(jié)因子（CFTR）”的單一基因突變所致。已證實CFTR是一種氯離子通道蛋白，其跨膜區(qū)是通道蛋白的一部分。當(dāng)CFTR基因發(fā)生突變時，上皮細胞氯離子和水的分泌減少，同時鈉離子回吸收增加，造成細胞內(nèi)高滲環(huán)境，使外分泌液脫水，黏稠度增大。因此CFTR基因突變主要影響外分泌腺功能，如呼吸道、肺、胰腺、汗腺、生殖腺等。

21、,囊性纖維化（cystic fibrosis，CF）,氣道內(nèi)中性粒細胞的殺菌作用有賴于正常的氯離子濃度，而且分泌物黏稠造成的長期氣道阻塞以及CFTR蛋白本身可以改變上皮細胞中糖類，使得一些致病細菌定植于氣道。細菌持續(xù)的定植和感染（特別是銅綠假單胞菌），可以增強炎癥反應(yīng)。肺臟損傷最后導(dǎo)致支氣管擴張、肺功能異常以及呼吸衰竭。70%以上的CF患者，缺失3個毗鄰的堿基對導(dǎo)致氨基酸的缺失（508位的苯丙氨酸），該突變基因因此被命名為△F508

22、。還有300多種其他的CFTR基因缺陷得到證實，其中至少有230種已知與臨床病癥相關(guān)。,有下列表現(xiàn)之一者則需考慮有CF可能,慢性鼻竇肺部疾病：典型的CF相關(guān)的病原菌長期定植或感染（即金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等），表現(xiàn)為：慢性咳嗽和咳痰、喘息和氣體閉陷的氣道阻塞、鼻息肉、杵狀指（趾）。胃腸道病變和吸收障礙：小腸胎糞性腸梗阻、遠端小腸梗阻綜合征、直腸脫垂、胰腺功能不全以及復(fù)發(fā)性胰腺炎、灶性或多葉的膽管硬化。