顯微鏡下腸炎

1、顯微鏡下腸炎—共識,Microscopic enteritis-- consensus,顯微鏡下腸炎,小腸 營養(yǎng)物質(zhì)和微量營養(yǎng)素的缺乏 結(jié)腸 慢性水樣腹瀉 患病率 48~219/100000不等 常見于老年人，發(fā)病年齡53~69歲，女性多見,內(nèi)鏡下肉眼觀察腸道黏膜大致正常而病理活組織檢查可見特異性改變的一組臨床病理綜合征。,,,2015布加勒斯特共識：顯微鏡下腸炎,2015AGA指南：顯微鏡下結(jié)腸炎的藥物治療,,,參考文獻,

2、,,21位病理學(xué)專家、胃腸病學(xué)專家,超過75%的小組成員持共同意見,,,2015布加勒斯特共識,共20條共識意見：包括定義、診斷、治療等,,,,,5,2015布加勒斯特共識,,,,,,,病因?qū)W,定義,臨床表現(xiàn),治療,診斷,,,,,6,定義,,,顯微鏡下腸炎是指腸道顯微和/或亞顯微結(jié)構(gòu)變化從而影響腸道功能的一種病理狀態(tài)，可導(dǎo)致微量營養(yǎng)素缺乏（贊同率95%）,,顯微鏡下腸炎是許多炎癥狀態(tài)時黏膜異常的早期階段，可見于不同病因引起的腸道炎癥表

3、現(xiàn)中。,,,,,7,定義,,,病理變化可以從輕度腸病亞顯微結(jié)構(gòu)異常[腸上皮細胞改變，微絨毛縮短，并增加T細胞受體（Marsh 0）]至顯微結(jié)構(gòu)變化[增加IEL計數(shù)（> 20 / 100個腸上皮細胞）和/或隱窩增生（MarshⅠ-Ⅱ）]（贊同率100%）,A：顯微鏡腸炎，HE染色，10x；B：CD3染色，10XC：CD3染色，40X；D：不同程度的病理模式圖,注：IEL為黏膜表層上皮間淋巴細胞(intraepithelial l

4、ymphocytes）,,,,,8,病理分型,,,,,,I E L 數(shù) 增 多 ，表 現(xiàn) 在 每 1 0 0 個 表 層 上 皮 細 胞 間 淋 巴 細 胞 > 2 0 個(正常<7/100個上皮細胞)，免疫組織化學(xué)證實為CD8、 CD3、CD45RO陽性T淋巴細胞增多。常伴有隱窩上皮內(nèi)淋巴細胞增多。,固有層炎性細胞浸潤。表現(xiàn)為固有層明顯增多的淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性細胞、肥大細胞、單核細胞、中性粒細胞。,上皮表面完整性破壞

5、，上皮變扁平、缺失或分離。隱窩結(jié)構(gòu)輕度變形或正常，有時可見繼發(fā)的黏蛋白缺失和黏膜萎縮，通常不累及直腸。,淋巴細胞性結(jié)腸炎(lymphocytic colitis， LC),注：IEL為黏膜表層上皮間淋巴細胞(intraepithelial lymphocytes）,,,,,9,病理分型,,,,,,上皮下膠原帶增寬，寬度>10 µm(7~80 µm)，正常上皮下膠帶寬度約3 µm。上皮下膠原帶呈彌漫性

6、不連續(xù)分布，以近端結(jié)腸多見， Masson染色上皮下膠原帶呈綠色。膠原帶的寬度可通過與附近淋巴細胞核直徑(5~7 µm)或紅細胞直徑(6~9 µm)比較來估計。,膠原帶內(nèi)可見炎性細胞和成纖維細胞浸潤及蜷曲的毛細血管。,免疫組織化學(xué)技術(shù)證實上皮下膠原帶由Ⅵ型膠原和明顯增多的黏蛋白組成，而非正常結(jié)腸黏膜的Ⅳ型膠原沉積。,膠原性結(jié)腸炎(collagenous colitis， CC),注：IEL為黏膜表層上皮間淋巴細胞(

7、intraepithelial lymphocytes）,特征：上皮下膠原帶增寬，不要求IEL數(shù)一定＞20個/100個表層上皮細胞,,,,,10,病因?qū)W,,,顯微鏡下腸炎是一種多因素引起的炎癥過程，可能是由于麩質(zhì)不耐癥、感染（包括幽門螺桿菌等）、藥物和其他全身性炎癥過程引起的。（贊同率100%）,,,麩質(zhì)相關(guān)疾病,感染：HP、寄生蟲等,,藥物治療：NSAIDs、阿司匹林等,,系統(tǒng)性炎癥狀態(tài)：結(jié)節(jié)病、IBD等,,自身免疫性疾?。侯愶L(fēng)濕性

8、關(guān)節(jié)炎等,,,,,11,病因?qū)W,,,與顯微鏡下腸炎相關(guān)的麥麩相關(guān)疾病包括最小肉眼變化的克羅恩病、麥麩不耐癥、非麥膠腸病性麥麩敏感癥。（贊同率83%）,,顯微結(jié)構(gòu)異?？赡茴A(yù)示或至少提示慢性炎癥性疾病的早期階段，包括炎癥性腸病和顯微鏡下結(jié)腸炎。（贊同率93%）,,麩質(zhì)相關(guān)疾病,,系統(tǒng)性炎癥狀態(tài)：結(jié)節(jié)病、IBD等,,,,,12,造成吸收不良的機制,,,吸收不良與局部和全身抑制微量營養(yǎng)素攝取的細胞因子的活化相關(guān)。（贊同率80%）,,吸收不

9、良與小腸微觀/宏觀的長度不相關(guān)。（贊同率80%）,,,,,13,診斷,,,,,對可疑病例來說，顯微鏡下腸炎潛在的病因診斷依賴于詳細的病史和檢查。（贊同率93%）,病史中應(yīng)特別注意任何慢性炎癥性疾病、藥物治療和飲食改變的影響。（贊同率100%）,當(dāng)存在Marsh0-Ⅱ級黏膜病理變化，加上臨床癥狀、血清學(xué)檢驗等結(jié)果，有或沒有特異的病因?qū)W證據(jù)時，可考慮診斷顯微鏡下腸炎。（贊同率100%）,,檢查應(yīng)包括肝、腎、骨骼的查體，血常規(guī)、血清維生素B

10、12、葉酸、鐵、甲功、血清免疫球蛋白、幽門螺桿菌（糞或血液抗原檢測）和HLA分型。（贊同率100%）,,,,,14,診斷,,,,,對于顯微鏡下腸炎來說，胃鏡檢查需注意從十二指腸降段開始多點活檢（至少4點），用以排除乳糜瀉、幽門螺桿菌感染及淋巴細胞性胃炎等。（贊同率100%）,顯微鏡下腸炎可以在具有遺傳易感的患者中進展為顯性乳糜瀉。（贊同率93%）,其他檢查包括結(jié)腸鏡檢查，腸鏡檢查中應(yīng)盡量進入回腸末段，并多點活檢。（贊同率80%）,,,,

11、,16,治療方法,,,,,在麩質(zhì)不耐癥中，飲食回顧和無麩質(zhì)飲食是最重要的干預(yù)手段。（贊同率100%）,在顯微鏡下腸炎的治療中，任何腸道的感染，包括幽門螺桿菌都應(yīng)根除。（贊同率93%）,顯微鏡下腸炎的治療依賴于其病因。（贊同率100%）,,,,對病情的隨訪和重復(fù)的消化道內(nèi)鏡檢測對確認(rèn)治療的反應(yīng)很重要。（贊同率87%）,如治療后癥狀持續(xù)，應(yīng)考慮重復(fù)評估，包括內(nèi)鏡檢查和活檢。（贊同率87%）,條件允許的情況下，任何與顯微鏡下腸炎相關(guān)的藥物都應(yīng)

12、該停止（包括NSAIDs、阿司匹林和血管緊張素Ⅱ抑制劑等）。（贊同率93%）,,,美國胃腸病協(xié)會（AGA）發(fā)布的一項新的關(guān)于顯微鏡下結(jié)腸炎藥物管理的研究指南，支持布地奈德用于誘導(dǎo)的一線方案，在適當(dāng)?shù)臅r候，可用于維持治療。藥物治療目標(biāo)：為了緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，同時降低藥物相關(guān)的不良影響,,,2015AGA指南：顯微鏡下結(jié)腸炎的藥物治療,,,,,18,具體建議,,◆對于有癥狀的患者來說，在誘導(dǎo)臨床緩解上，布地奈德治療是優(yōu)于不治療，或

13、者美沙拉嗪治療的。 6項隨機臨床試驗的薈萃分析顯示，在誘導(dǎo)緩解的5項研究中，布地奈德治療對患者有明顯的受益，并且可達到組織學(xué)愈合，其中2項研究也顯示了生活質(zhì)量的改善，雖然差異沒有達到統(tǒng)計學(xué)意義。 一般治療8周后，可考慮停藥，停藥后三分之一的患者在不用藥的情況下可以維持無癥狀的狀態(tài)，以減輕藥物的長期成本問題。◆在有癥狀而布地奈德治療不可行的患者中，為了誘導(dǎo)臨床緩解，美沙拉嗪，水楊酸鉍，或者