亞運(yùn)保險(xiǎn)方案簡(jiǎn)介

1、2010年廣州亞運(yùn)會(huì)意外/醫(yī)療及緊急救援保險(xiǎn)理賠服務(wù)方案,二〇一〇年九月 廣州,,目錄,服務(wù)范圍保險(xiǎn)責(zé)任理賠流程報(bào)案內(nèi)容理賠資料賠款支付,目錄,服務(wù)范圍保險(xiǎn)責(zé)任理賠流程報(bào)案內(nèi)容理賠資料賠款支付,服務(wù)范圍,亞運(yùn)大家庭成員亞組委工作人員觀眾志愿者,服務(wù)范圍,亞運(yùn)大家庭成員包括： ? OCA（金）卡類注冊(cè)人員 ? NOC（金）卡類注冊(cè)人員 ? B （銀）卡類注冊(cè)人員 ? C （藍(lán)）卡類注冊(cè)

2、人員 ? D （黃）卡類注冊(cè)人員 ? F （綠）卡類注冊(cè)人員 ? P 卡類注冊(cè)人員 ? O 卡類注冊(cè)人員 ?亞洲青年?duì)I營(yíng)員。,目錄,服務(wù)范圍保險(xiǎn)責(zé)任理賠流程報(bào)案內(nèi)容理賠資料賠款支付,保險(xiǎn)責(zé)任—意外/醫(yī)療,意外傷害及意外醫(yī)療保險(xiǎn)緊急救援保險(xiǎn),保險(xiǎn)責(zé)任—意外/醫(yī)療,意外傷害及意外醫(yī)療保險(xiǎn) ?身故保險(xiǎn)金 ?殘疾保險(xiǎn)金 ?燒傷保險(xiǎn)金 ?醫(yī)療保險(xiǎn)金（含住院補(bǔ)助

3、）,保險(xiǎn)責(zé)任—意外/醫(yī)療,?身故保險(xiǎn)金 被保險(xiǎn)人遭受意外傷害或突發(fā)急性病，并且自事故發(fā)生之日起90日內(nèi)因該事故導(dǎo)致身故，本公司按該被保險(xiǎn)人的基本保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金，本合同對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。,保險(xiǎn)責(zé)任—意外/醫(yī)療,?殘疾保險(xiǎn)金 被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并且在意外傷害發(fā)生之日起90日內(nèi)或該被保險(xiǎn)人最終離開承保區(qū)域之前（以較先者為準(zhǔn)），因該意外傷害導(dǎo)致的殘疾，按《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》給付殘疾

4、保險(xiǎn)金。,保險(xiǎn)責(zé)任—意外/醫(yī)療,?燒傷保險(xiǎn)金： 被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并且在意外傷害發(fā)生之日起90日內(nèi)或該被保險(xiǎn)人最終離開承保區(qū)域之前（以較先者為準(zhǔn)），因該意外傷害導(dǎo)致的燒傷，按《意外事故燒傷保險(xiǎn)金給付表》給付燒傷保險(xiǎn)金。,保險(xiǎn)責(zé)任—意外/醫(yī)療,?醫(yī)療保險(xiǎn)金 被保險(xiǎn)人遭受意外傷害或突發(fā)急性病，并且自事故發(fā)生之日起90日內(nèi)（慢性病的急性惡化/并發(fā)癥，至被保險(xiǎn)人病情穩(wěn)定時(shí)止），因該事故導(dǎo)致在本公司認(rèn)可的醫(yī)院進(jìn)行必要治療，

5、本公司按該被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的必須且合理的醫(yī)療費(fèi)用（符合醫(yī)院所在地基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用）給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。,保險(xiǎn)責(zé)任 —緊急救援保險(xiǎn),?緊急醫(yī)療運(yùn)送及運(yùn)返保險(xiǎn)金 ?身故遺體送返保險(xiǎn) ?親友慰問(wèn)探訪保險(xiǎn)金,保險(xiǎn)責(zé)任,觀眾 場(chǎng)館內(nèi)免費(fèi)醫(yī)療，送往指定醫(yī)院后按照保險(xiǎn)公司條款執(zhí)行，需先自費(fèi)支付。志愿者亞組委工作人員 意外傷害責(zé)任。,保險(xiǎn)責(zé)任,?屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的疾病或癥狀 ?不屬于保險(xiǎn)責(zé)

6、任范圍內(nèi)的情形,保險(xiǎn)責(zé)任,屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的疾病或癥狀 因意外、急性病或慢性病的急性惡化/并發(fā)癥導(dǎo)致的以下的疾病或癥狀，屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。但不包括因慢性病、慢性病的急性惡化或并發(fā)癥病情平穩(wěn)后的治療費(fèi)用。,保險(xiǎn)責(zé)任,屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的疾病或癥狀（1）癲癇發(fā)作；（2）休克或昏迷； （3）高原反應(yīng)；（4）急性尿潴留，急性泌尿道出血、尿閉、腎絞痛； （5）各種急性中毒（如食物等）；（6）嚴(yán)重喘息，呼吸困難；（7）高

7、熱（成年人38.5攝氏度，未成年人39攝氏度）；（8）急性腹部疼痛，劇烈嘔吐，嚴(yán)重腹瀉；（9）急性胸痛，心力衰竭，嚴(yán)重心律失常；（10）高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外；（11）各種原因所致急性出血；（12）腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷、或者其他嚴(yán)重外傷；（13）各種有毒動(dòng)物、昆蟲咬傷；（14）急性眼痛、紅、腫、突然視力障礙者以及眼外傷；（15）五官及呼吸道、食物異物；（16）其他危、急、重病,保險(xiǎn)責(zé)任,不屬

8、于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的情形（一）因下列情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故、殘疾、燒傷或支出醫(yī)療費(fèi)用的，本公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：（1）投保人或受益人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害； （2）被保險(xiǎn)人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施、自殺、故意自傷； （3）被保險(xiǎn)人斗毆、酗酒、主動(dòng)吸食或注射毒品；（4）被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無(wú)合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)車；（5）被保險(xiǎn)人妊娠（包括異位妊娠）、流產(chǎn)、分娩、節(jié)育、藥物過(guò)敏，

9、但不包括妊娠、分娩和藥物過(guò)敏引起的急性病； （6）被保險(xiǎn)人因精神疾病而導(dǎo)致的意外傷害； （7）被保險(xiǎn)人因整容手術(shù)或其他內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療事故； （8）被保險(xiǎn)人因受國(guó)家管制藥物的影響或未遵醫(yī)囑服用、涂用、注射藥物而導(dǎo)致的意外傷害；（9）被保險(xiǎn)人從事潛水空中運(yùn)動(dòng)、攀巖、探險(xiǎn)、摔跤、武術(shù)、特技表演、賽馬、賽車及其他高危險(xiǎn)活動(dòng)或高危險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)（但參加相應(yīng)訓(xùn)練和賽事的運(yùn)動(dòng)員及教練員不受此限）；（10）被保險(xiǎn)人駕駛飛機(jī)或空中運(yùn)輸工具；（1

10、1）戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂； （12）核爆炸、核輻射或核污染。,保險(xiǎn)責(zé)任,不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的情形（二）因下列情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人支出醫(yī)療費(fèi)用的，本公司不承擔(dān)給付醫(yī)療保險(xiǎn)金的責(zé)任：（1）根據(jù)本公司認(rèn)可的醫(yī)院的有資格的醫(yī)師的意見(jiàn)，可以被合理延遲至被保險(xiǎn)人返回其運(yùn)動(dòng)隊(duì)所在地或國(guó)籍家庭所在地后進(jìn)行治療的醫(yī)療費(fèi)用；（2）服用違禁藥物引起的急性病治療的醫(yī)療費(fèi)用；（3）洗牙，潔齒，驗(yàn)光，裝配假眼、假牙、假肢或者助聽(tīng)器所需費(fèi)用，非

11、因意外傷害而進(jìn)行的牙齒修復(fù)、牙齒整形和視力矯正發(fā)生的費(fèi)用；（4）因精神病、精神分裂、先天性疾病、先天性畸形、遺傳性疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（急性病、慢性病的急性惡化/并發(fā)癥除外）；（5）被保險(xiǎn)人參加本合同之前已存在的疾病、癥狀或受傷（急性病、慢性病的急性惡化/并發(fā)癥除外）；（6）被保險(xiǎn)人感染艾滋病病毒或患艾滋?。毙圆?、慢性病的急性惡化/并發(fā)癥除外）。,保險(xiǎn)責(zé)任,場(chǎng)館內(nèi)就診的以下情形屬于保險(xiǎn)責(zé)任： 1、轉(zhuǎn)往指定醫(yī)院進(jìn)行住院治療。

12、 ***在場(chǎng)館內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生站就診， 不屬于保險(xiǎn)責(zé)任。,保險(xiǎn)責(zé)任,亞運(yùn)村醫(yī)療衛(wèi)生站就診的以下情形屬于保險(xiǎn)責(zé)任： 1、靜脈滴注治療； 2、皮膚外傷縫合及骨折治療； 3、轉(zhuǎn)往指定醫(yī)院進(jìn)行住院治療。注：其它情形均不屬于我司保險(xiǎn)責(zé)任。,保險(xiǎn)責(zé)任－住院補(bǔ)助限額,住院補(bǔ)助限額：床位費(fèi)、住院伙食費(fèi)、陪住費(fèi)、特別看護(hù)費(fèi)、滋補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、奶粉費(fèi)、非治療性體格檢查費(fèi)、特種服務(wù)費(fèi)等本公司認(rèn)可的醫(yī)院所在地基本醫(yī)療保險(xiǎn)支

13、付范圍以外的費(fèi)用以及醫(yī)用耗材費(fèi)以實(shí)際發(fā)生為準(zhǔn)，每人每日給付住院補(bǔ)助按每日保險(xiǎn)金額為限。 醫(yī)院大家庭成員：400元/日志愿者： 200元/日,目錄,服務(wù)范圍保險(xiǎn)責(zé)任理賠流程報(bào)案內(nèi)容理賠資料賠款支付,理賠流程,?場(chǎng)館區(qū)域內(nèi)出險(xiǎn) 指被保險(xiǎn)人在賽時(shí)場(chǎng)館區(qū)域內(nèi)發(fā)生意外事故或突發(fā)急性病。?非場(chǎng)館區(qū)域出險(xiǎn) 指被保險(xiǎn)人在非場(chǎng)館區(qū)域發(fā)生意外事故或突發(fā)急性病，直接到醫(yī)院進(jìn)行就診

14、。,理賠流程圖,,,,詳細(xì)了解事故發(fā)生情況、確定被保險(xiǎn)人身份、向醫(yī)療衛(wèi)生部報(bào)案、收集整理資料送至醫(yī)療衛(wèi)生部。,醫(yī)生通知醫(yī)療經(jīng)理，醫(yī)療經(jīng)理在《事故報(bào)告卡》上簽名確認(rèn)，提供《轉(zhuǎn)診單》,,,,,理賠流程—單證,,,,,理賠流程—單證,目錄,服務(wù)范圍保險(xiǎn)責(zé)任理賠流程報(bào)案內(nèi)容理賠資料賠款支付,報(bào)案內(nèi)容,報(bào)案內(nèi)容： ?被保險(xiǎn)人的姓名 ?被保險(xiǎn)人身份（運(yùn)動(dòng)員、教練、志愿者等） ?亞運(yùn)人員（注冊(cè)證件/身份證/護(hù)照號(hào)碼）

15、 ?出險(xiǎn)及就診地點(diǎn) ?現(xiàn)狀及聯(lián)系人,目錄,服務(wù)范圍保險(xiǎn)責(zé)任 ?意外傷害及意外醫(yī)療保險(xiǎn) ?緊急救援保險(xiǎn)理賠流程 ?場(chǎng)館區(qū)域內(nèi)出險(xiǎn) ?非場(chǎng)館區(qū)域內(nèi)出險(xiǎn)報(bào)案內(nèi)容理賠資料賠款支付,理賠資料,理賠資料,注意事項(xiàng)： 1、未成年人非本人申請(qǐng)保險(xiǎn)金時(shí)，須需提供與監(jiān)護(hù)人的關(guān)系證明（如：戶口簿、出生證明）。2、被保險(xiǎn)人身故未指定受益人，理賠時(shí)必須提供受益人證明文件和所有受益人的工商銀行存折復(fù)印件；若被保險(xiǎn)人為外籍人員，身故受

16、益人證明文件由其國(guó)籍駐華大使館出具，并提供所有受益人的工商銀行存折復(fù)印件。,理賠資料,注意事項(xiàng)： 3、因案件特殊情況，須另行補(bǔ)充有關(guān)特殊材料，由理賠人員另行通知。如：被保險(xiǎn)人發(fā)生車禍，須提供“有效駕駛證駕駛”和“機(jī)動(dòng)有效行駛證”，若不能提供上述有效證件則屬除外責(zé)任。如：被保險(xiǎn)人被他人打傷，須提供公安部門出具的結(jié)案證明，若被保險(xiǎn)人參與違法犯罪則屬除外責(zé)任。,理賠資料,注意事項(xiàng)： 4、亞運(yùn)會(huì)現(xiàn)場(chǎng)觀眾出險(xiǎn)后，需提供相關(guān)證明文件（如身份

17、證、入場(chǎng)券等），如果無(wú)法提供的，由亞組委出具相關(guān)證明證實(shí)其身份。5、如果發(fā)生死亡、傷殘保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)金額須直接支付給被保險(xiǎn)人，由亞組委提供相關(guān)證明。,理賠資料,注意事項(xiàng)： 6、對(duì)于理賠資料不齊全或所提供資料無(wú)法判斷是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，亞組委有義務(wù)協(xié)助提供相關(guān)的證明資料。,目錄,服務(wù)范圍保險(xiǎn)責(zé)任理賠流程報(bào)案內(nèi)容理賠資料賠款支付,賠款支付,一、屬于保險(xiǎn)責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用 亞運(yùn)會(huì)結(jié)束后，保險(xiǎn)公司在收到完整理賠資料的30天