crrt技術(shù)進(jìn)展forresident協(xié)和

1、連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用,北京協(xié)和醫(yī)院 腎內(nèi)科 李明喜,連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)的臨床應(yīng)用,CRRT的概念、原理及種類CRRT的臨床應(yīng)用(適應(yīng)癥、血管通路、溶質(zhì)清除、液體管理、抗凝、簡(jiǎn)易CVVH）CRRT在重癥ARF中的應(yīng)用有關(guān)CRRT的爭(zhēng)論、ADQI,CRRT(Continuous renal replacement therapy),使用高通透性合成膜，根據(jù)液體溶質(zhì)濾過(guò)的原理，并可結(jié)合透析作用或液體置換。連續(xù)、

2、緩慢地清除水分及溶質(zhì)，具有較好的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，可更好地維持體內(nèi)水電平衡,CRRT的基本作用原理,濾過(guò)－對(duì)流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除（中大分子）透析－彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除（小分子）吸附－炎性介質(zhì)（某些膜特別是聚丙烯腈、聚酰胺膜、聚砜膜）治療數(shù)小時(shí)后膜的吸附能力可能達(dá)到飽和臨床意義尚不明確，需進(jìn)一步研究,CRRT的優(yōu)點(diǎn),血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定(等滲清除水分、緩慢治療、清除前炎性介質(zhì)）電解質(zhì)及酸堿紊亂逐漸糾正（碳酸或乳酸）維持氮平衡

3、極好的容量控制可有效清除多余的水分(0.2-2 L/h)清除細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)（對(duì)流及吸附）補(bǔ)液方便，便于營(yíng)養(yǎng)支持,傳統(tǒng)CRRT技術(shù)種類,SCUF－緩慢連續(xù)超濾CAVH－連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)CVVH－連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)CAVHD－連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析CVVHD－連續(xù)靜靜脈血液透析CAVHDF－連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析濾過(guò)CVVHDF－連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò),CRRT的臨床應(yīng)用,CRRT在重癥ARF的應(yīng)用ARF伴心血管功能衰竭

4、ARF合并腦水腫ARF伴高分解代謝,CRRT在非腎臟疾病中的應(yīng)用系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS)成人呼吸窘迫綜合征（ARDS)急性壞死性胰腺炎肝性腦病燒傷, 擠壓綜合征乳酸酸中毒頑固性水腫藥物或毒物中毒,①頸內(nèi)靜脈插管②鎖骨下插管③股V插管④皮下埋置長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈插管⑤動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,CRRT血管通路的建立,CVVH置換液補(bǔ)充方法對(duì)溶質(zhì)清除的影響,篩選系數(shù)為 1 的小分子溶質(zhì)：前稀釋：對(duì)流清除率=

5、Qf ?血流量/（血流量+置換液輸入率）需較高的Qf以增加溶質(zhì)對(duì)流清除率濾器不易堵塞 不能用抗凝劑者用前稀釋后稀釋：對(duì)流清除率近似等于Qf血漿中可濾過(guò)物質(zhì)被濃縮，有利于增加小分子溶質(zhì)清除率需Qf量小Qf過(guò)高引起血液濃縮致濾器堵塞,,,簡(jiǎn)易CVVH的操作,監(jiān)測(cè)處理 項(xiàng)目 時(shí)間間隔 內(nèi)容 管路通暢 隨時(shí)跳動(dòng)、溫度、 肝素25mg iv， 3-6mg/hr持續(xù)顏色

6、 小分子肝素5000iu/6小時(shí) 無(wú)肝素，其他 水平衡 隨時(shí)-1小時(shí) 調(diào)整置換液進(jìn)入速度和濾器 與尿袋(廢液袋)的相對(duì)高度 置換液總用量比例為林格液: 電解質(zhì) 2-4小時(shí) (糖膠體、NaHCO3、治療需輸入 抗生素等)=3:1。據(jù)情況可加大

7、 NaHCO3或膠體成份入量。 酸堿平衡2-4小時(shí) 5％ NaHCO3 糖(CVVHD)隨時(shí)-4小時(shí) 必要時(shí)泵入胰島素,,,,,CAVH模式圖： 置換液及肝素可從同一通路給予。濾出液用標(biāo)準(zhǔn)尿袋收集并計(jì)量。 用濾器和尿袋的相對(duì)高度調(diào)節(jié)出量。 CVVH在管路中加一血泵。,何時(shí)終止CRRT治療,尚缺乏大系列前瞻

8、性臨床研究Claudio Ronco 的中心推薦（Advances in RRT, Oct, 2002),,腎功能恢復(fù)，尿量1－1.5L/d導(dǎo)致ARF誘因已糾正,CRRT 暫時(shí)終止24hr 中心靜脈插管保留,,BUN穩(wěn)定尿量穩(wěn)定或增加,尿量下降BUN增加,,,拔除中心靜脈插管,恢復(fù)CRRT, 直至ARF緩解,,,急性腎臟功能衰竭Acute Renal Failure，ARF,是各種病因造成的腎功能急劇的喪失并危及患者生命的嚴(yán)

9、重腎臟綜合征之一。ARF由于容量負(fù)荷過(guò)多，可直接導(dǎo)致患者死亡。近十年來(lái)，單純性ARF比例下降，并發(fā)多功能臟器功能障礙綜合征（MODS）及老年患者比例上升。,CRRT的應(yīng)用－ARF的起因,原發(fā)性急性腎臟功能衰竭腎缺氧：血流量減少腎臟血管梗阻腎中毒：腎臟毒性物質(zhì),繼發(fā)性急性腎臟功能衰竭燒傷科：休克、敗血癥外科：急性創(chuàng)傷、大手術(shù)后消化科：急性壞死性胰腺炎重癥監(jiān)護(hù)（ICU）：多臟器衰竭、感染、中毒性休克,重癥ARF患者的臨

10、床特點(diǎn),1、患者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要平衡漸進(jìn)性治療。2、患者少尿或無(wú)尿，需要緩解容量超負(fù)荷。3、患者少尿或無(wú)尿，需要實(shí)現(xiàn)體液、電解質(zhì)、酸堿平衡。4、患者病癥危重，需要大量靜脈用藥。5、患者多伴有高分解代謝，需要充分的營(yíng)養(yǎng)支持。,危重病征伴ARF對(duì)腎臟替代療法的要求,1、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定2、緩慢清除溶質(zhì)和水分3、有助于炎性介質(zhì)的清除4、便于腸外營(yíng)養(yǎng)支持、靜脈用藥及輸血,重癥ARF應(yīng)用IHD可能發(fā)生的問(wèn)題,1、合并心血管功能衰

11、竭：小分子物質(zhì)快速清除加重肺水腫和低 血壓，間斷超濾不利于緩解肺水腫。2、合并腦水腫：失衡綜合征引起腦水腫。3、合并高分解代謝，營(yíng)養(yǎng)支持可能不充分。4、血容量不足、低血壓可能導(dǎo)致腎缺血加重,有關(guān)CRRT的爭(zhēng)論,與IHD比較CRRT是否能提高患者存活率需持續(xù)抗凝治療，濾器堵塞（血管通路問(wèn)題？）費(fèi)用問(wèn)題，Nephrologists or Intensivists, Nurses 繼續(xù)教育CRRT用于無(wú)ARF的嚴(yán)重感

12、染及感染性休克患者是否有益動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)CRRT對(duì)這些疾患的益處,與IHD比較CRRT是否能提高患者存活率,需大系列隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)病變嚴(yán)重程度，ARF原因，CRRT和IHD的量和模式進(jìn)行分層盡管缺乏明確的臨床證據(jù)表明CRRT可提高患者預(yù)后，由于更符合生理性，故臨床上廣泛采用,有關(guān)CRRT的爭(zhēng)論,與IHD比較CRRT是否能提高患者存活率需持續(xù)抗凝治療，濾器堵塞（血管通路問(wèn)題？）費(fèi)用問(wèn)題，Nephrologists or Inten

13、sivists, Nurses 繼續(xù)教育CRRT用于無(wú)ARF的嚴(yán)重感染及感染性休克患者是否有益動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)CRRT對(duì)這些疾患的益處,有關(guān)CRRT的爭(zhēng)論,與IHD比較CRRT是否能提高患者存活率需持續(xù)抗凝治療，濾器堵塞（血管通路問(wèn)題？）費(fèi)用問(wèn)題，Nephrologists or Intensivists, Nurses 繼續(xù)教育CRRT用于無(wú)ARF的嚴(yán)重感染及感染性休克患者是否有益動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)CRRT對(duì)這些疾患的益處,Acut

14、e Dialysis Quality Initiative (ADQI),背景：美國(guó)25%的ARF患者接受CRRT治療，但缺乏標(biāo)準(zhǔn)的CRRT治療方法，有些領(lǐng)域還存在爭(zhēng)議目標(biāo)：以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，建立ARF患者標(biāo)準(zhǔn)透析治療指南，以提供最佳的治療方案，并指導(dǎo)有關(guān)ARF患者透析治療的實(shí)驗(yàn)研究，目前工作主要解決CRRT有關(guān)問(wèn)題首次ADQI會(huì)議（2000年8月，紐約）7 Intensivists，7 Nephrologists，ASN和SCCM

15、組織,Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI),研討的問(wèn)題（不同工作小組復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，總結(jié)目前現(xiàn)狀，得出臨床推薦意見(jiàn)和未來(lái)研究方向）不同CRRT治療模式定義CRRT病人選擇CRRT溶質(zhì)清除評(píng)估膜的問(wèn)題CRRT治療模式選擇血管通路和抗凝液體成分和管理,腹透血透 血濾 CRRT 殘余腎保護(hù)好 小分子物質(zhì)清除好

16、 心血管穩(wěn)定 心血管穩(wěn)定 貧血改善 透析充分生物相容性好 危重?fù)尵认鄬?duì)安全利 高血壓易于控制 快捷 補(bǔ)液支持方便 心血管穩(wěn)定 水的清除迅速有效 生活方式自由 消費(fèi)少弊 營(yíng)養(yǎng)丟失 心血管不穩(wěn)定(低、高血壓） 費(fèi)用高 費(fèi)用高 有時(shí)感染

17、 殘余腎保護(hù) 液體平衡失調(diào) 失衡綜合征 凝血、濾器堵塞最 常規(guī)治療 常規(guī)治療 危重癥合并ARF佳 DM 體表面積過(guò)大 漿膜腔積液 心衰選 心血

18、管不穩(wěn)定 頑固高血壓 肝衰擇 血管條件差 心血管不穩(wěn)定 腦水腫 兒童 甲旁亢 SIRS?,,,,,,幾種血液凈化治療方式比較,THANKS!,總結(jié),In many units and in many countries, CRRT has superseded IHD.

19、Patients with heart failure, acute liver failure, or cerebral edema, the physiologic advantages of CRRT over standard IHD are strong.Once the appropriate training of nursing staff and medical staff has been achieved, CT

20、TR is easy to to perform. It is also safe and flexible.ADQI was born,Claudio Ronco, Advances in RRT, 9(4),Oct, 2002,高容量血液濾過(guò)( High-Volume Hemofiltration, HVHF),1992年Grootendorst 在實(shí)驗(yàn)室中研究發(fā)現(xiàn)，CVVH治療中，增加超濾量（UF 3-- 6L/hr）能改善內(nèi)毒

21、素注射的動(dòng)物的血液動(dòng)力學(xué)理論基礎(chǔ)：清除與感染有關(guān)的的炎性介質(zhì)：5—30 KD 標(biāo)準(zhǔn)CRRT （UF 1L/hr）不足以清除中—大分子炎性介質(zhì)增加炎性介質(zhì)的清除增加超濾量增加膜的吸附特性,標(biāo)準(zhǔn)HVHF,CVVH 每天輸入置換液大于50升，則稱為高容量血液濾過(guò)，標(biāo)準(zhǔn)HVHF：高血流量: 200-250 ml/min超濾量：> 50 L/d，一般 60 －100 L/hr 超濾率：35ml/kg/h，目前可達(dá)到75

22、—120ml/kg/h（3－6L/hr，常規(guī)CVVH 1－2L/hr)全天 3－4L/hr ，血濾膜面積1.0m2白天幾小時(shí) 6 L/hr，夜間CVVH, 血濾膜面積1.6-2.0 m2膜通透系數(shù) 30－40ml/h/mmHg.m2, 對(duì)多數(shù)溶質(zhì)篩選系數(shù)接近1，使清除率與超濾率相等適應(yīng)癥：嚴(yán)重感染，感染性休克、MODS等炎性反應(yīng)合并ARF,高容量血液濾過(guò)( High-Volume Hemofiltration, HVHF),人類

23、研究提示HVHF的益處：清除炎性介質(zhì)：TNF，IL-10，IL-6，IL-8改善巨噬細(xì)胞功能改善血液動(dòng)力學(xué)：心臟指數(shù)、平均動(dòng)脈壓、系統(tǒng)血管阻力、多巴胺劑量降低，PaO2/FiO2增加,高容量血液濾過(guò)( High-Volume Hemofiltration, HVHF),HVHF治療有待進(jìn)一步明確的問(wèn)題治療開(kāi)始時(shí)間何時(shí)終止治療如何確定濾過(guò)量及膜的使用目前有關(guān)HVHF治療感染的I 期和II 期臨床研究正在進(jìn)行,連續(xù)性血漿濾過(guò)吸

24、附(Continuous plasma filtration adsorption,CPFA),,連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附(Continuous plasma filtration adsorption,CPFA),結(jié)合CRRT和血漿濾過(guò)的優(yōu)點(diǎn)，不需要補(bǔ)充血漿置換液避免了蛋白質(zhì)丟失對(duì)炎性介質(zhì)的吸附作用與樹(shù)脂顆粒大小、孔徑、極性、硬度、對(duì)稱性等化學(xué)特性有關(guān)。初步研究發(fā)現(xiàn)CPFA治療明顯降低感染患者循環(huán)中細(xì)胞因子水平增加外周血管阻力降