c慢性緊張型頭痛疾病管理副本

1、慢性緊張型頭痛疾病管理,,CORE CONTENT,核心內(nèi)容,慢性緊張型頭痛的診斷與鑒別診斷慢性緊張型頭痛的綜合治療,前言,主訴&現(xiàn)病史,檢查,診斷,治療,隨訪,,病例總結(jié),慢性緊張型頭痛流行病學(xué),萬(wàn)琪, 顧萍. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志. 2010;30(6):500-503.,10%,對(duì)初發(fā)的緊張型頭痛轉(zhuǎn)歸進(jìn)行隨訪, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)10%發(fā)展為慢性緊張型頭痛。,2.3%,一項(xiàng)40歲以上人口緊張型頭痛一年患病率的調(diào)查發(fā)現(xiàn)慢性緊張型頭痛為2

2、.3%。,3%,一項(xiàng)基于人口資料的研究顯示：在人一生中患有緊張型頭痛的人約占79%，而有慢性緊張型頭痛的人約3%。,,反復(fù)頭痛3年余，加重1月。,患者 女 49歲,前言,主訴&現(xiàn)病史,檢查,診斷,治療,隨訪,,病例總結(jié),患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，為頭頂、雙顳部或后枕部脹痛，有頭部壓迫、不清醒感，頭痛持續(xù)存在，有時(shí)加重。間頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴、聽(tīng)力下降，無(wú)肢體無(wú)力及麻木等不適，覺(jué)睡眠不好，早醒，醒后不易

3、入睡，夢(mèng)多，間心悸、胸悶。1月前患者上述癥狀加重，為求進(jìn)一步診治患者來(lái)我院門診就診。起病后精神疲乏，自覺(jué)記憶力、注意力下降。大、小便尚正常，體重?zé)o明顯改變。,PRESENT HISTORY,現(xiàn)病史,,前言,主訴&現(xiàn)病史,檢查,診斷,治療,隨訪,,病例總結(jié),CHEK UP,檢查,,體格檢查,血生化檢查,心電圖,影像學(xué),BP 120/70 mmHg。神志清楚，對(duì)答切題，檢查合作。顱神經(jīng)檢查未見(jiàn)明顯異常，肌力、肌張力正常，無(wú)共濟(jì)障礙，

4、感覺(jué)系統(tǒng)檢查無(wú)特殊，腱反射對(duì)稱(++)，病理反射未引出，頸無(wú)抵抗，腦膜刺激征陰性，Lasegue 征（-）。脊柱及脊柱旁無(wú)壓痛及叩痛，頭、頸、軀干及四肢無(wú)明顯壓痛。內(nèi)科常規(guī)體檢無(wú)特殊。,血、尿、大便常規(guī)，凝血功能和糖化血紅蛋白均（-）。,竇性心律，未發(fā)現(xiàn)異常。,頭顱MRI 平掃+增強(qiáng)+MRA：無(wú)異常。,前言,主訴&現(xiàn)病史,檢查,診斷,治療,隨訪,,病例總結(jié),SAS/SDS,焦慮、抑郁自評(píng)SAS/SDS分別為43、46分。,提問(wèn)

5、 QUESTION根據(jù)患者癥狀、體征和檢查，患者頭痛診斷是？慢性緊張型頭痛偏頭痛抑郁相關(guān)性頭痛,前言,主訴&現(xiàn)病史,檢查,診斷,治療,隨訪,,病例總結(jié),提問(wèn) QUESTION根據(jù)患者癥狀、體征和檢查，患者頭痛診斷是？慢性緊張型頭痛偏頭痛抑郁相關(guān)性頭痛,前言,主訴&現(xiàn)病史,檢查,診斷,治療,隨訪,,病例總結(jié),,緊張型頭痛診斷流程,,三叉植物神經(jīng)性頭痛,通

6、過(guò)體格檢查和輔助檢查基本排除繼發(fā)性頭痛,,Kaniecki R. Headache assessment and management. JAMA. 2003 Mar 19;289(11):1430-3.,繼發(fā)性頭痛的預(yù)警癥狀首次出現(xiàn)或加重的頭痛突然發(fā)生的頭痛頭痛進(jìn)展或頭痛性質(zhì)改變5歲以下或50歲以上首次出現(xiàn)的頭痛惡性腫瘤、免疫抑制或妊娠婦女首次出現(xiàn)的頭痛伴有暈厥或癲癇發(fā)作的頭痛由深呼吸、Vslsalva動(dòng)作或性交誘發(fā)的頭

7、痛神經(jīng)系統(tǒng)癥狀持續(xù)1小時(shí)以上全身或神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征,,,這例患者并未出現(xiàn)繼發(fā)性頭痛的預(yù)警癥狀！,緊張型頭痛與繼發(fā)性頭痛的鑒別診斷,緊張型頭痛與其他原發(fā)性頭痛的鑒別診斷,頭面痛學(xué)組.中國(guó)偏頭痛診斷治療指南.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志. 2011, 17(2):65-86.姚剛, 于挺敏.叢集性頭痛的治療進(jìn)展.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志. 2008, 34(5):313-4.,精神疾病繼發(fā)頭痛？,,頭痛,抑郁相關(guān)性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),12.3

8、抑郁相關(guān)性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)任何滿足標(biāo)準(zhǔn)C的頭痛重度抑郁癥（單次發(fā)作或復(fù)發(fā)）或依據(jù)DSM-5標(biāo)準(zhǔn)診斷為持續(xù)抑郁癥頭痛只發(fā)生于抑郁癥發(fā)作期間不能歸因于ICHD-3中其他疾病,緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),緊張型頭痛診療專家共識(shí)組.緊張型頭痛診療專家共識(shí).中華神經(jīng)科雜志. 2007, 40(7):496-7.,患者臨床表現(xiàn)符合慢性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。,慢性TTH的病理生理機(jī)制模型,Fumal A, Schoenen J. Tension-type

9、headache: current research and clinical management. Lancet Neurol. 2008 Jan;7(1):70-83.,中樞痛覺(jué)通路的敏化在發(fā)作性TTH向慢性TTH轉(zhuǎn)化中起重要作用,外周機(jī)制是導(dǎo)致發(fā)作性TTH的主要原因。因顱周肌筋膜的持續(xù)性疼痛刺激所致的中樞痛覺(jué)通路的敏化導(dǎo)致發(fā)作性TTH向慢性TTH轉(zhuǎn)化。,Bendtsen L, Fernández-de-la-Pe&#

10、241;as C. The role of muscles in tension-type headache. Curr Pain Headache Rep. 2011 Dec;15(6):451-8.,慢性TTH,對(duì)顱周肌筋膜進(jìn)行持續(xù)性疼痛刺激,誘導(dǎo),維持,中樞痛覺(jué)通路的敏化，以致于正常的刺激被誤認(rèn)為是疼痛,發(fā)作性TTH向慢性TTH轉(zhuǎn)化,,提問(wèn) QUESTION該患者應(yīng)如何治療？心理治療

11、文拉法辛 37.5 mg qn，3天后調(diào)整劑量為 75 mg qn鹽酸乙哌立松 50mg tid以上全部,前言,主訴&現(xiàn)病史,檢查,診斷,治療,隨訪,,病例總結(jié),提問(wèn) QUESTION該患者應(yīng)如何治療？心理治療文拉法辛 37.5 mg qn，3天后調(diào)整劑量為 75 mg qn鹽酸乙哌立松 50mg tid以上全部,前言,主訴&現(xiàn)病史,檢查,診斷,治療,隨訪,,病

12、例總結(jié),,TTH預(yù)防性治療的病理生理靶點(diǎn),Fumal A, et al. Lancet Neurol. 2008 Jan;7(1):70-83.,EFNS推薦慢性TTH應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性藥物治療,當(dāng)頻發(fā)性和慢性TTH患者出現(xiàn)以下指征時(shí)，提示應(yīng)給予預(yù)防性藥物治療：藥物治療應(yīng)從小劑量開(kāi)始，根據(jù)效果和耐受性逐漸加量，一旦到達(dá)有效劑量，治療通常持續(xù)6~12個(gè)月，然后逐漸減量。,Kaniecki, R. G. "Tension-

13、type headache." Continuum (Minneap Minn) 18(4): 823-34.,EFNS的TTH治療指南推薦的TTH預(yù)防性治療藥物,Bendtsen, L, et al. "EFNS guideline on the treatment of tension-type headache - report of an EFNS task force." Eur J Neuro

14、l 17(11): 1318-25.,,睡眠不足：我國(guó)TTH患者最常見(jiàn)的觸發(fā)因素之一,一項(xiàng)針對(duì)來(lái)自解放軍總醫(yī)院國(guó)際頭痛中心的310例TTH患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行的分析結(jié)果顯示：緊張型頭痛最常見(jiàn)的觸發(fā)因素是睡眠缺乏、勞累、緊張或情緒變化、天氣變化和飲酒等,,朱玉飛, 等. 310例緊張型頭痛患者臨床特點(diǎn)分析. 2014, 20(8):565-8.,患者比例（%）,TTH與焦慮抑郁共病：可能存在相互影響,焦慮與抑郁的發(fā)生率在偶發(fā)性TTH患者并

15、不升高，但在頻發(fā)性TTH患者及慢性TTH患者中明顯增加焦慮抑郁患者中TTH的發(fā)生率也升高在抑郁焦慮與頻發(fā)性TTH或慢性TTH之間可能存在相互影響,Heckman BD, Holroyd KA. Tension-type headache and psychiatric comorbidity. Curr pain Headache Rep. 2006;10:439-47Torelli P, Abrignani G, Castell

16、ini P, Lambru G, Manzoni GC. Human psyche and headache: tension-type headache. Neurol Sci. 2008;29 Suppl 1:S93-5Mongini F, Rota E, Deregibus A, Ferrero L, Migliaretti G, Cavallo F, Mongini T, Novello A. Accompanying sym

17、ptoms and psychiatric comorbidity in migraine and tension-type headache patients. J Psychosom Res. 2006;61(4):447-51Lucchetti G, Peres MF, Lucchetti AL, Mercante JP, Guendler VZ, Zukerman E. Generalized anxiety disorder

18、, subthreshold anxiety and anxiety symptoms in primary headache. Psychiatry Clin Neurosci. 2013;67(1):41-9Janke EA, Holroyd KA, Romanek k. Depression increases onset of tension-type headache following laboratory stress.

19、 Pain. 2004;111:230-8Smitherman TA, Baskin SM. Headache secondary to psychiatric disorders. Curr Pain Headache Rep. 2008;12(4):305-10Mercante JP, Peres MF, Bernik MA. Primary headaches in patients with generalized anxi

20、ety disorder. J Headache Pain. 2011;12(3):331-8Freitag F. Managing and treating tension-type headache. Med Clin North Am. 2013;97(2):281-92Gesztelyi G. Primary headache and depression. Orv Hetil. 2004 28;145:2419-24.,心

21、理治療：心理因素也是緊張型頭痛的致病因素之一，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，并鼓勵(lì)其建立良好的生活習(xí)慣。預(yù)防治療：患者頭痛符合慢性緊張型頭痛，應(yīng)采用預(yù)防性治療。鹽酸乙哌立松（肌肉松弛劑）是慢性緊張型頭痛預(yù)防性的主要方法之一。此外，由于該患者存在一定程度的睡眠障礙，而睡眠不足是我國(guó)TTH最常見(jiàn)的觸發(fā)因素，TTH與焦慮抑郁又存在相互影響，因此同時(shí)處方文拉法辛治療。,,提問(wèn) QUESTION肌肉松弛劑

22、（鹽酸乙哌立松）治療TTH的作用機(jī)制 ？選擇性抑制γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元增加血流量，促進(jìn)血液循環(huán)抑制疼痛反射以上全部,前言,主訴&現(xiàn)病史,檢查,診斷,治療,隨訪,,病例總結(jié),提問(wèn) QUESTION肌肉松弛劑（鹽酸乙哌立松）治療TTH的作用機(jī)制 ？選擇性抑制γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元增加血流量，促進(jìn)血液循環(huán)抑制疼痛反射以上全部,前言,主訴&現(xiàn)病史,檢查,診斷,治療,隨訪,,病例總結(jié),,妙納

23、—選擇性的中樞性骨骼肌松弛劑,Otake,S.etal,FoliaPharmacol.Jap.77:511,1981Shiozawa Z et.al. Muscle Relaxation. Excerpta Medica 106-117, 1992Ohtsuka, et al, Dept. of Pharmacology of Tokyo Medical and Dental University, Tokyo,肌肉收縮,痛覺(jué)刺激的

24、神經(jīng)遞質(zhì),疼痛,缺血,機(jī)制1：乙哌立松抑制γ神經(jīng)元1,機(jī)制3：乙哌立松抑制疼痛反射3,機(jī)制2：乙哌立松改善血液循環(huán)2,,,三大作用機(jī)制，,有效打破疼痛-肌緊張惡性循環(huán),鹽酸乙哌立松是治療TTH的有效藥物,97例TTH患者隨機(jī)分為兩組，分別給予復(fù)方乙酰氨基酚（對(duì)照組）或復(fù)方乙酰氨基酚+鹽酸乙哌立松（治療組）治療。結(jié)果顯示鹽酸乙哌立松治療TTH的總有效率顯著高于對(duì)照組。,馬海蓉,朱亞萍.鹽酸乙哌立松治療緊張型頭痛的臨床觀察.臨床和實(shí)驗(yàn)

25、醫(yī)學(xué)雜志. 2006, 5(8):1137-8.,總有效率（%）,*與對(duì)照組相比，P＜0.05,鹽酸乙哌立松顯著改善TTH患者的頭痛次數(shù)和持續(xù)時(shí)間,鹽酸乙哌立松對(duì)于伴有抑郁和/或焦慮癥狀的TTH起效較快，而且可以顯著減少頭痛發(fā)作次數(shù)，縮短發(fā)作時(shí)間,袁麗品, 等.鹽酸乙哌立松治療伴有抑郁和(或)焦慮癥狀的緊張型頭痛.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊. 2009, 36(1):15-6.,*與治療前相比，P＜0.01#組間比較，P＜0.05&組間

26、比較，P＜0.01,頭痛發(fā)作次數(shù),*與治療前相比，P＜0.05#組間比較，P＜0.05&組間比較，P＜0.01,頭痛持續(xù)時(shí)間（小時(shí)）,治療組給予鹽酸乙哌立松50mg，3次/d，同時(shí)給予賽樂(lè)特20mg，1次/d對(duì)照組只給予賽樂(lè)特20mg，1次/d,鹽酸乙哌立松顯著減輕TTH患者的頭痛嚴(yán)重程度,鹽酸乙哌立松對(duì)于伴有抑郁和/或焦慮癥狀的TTH患者，顯著減輕患者的頭痛嚴(yán)重程度,袁麗品, 等.鹽酸乙哌立松治療伴有抑郁和(或)焦慮癥

27、狀的緊張型頭痛.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊. 2009, 36(1):15-6.,頭痛程度評(píng)分,*與治療前相比，P＜0.01#組間比較，P＜0.01,鹽酸乙哌立松為骨胳肌松弛劑，通過(guò)選擇性抑制γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，增加血流量，促進(jìn)血液循環(huán)，抑制疼痛反射降低患者局部肌肉僵硬度，有效緩解癥狀。用于各種肌張力過(guò)高癥狀, 而且可治療肌張力過(guò)高相關(guān)癥狀(如疼痛、肌肉血運(yùn)不良、頭痛和頭暈)。,,第一次隨訪（2周后）,患者頭痛明顯緩解。,前言,主訴&現(xiàn)病史,檢

28、查,診斷,治療,隨訪,,病例總結(jié),對(duì)慢性緊張型頭痛患者，首先應(yīng)建立起患者對(duì)醫(yī)生的信任，進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，進(jìn)行病情宣教，注意心理和藥物聯(lián)合治療。鹽酸乙哌立松（肌肉松弛劑）通過(guò)選擇性抑制γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，增加血流量，促進(jìn)血液循環(huán)，抑制疼痛反射降低患者局部肌肉僵硬度，可有效緩解頭痛癥狀。緊張型頭痛與睡眠障礙、精神心理因素存在相互作用，因此可考慮合用抗抑郁藥物。,病例總結(jié)CASE SUMMARY,前言,主訴&現(xiàn)病史,檢