hrt與乳腺癌whi再解讀ims

1、HRT 與乳腺癌 WHI再解讀(IMS 2011)醫(yī)學(xué)部 楊子平,有關(guān)絕經(jīng)的主要協(xié)會和組織,國際絕經(jīng)協(xié)會（International Menopause Society,IMS)北美絕經(jīng)協(xié)會（The North American Menopause Society ，NAMS)歐洲男女更年期協(xié)會（The European Menopause and Andropause Society ，EMAS）（美國）內(nèi)分泌協(xié)會（The

2、Endocrine Society）亞太絕經(jīng)聯(lián)盟 （Asia-Pacific Menopause Federation，APMF）中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會絕經(jīng)學(xué)組,,2007年指南題目,IMS Updated Recommendations on postmenopausal hormone therapy國際絕經(jīng)協(xié)會關(guān)于絕經(jīng)后激素治療的更新建議,介紹管理原則激素治療治療獲益（2007 HT，2011 HRT）總論絕經(jīng)后骨質(zhì)

3、疏松心血管病其他獲益激素治療的潛在的嚴(yán)重不良事件乳腺癌子宮內(nèi)膜癌血栓和心血管事件替代治療方法研究結(jié)論附錄：重要的信息,2007 和 2011年指南框架,介紹部分,2011強(qiáng)調(diào)：IMS不接受WHI一些試驗(yàn)結(jié)果的解讀。WHI試驗(yàn)是什么？為什么不接受？,1993-1998年納入50-79歲健康女性，隨機(jī)對照雙盲,為什么會引起極大的恐慌？,WHI E+P 臂認(rèn)為：,侵襲性乳腺癌冠心病肺栓塞卒中,髖骨骨折內(nèi)膜癌結(jié)

4、直腸癌,,風(fēng)險降低,,WHI E 臂認(rèn)為：,卒中,乳腺癌結(jié)直腸癌冠心病肺栓塞,,風(fēng)險不變,髖骨骨折,,小背景：如何看統(tǒng)計量（風(fēng)險比，相對危險度）,統(tǒng)計量（低值——高值，95%置信區(qū)間）,例子：1.39(0.7-4.0),本次試驗(yàn)人群結(jié)果,估計總體人群情況,＞1：風(fēng)險增加＜1：風(fēng)險降低 =1：風(fēng)險不變,低值＞1：人群風(fēng)險增加高值＜1：人群風(fēng)險降低1在高低值之間：風(fēng)險不具備統(tǒng)計學(xué)意義,,,,,E+P 乳腺癌再分析,平均隨診5.

5、6年 乳腺癌風(fēng)險比 1.24（1.01-1.54）？,初次使用者沒有增加！,之前使用過HRT患者第五年增加，第六年風(fēng)險不存在，結(jié)果不確定,E 乳腺癌具體結(jié)果,平均隨診7.1年 侵襲性乳腺癌風(fēng)險比 0.80（0.62-1.04）和之前是否使用過HRT也沒有關(guān)系,總結(jié)：WHI試驗(yàn)中關(guān)于乳腺癌的結(jié)論是什么,單雌激素臂：隨訪7.1年風(fēng)險沒有增加風(fēng)險雌孕激素臂：初次使用者使用5.6年沒有增加風(fēng)險使用過HRT患者，只有第5年風(fēng)險增加，第6年

6、風(fēng)險消失,WHI的雌激素加孕激素療法的數(shù)據(jù)表明在平均隨訪的5.6年乳腺癌的風(fēng)險增加，但即使在矯正了混雜因素，這個增加也沒有統(tǒng)計學(xué)意義。研究之前未使用HRT的婦女一直到開始治療后的7年內(nèi)也沒有乳腺癌的更高風(fēng)險。,IMS 2007 附錄,WHI的雌激素加孕激素療法的數(shù)據(jù)表明在平均隨訪的5.6年乳腺癌的風(fēng)險增加。然而，研究之前未使用HT的婦女一直到開始治療后的7年內(nèi)也沒有乳腺癌的更高風(fēng)險。,IMS 2011 附錄,,強(qiáng)調(diào)增加的風(fēng)險沒有統(tǒng)計

7、意義,IMS 2007 附錄,WHI研究結(jié)果證實(shí)7.1年的單雌激素治療在切除子宮的婦女中不增加乳腺癌的風(fēng)險。在護(hù)士健康研究中的前瞻性隊(duì)列研究也報告，雌激素暴露15年內(nèi)，單雌激素不增加乳腺癌的風(fēng)險。,IMS 2011 附錄,,同2007（增加）如下：關(guān)于單雌激素的數(shù)據(jù)有矛盾，有些報道了短期應(yīng)用增加乳腺癌診斷，但是另外一些沒有。,強(qiáng)調(diào)還是有爭論的,WHI還那么重要嗎？,證據(jù)的級別（GRADE系統(tǒng)）,證據(jù)應(yīng)用范圍（GRADE系統(tǒng)）,WH

8、I試驗(yàn)被降級（GRADE系統(tǒng)）,WHI試驗(yàn)開始被認(rèn)為是A級證據(jù),WHI試驗(yàn)現(xiàn)在被認(rèn)為是B級證據(jù),一致認(rèn)為由于大的脫落率適用人群不合適（年齡大）之前用過激素等原因WHI的研究結(jié)論被認(rèn)為是B級，等同于一般的觀察研究。,美國內(nèi)分泌協(xié)會（2010）國際絕經(jīng)協(xié)會（2011）,臨床問題,WHI實(shí)驗(yàn)這個證明HRT會增加乳腺癌的發(fā)生率，所以我不用ＨＲＴ?！　〗鉀Q思路：　　　１．認(rèn)可客戶對于HRT治療的關(guān)注 2. 詢

9、問客戶關(guān)于WHI的觀點(diǎn)和了解程度，并確認(rèn)是否是其最關(guān)注的問題。 3. 解釋IMS2011版關(guān)于WHI的解讀 4. 詢問客戶對于以上溝通問題是否還有疑問。,IMS 2007,應(yīng)該使婦女放心的是乳腺癌和HT的關(guān)系不大（小于0.1%/年）。,IMS 2011,應(yīng)該使婦女放心的是乳腺癌和HRT的關(guān)系不大（小于0.1%/年，或者小于1個人每1000人使用一年）。,IMS 2011 如何表述危險度,藥

10、物不良事件不代表著臨床相關(guān)。雖然在大規(guī)模的RCT中出現(xiàn)了有統(tǒng)計學(xué)意義的罕見不良反應(yīng)，但在臨床中，適用到某個病人是無關(guān)的。所以要給出絕對增加的風(fēng)險，而不是相對的。,乳腺癌的風(fēng)險小于0.1%,如何表達(dá)絕對數(shù)量,WHI E+P 乳腺癌：相對風(fēng)險增加24%實(shí)際上：每10000婦女使用HRT一年增加8例乳腺癌（美國女性）,IMS 2007,應(yīng)該使婦女放心的是乳腺癌和HT的關(guān)系不大（小于0.1%/年）。,IMS 2011,應(yīng)該使婦女放心的是乳腺癌

11、和HRT的關(guān)系不大（小于0.1%/年，或者小于1個人每1000人使用一年）。并小于由生活方式因素如肥胖，酗酒所帶來的風(fēng)險,IMS 2007,與之相反，WHI研究的隨機(jī)對照數(shù)據(jù)表明，從開始HT直到使用的前7年內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)乳腺癌風(fēng)險的增加。但也應(yīng)該注意到，WHI研究的大多數(shù)受試者是超重或肥胖者。,IMS 2011,,WHI研究的隨機(jī)對照數(shù)據(jù)表明，從開始HRT直到使用的前5-7年內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)初次使用者乳腺癌風(fēng)險的增加。WHI研究的大多數(shù)受試者是

12、超重或肥胖者，這會影響他們基線期的乳腺癌風(fēng)險。,更符合試驗(yàn)本身的內(nèi)涵，之前是否使用激素影響WHI分層分析,影響乳腺的風(fēng)險很多，并因非常復(fù)雜,乳腺癌的發(fā)生,乳腺癌的流行病學(xué)及危險因素,,,,,,,乳腺癌累積風(fēng)險x 1.000 婦女),0,10,20,30,40,50,60,70,45,50,55,65,70,75,年齡(歲),60,飲酒,肥胖,HRT 5 年,未干預(yù),運(yùn)動,飲酒 – Jama, 1998肥胖 – Jama, 1997

13、運(yùn)動 – N Engl J Med, 1997HRT – Jama, 2002未干預(yù)– Jama, 2002,乳腺癌,,,,,,,,,,,,總結(jié)：流行病學(xué)和危險因素告訴我們什么？,不同國家的乳腺癌發(fā)生率不同，我們國家總體較低，但也在增長，美國的試驗(yàn)結(jié)論不能直接推論到中國乳腺癌發(fā)生率和HRT使用率之間沒有相關(guān)關(guān)系乳腺癌病因不明，危險因素很多，飲酒，肥胖的危險大于HRT假設(shè)的風(fēng)險乳腺癌需要完善的篩查才能做到早診斷，早治療,使用HR

14、T不長乳腺癌？,使用HRT不一定增加乳腺癌？,應(yīng)該如何表達(dá)？,微粒化孕酮或地屈孕酮與口服或經(jīng)皮雌二醇聯(lián)合應(yīng)用與合成孕酮相比，治療至少5年，但沒有足夠有利的臨床實(shí)驗(yàn)支持,IMS 2007 附錄,微粒化孕酮或地屈孕酮與口服或經(jīng)皮雌二醇聯(lián)合應(yīng)用與合成孕酮相比，治療至少4年，也許甚至8年都不會增加風(fēng)險，或者可以降低風(fēng)險。,IMS 2011 附錄,強(qiáng)調(diào)地屈孕酮沒有特別有利的實(shí)驗(yàn)，即使宣稱好,病理學(xué),影像學(xué),乳腺增生到底能不能用HRT？,“乳腺增生

15、”,,普通的生理性的增生（絕大多數(shù)）,不典型增生（很少，建議腫塊活檢的才占 2-4%）,,不是癌前病變,癌前病變,,總結(jié),IMS：國際上研究女性健康，更年期和老化的學(xué)術(shù)組織。WHI試驗(yàn)是什么，降為B級證據(jù)的原因是什么。WHI E，E+P組乳腺癌結(jié)論是什么。乳腺癌的發(fā)病過程漫長，危險因素多種多樣，不同國家地區(qū)發(fā)病率不同。乳腺增生應(yīng)用HRT問題。,臨床問題：乳腺癌與ＨＲＴ有相關(guān)性,解決思路：　?。保桑停樱玻埃保睂τ冢祝龋蓪?shí)驗(yàn)的