三級評審輸血管理與持續(xù)改進肖華2015.9.9

1、三級綜合醫(yī)院等級評審條款解讀十九、《輸血管理與持續(xù)改進》輸血科 肖華,,,,輸血管理與持續(xù)改進對應(yīng)條款4.19.1—4.19.6其中6條21款 ，包括核心條款4款條款要求的部門有： 臨床輸血管理委員會為醫(yī)療機構(gòu)八大管理委員會之一！ 醫(yī)務(wù)科、科教科 醫(yī)院感染管理科 各臨床輸血相關(guān)科室 后勤管理科 輸血科等《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理制度》為醫(yī)療機構(gòu)十

2、三大核心制度之一！,4.19.1,落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。,4.19.2,,4.19.3,,4.19.4,,目錄,設(shè)立輸血科，具備為臨床提供 24 小時服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。,加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應(yīng)證，促進臨床安全、有效、科學(xué)用血。,4.19.5,,,4.19.6,開展血液全程管理，落實

3、臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。,開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。,落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。,4.19.1.1 建立臨床輸血管理委員會并履行工作職能。,【Ｃ】1．有臨床輸血管理委員會，人員組成包括醫(yī)療管理、臨床、輸血、麻醉、

4、護理、檢驗等相關(guān)專業(yè)的專家。2．臨床輸血管理委員會有明確職責(zé)，至少應(yīng)包括：（1）履行對本機構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度審訂職責(zé)，并監(jiān)督實施；（2）監(jiān)測、分析臨床用血情況，推進臨床合理用血；（3）推廣血液保護及輸血新技術(shù)，對醫(yī)務(wù)人員進行臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和臨床合理用血知識教育培訓(xùn)。3．有明確的職能部門（如醫(yī)務(wù)處）負責(zé)臨床輸血管理工作。,,【Ａ】符合“Ｂ”，并有全院輸血管理定期總結(jié)分析報告，持續(xù)改進輸血工作，不斷提高輸血管理

5、水平。,【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．輸血管理委員會年度召開工作會議兩次以上。記錄齊全，內(nèi)容充分。2．履行對本機構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度監(jiān)督實施，指導(dǎo)臨床用血，針對血液的來源、數(shù)量、質(zhì)量進行血液保障安全性評估，調(diào)查分析臨床用血不良事件及不良反應(yīng)，提出干預(yù)和改進措施。3．向公眾宣傳臨床合理用血、無償獻血知識。,4.19.1.2依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件。,【Ｃ】1．有臨床輸血管理相關(guān)制度和實施細則。內(nèi)容涵蓋本

6、機構(gòu)輸血管理的全過程。2．對醫(yī)務(wù)人員進行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)。,【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．輸血科和臨床醫(yī)務(wù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率 100%。2．各科室按照輸血管理制度的要求，開展輸血管理工作，對存在問題有改進措施并得到落實。3．職能部門進行督導(dǎo)檢查，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記錄。,【Ａ】符合“Ｂ”，并相關(guān)科室執(zhí)行輸血管理制度的要求，實際工作與制度要求符合率 100%。,,,4.19.1.3制定醫(yī)院

7、用血計劃，實行用血申請分級管理，建立臨床用血評價公示制度。,【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對用血計劃的實施進行考核和計劃的符合性進行評價。2．用血申請分級管理制度中指標(biāo)明確，措施有效。3．每季度對科室及醫(yī)師用血評價公示。,【Ａ】符合“Ｂ”，并用血分級管理規(guī)范，用血評價納入科室、個人的績效考核和全面考核。,【Ｃ】1．制定本醫(yī)療機構(gòu)臨床用血計劃。2．醫(yī)療機構(gòu)建立臨床用血申請分級管理制度。3．建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。

8、,,4．19．2．1有獨立建制的輸血科，職責(zé)明確并執(zhí)行到位，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進輸血工作。,【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室人員熟悉本職相關(guān)制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，熟練掌握相關(guān)規(guī)范和規(guī)程。2．主動征求臨床對輸血管理工作的意見和建議，定期對科室質(zhì)量與安全管理進行總結(jié)分析，持續(xù)改進管理工作。,【Ａ】符合“Ｂ”，并運用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進質(zhì)量與安全管理，確保建立的輸血質(zhì)量管理體系有效運行。,【Ｃ】1

9、．根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置獨立建制輸血科，與臨床科室診療需求相稱。2．輸血科工作職責(zé)明確，建立相應(yīng)的工作制度與崗位職責(zé)，相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程。3．由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。4．建立輸血科質(zhì)量管理體系。5．科室有明確的質(zhì)量與安全管理計劃和目標(biāo)，并組織實施。6．參與疑難輸血病例的診斷、會診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良反應(yīng)的調(diào)查。7．指導(dǎo)臨床合理用血。,,,4．19．2．

10、2輸血科人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求。,【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．輸血科實驗室建筑與設(shè)施符合《ＧＢ19489-2004 實驗室生物安全通用要求》，業(yè)務(wù)區(qū)域與生活區(qū)域分開，業(yè)務(wù)用房面積達到相關(guān)要求。2．人員梯隊建設(shè)合理。,【Ａ】符合“Ｂ”，并1．人員數(shù)量符合規(guī)定要求：輸血科人員配置與床位數(shù)或與年輸血量參考比例為1:100（床）或 1:1000 單位（以紅細胞成分計算）。2．有輸血醫(yī)師，并有輸血醫(yī)師培養(yǎng)計劃。,【Ｃ】1．

11、輸血科人員具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護理等專業(yè)知識，并接受輸血相關(guān)理論和實踐技能的培訓(xùn)和考核。2．輸血科主任應(yīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職稱資格，從事輸血技術(shù)工作五年以上，有豐富的輸血相關(guān)專業(yè)知識及管理能力。3．輸血科工作人員無影響履行輸血專業(yè)職責(zé)的疾病或者功能障礙。4．輸血科的房屋設(shè)置遠離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮、空氣流通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少應(yīng)設(shè)置血液入庫前的血液處置室、血液標(biāo)本處理室、儲血室、發(fā)血室、

12、輸血相容性檢測實驗室，值班室和資料保存室。5．必備基本設(shè)備：2℃～6℃儲血專用冰箱、-20℃以下專用低溫冰箱、2℃～8℃試劑冰箱、2℃～8℃標(biāo)本冰箱、血小板保存箱、溶漿機（血漿解凍箱）、血型血清學(xué)離心機、標(biāo)本離心機、恒溫水浴箱、熱合機、顯微鏡、傳真機、專用取血箱、計算機及輸血管理信息系統(tǒng)等。6．血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定。,,4．19．2．3具備為臨床提供 24 小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。,【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據(jù)臨床用

13、血需求制訂合理的用血計劃和安全儲血量，有特殊用血（如稀有血型）應(yīng)急協(xié)調(diào)機制，確保急診搶救用血。,【Ａ】符合“Ｂ”，并能與血站建立血液庫存預(yù)警機制，及時掌握預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血，臨床對輸血管理工作滿意。,【Ｃ】1．制訂臨床用血儲備計劃，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。2．有血液庫存量的管理要求，能 24 小時為臨床提供供血服務(wù)。3．有應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障能力。4．無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。,,,4．

14、19．3．1開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)，開展臨床用血評價，促進臨床合理用血。,【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價。2．臨床科室將醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認定管理。3．輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價。,【Ａ】符合“Ｂ”，并1．各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價。2．臨床科室將醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認定管理。3．輸血科每月對醫(yī)

15、師合理用血情況進行評價。,【Ｃ】1．為臨床醫(yī)護人員提供輸血知識的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。2．醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認定。,,,4．19．3．2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療知情同意書”。,【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)務(wù)人員熟悉并嚴格執(zhí)行該規(guī)定。,【Ａ】符合“Ｂ”，并1．輸血前檢測率 100%。2．輸血治療知情同意書簽署率 100％

16、。。,【Ｃ】1．按照相關(guān)規(guī)定，對準(zhǔn)備輸血的患者進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體）的相關(guān)檢測。2．有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要性、使用的風(fēng)險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。（1）取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。（2）同意書中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。（3）同意書中可明確同意輸血次數(shù)。（4）《輸血治療知情同意書》入病歷保存。

17、（5）因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準(zhǔn)后實施。3．醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。,,,4．19．3．3有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血。,【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有輸血前評估指征或檢測指標(biāo)落實情況督導(dǎo)檢查，有記錄。2．成分輸血率 100%達至相關(guān)要求。,【Ａ】符合“Ｂ”，并1．．輸血

18、前評估指征或檢測指標(biāo) 100%符合規(guī)范要求。2．用血適應(yīng)證合格率 100%均達到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。,【Ｃ】1．醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標(biāo)進行輸血指征綜合評估的指標(biāo)。2．醫(yī)院有用血后效果評價管理要求。3．醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴格管理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢。4．醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、科學(xué)用血。,,,4．19．3．4醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極開展血液保護相關(guān)技術(shù)，建立自身輸血、圍手術(shù)期血液保護等輸血技術(shù)管理制度。

19、,【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．異體輸血量與上年度用血量比較，其增長率低于住院患者（或手術(shù)臺數(shù)）增長率。2．自體輸血率達到 25%。,【Ａ】符合“Ｂ”，并1．異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相比“零”增長。2．自體輸血率達到 35%。,【Ｃ】1．醫(yī)院有開展自身輸血、圍手術(shù)期血液保護等輸血技術(shù)的管理規(guī)定。2．醫(yī)院具備開展血液保護相關(guān)技術(shù)的設(shè)備條件。3．醫(yī)務(wù)人員掌握血液保護相關(guān)技術(shù)并能積極開展工作。,,,4.19.3.5 輸血

20、治療病程記錄完整詳細。,【Ｂ】符合“Ｃ”，并有輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進措施。,【Ａ】符合“Ｂ”，并落實整改措施有成效，輸血治療病程記錄 100%符合規(guī)范要求。,【Ｃ】1．醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范。（1）輸血治療病程記錄完整詳細，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。（2）不同輸血方式的選擇與記錄。（3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。（4）手術(shù)輸血患者

21、其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。,,,4．19．4．1落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)。,【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門和科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，定期提出總結(jié)分析和案例分析報告，對存在問題及時整改。,【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門和科室落實整改措施，持續(xù)改進用血審核管理有成效。,【Ｃ】1．有輸血申請審核登記和用血報批登記制度。（1）輸血申請單審核率為

22、 100%。（2）大量用血報批審核率 100%。（3）用血的申請單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。（4）臨床單例患者用全血或紅細胞超過 10Ｕ履行報批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。2．緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。,,,4．19．4．2建立輸血管理信息系統(tǒng)，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。,【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．信息管理系統(tǒng)必須涵蓋血液出入庫及配發(fā)血的全過程。2．庫存預(yù)警方案實施有效。3．冷鏈

23、控制有自動溫控系統(tǒng)。,【Ａ】符合“Ｂ”，并1．信息管理系統(tǒng)包括全部輸血人員信息、輸血管理全過程（包括血液預(yù)訂、醫(yī)生申請及不良反應(yīng)上報等）以及質(zhì)量與安全管理等功能。2．依據(jù)患者信息或血液信息追蹤臨床用血管理的規(guī)范性和輸血不良反應(yīng)。3．建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享。,【Ｃ】1．有輸血管理信息系統(tǒng)。2．有血液庫存管理制度，包括血液預(yù)訂、接收核對、入庫、貯存、出庫及庫存預(yù)警等內(nèi)容。（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。（2

24、）血液有效期內(nèi)使用率為 100%。（3）用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書寫規(guī)范、信息記錄完整。3．有保證血液貯存、運輸符合國家有關(guān)冷鏈控制的標(biāo)準(zhǔn)和要求。,,,4．19．4．3建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。（★）,【Ｂ】符合“Ｃ”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。,【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。,【Ｃ】1．有采集血

25、標(biāo)本的流程。2．采集完成后必須核對標(biāo)本標(biāo)識與受血者是否相符。3．輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。（1）血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無誤。（2）按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認受血者是否正確。（3）血液發(fā)出時必須附相容性檢測的記錄。（4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。4．由輸血科發(fā)

26、血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對。5．有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。,,,4．19．5．1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。（★）。,【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。,【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。,【Ｃ】1．有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。2．使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。（1）不

27、同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。3．輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4．血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5．一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。,,,4．19．5．2有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。（★）。,【Ｂ】

28、符合“Ｃ”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。,【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。,【Ｃ】1．醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。（1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^程中的安全。（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對受血者和血液信息。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)

29、范與流程。（5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物。（6）輸血中要監(jiān)護輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時處理。（7）輸血全過程的信息應(yīng)及時記錄于病歷中。,,,4．19．5．3醫(yī)院有應(yīng)急用血預(yù)案，并能得到落實。,【Ｂ】符合“Ｃ”，并輸血科能按照制度和流程要求檢查落實情況，并有持續(xù)改進措施。,【Ａ】符合“Ｂ”，并緊急用血的執(zhí)行情況（重點夜間、節(jié)假日），與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致。,【Ｃ】1．醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。（1

30、）有緊急用血的應(yīng)對預(yù)案。（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。2．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。,,,4．19．5．4有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄。（★）,【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。2．有職能部門對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。3．有血液輸注無效的管理措施。4．有輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度,【Ａ】符合“Ｂ”，并1．相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉

31、輸血嚴重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。2．職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。,【Ｃ】1．有控制輸血嚴重危害（SHOT）的預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（

32、不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人

33、球蛋白試驗。（6）實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負責(zé)解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存 7 天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為 100%。2．相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。

34、3．相關(guān)部門對相關(guān)人員進行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。,,4．19．6．1有輸血相容性檢實驗室的管理制度。,【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。,【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。,【Ｃ】1．有輸血前的檢測管理制度。（1）凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)開展不規(guī)則抗體篩檢。（2）

35、按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗項目：ＡＢＯ正反定型、ＲｈＤ、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的實驗方法。（4）血液發(fā)出后，受血者和供血者標(biāo)本于 2℃～6℃保存至少 7 天。2．輸血相容性檢測報告內(nèi)容完整性 100％。3．輸血相容性檢測的項目組合既能保證臨床用血安全又不過度檢測。4．用于輸血相容性檢測的試劑應(yīng)符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。5．用于輸血相容性檢測的儀器設(shè)備符合相應(yīng)要求。,,,4．19．6

36、．2做好相容性檢測質(zhì)量管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評。,【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．參加國家級或省級室間質(zhì)量評價機構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測室間質(zhì)量評價，成績合格。2．參加室間質(zhì)量評價應(yīng)當(dāng)按常規(guī)檢測方法與常規(guī)檢測標(biāo)本同時進行，不得另選檢測系統(tǒng)，保證檢測結(jié)果的真實性。3．輸血科對于室內(nèi)失控項目和室間質(zhì)量評價不合格的項目，及時查找原因，采取糾正措施。,【Ａ】符合“Ｂ”，并近三年室間質(zhì)量評價結(jié)果全部合格。,【Ｃ】1．

37、建立和實施與檢測項目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程，應(yīng)包括：（1）質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義。（2）質(zhì)控品常規(guī)使用前的確認。（3）實施質(zhì)控的頻次。（4）質(zhì)控品檢測數(shù)據(jù)的適當(dāng)分析方法。（5）質(zhì)控規(guī)則的選定。（6）試驗有效性判斷的標(biāo)準(zhǔn)。（7）失控的判定標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查分析、處理和記錄。,,,4．19．6．3建立緊急搶救配合性輸血管理制度。,【Ｂ】符合“Ｃ”，并有緊急搶救配合性輸血管理制度的培訓(xùn)和記錄。,【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門按照制度和

38、流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。,【Ｃ】1．有緊急搶救配合性輸血管理制度。2．有緊急搶救非同型輸注和管理流程。3．明確啟動緊急搶救配合性輸注的批準(zhǔn)機構(gòu)及執(zhí)行部門的職責(zé)。,臨床用血申請分級制度，輸血病程記錄評價及公示制度與科室和醫(yī)師績效考核掛鉤。,臨床輸血管理委員會有職責(zé)履行工作職能。,臨床醫(yī)生、護士、麻醉師、輸血科人員法律法規(guī)知曉率100%。,職能部門進行輸血督導(dǎo)檢查，對存在的問題進行追蹤與改進成效評