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文檔簡(jiǎn)介
1、腹 痛,花橋人民醫(yī)院普外科 周海,定義,腹痛是指胃脘以下、恥骨毛際以上的部位發(fā)生疼痛為主要表現(xiàn)的病證。,腹部又可分為大腹、小腹、少腹、臍腹。 大腹是指歧骨以下肚臍以上的部位。小腹是指臍下正中的部位。少腹為小腹左右兩側(cè)。亦有將小腹與少腹統(tǒng)稱為小腹者。臍腹為肚臍周圍的部位。,歷史沿革,腹痛一證首載于《內(nèi)經(jīng)》。歷代醫(yī)書(shū)中有“繞臍痛”、“少腹急結(jié)”、“少腹里急”、“心腹痛”等稱謂。,《金匱要略》初步創(chuàng)立腹
2、 痛的辨證體系。根據(jù)腹痛的寒證、實(shí)證、虛證創(chuàng)立了附子粳米湯、大黃附子湯、小建中湯等治療腹痛的有效方劑。,《諸病源候論》將腹痛分為急腹痛與少腹痛,并提出以脈象定病之所在及判斷預(yù)后,對(duì)久腹痛的轉(zhuǎn)歸論述頗詳。,《備急千金要方》提出九種心痛病名,在治療心痛及腹痛的方劑中,包括了溫中化瘀、理氣止痛等治法,同時(shí)還提出熨法、剌法和氣功療法。,金元時(shí)期劉河間將腹痛分寒熱兩類朱丹溪以腹痛的新久虛實(shí) 來(lái)確定治則,還立有“痛忌補(bǔ)氣” 之說(shuō)李東垣
3、提出“通則不痛”和“痛 隨利減”的觀點(diǎn),《壽世保元》將腹痛歸納為寒熱虛實(shí)四類《臨證指南醫(yī)案》倡導(dǎo)以“通”為主的治療方法《醫(yī)林改錯(cuò)》、《血證論》創(chuàng)瘀血腹痛新治法,西醫(yī)學(xué)急慢性胰腺炎、胃腸 痙攣、神經(jīng)官能性腹痛、消 化不良性腹痛、急性腸系膜 淋巴結(jié)炎、結(jié)核性腹膜炎、 腸粘連、嵌頓疝早期等以腹 痛為主要表現(xiàn)時(shí),均可參考 本篇辨證論治。,病因病機(jī),感受外邪 飲食不節(jié) 情志失調(diào) 瘀血阻滯
4、 蟲(chóng)體侵襲 素體陽(yáng)虛,,,氣機(jī)阻滯臟腑失養(yǎng),,腹痛,一、外感時(shí)邪,脾胃失調(diào),風(fēng)寒暑 熱濕,,,脾胃運(yùn)化功能失調(diào),,,邪滯于中,,,,氣機(jī)阻滯,血運(yùn)不暢,,腹痛,《素問(wèn)·舉痛論》說(shuō):“經(jīng)脈流行不止,環(huán)周不休,寒氣入經(jīng)而稽遲,注而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛?!?“寒氣客于腸胃之間,膜原之下,血不得散,小絡(luò)急引故痛?!?“熱氣留于小腸,腸中痛,癉熱焦渴則堅(jiān)干不得出,故痛而閉不通
5、也。”,《諸病源候論》認(rèn)為:“因腑藏虛,寒冷之氣客于腸胃膜原之間,結(jié)聚不散,正氣與邪氣交爭(zhēng),相擊故痛?!?中陽(yáng)受損,運(yùn)化失司可見(jiàn)大便溏薄陰寒凝滯,陽(yáng)氣不行則可見(jiàn)怕冷,踡臥,小便清長(zhǎng)之象。 風(fēng)寒之邪入侵腹中,中陽(yáng)受損,脾胃氣機(jī)失調(diào),經(jīng)脈拘急運(yùn)行受阻,故腹痛暴作,遇冷痛甚,得溫痛減,若感受暑熱之邪,或兼濕邪與積滯內(nèi)結(jié)于中,腑氣不通,而致腹痛者,因暑熱之邪易傷津耗液,可見(jiàn)煩渴引飲,小便短赤若兼積滯,又可見(jiàn)惡心嘔吐,腹脹納呆等癥舌紅,苔
6、黃膩為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。,二、飲食不節(jié),邪滯中焦,恣食辛辣厚味 過(guò)食生冷 暴飲暴食,,邪滯中焦,,,腹痛,恣食辛辣厚味,釀生濕熱,濕遏熱結(jié),氣機(jī)阻滯,傳導(dǎo)失司而致脘腹脹滿者,可見(jiàn)疼痛拒按,伴有便秘或便而不爽,舌黃膩,脈滑實(shí)之癥。,過(guò)食生冷,損傷脾胃,脾失健運(yùn),寒濕留滯,氣機(jī)阻滯,通降失常,故腹痛暴作,常伴惡心嘔吐,手足逆冷,腹中雷鳴之癥。,暴飲暴食,胃納過(guò)盛,脾運(yùn)不及,宿食內(nèi)停,氣滯中焦,則見(jiàn)脘腹脹滿,疼痛拒按;宿食不化,濁氣上
7、逆則見(jiàn)噯腐吞酸等;食滯中阻,運(yùn)化無(wú)權(quán)則見(jiàn)腹痛欲瀉,瀉后痛減。,三、情志失調(diào),肝失疏泄,情志怫郁,惱怒傷肝,肝失疏泄,氣失條達(dá),肝郁氣滯、橫逆攻脾,肝脾不和,氣機(jī)失暢,可引起氣滯腹痛。,四、跌仆創(chuàng)傷,絡(luò)脈痹阻,跌仆創(chuàng)傷腹部手術(shù),,臟腑經(jīng)絡(luò)受損,,,,氣血瘀滯,五、蛔蟲(chóng)侵襲,臍腹受擾,蛔蟲(chóng)內(nèi)擾腸胃,以致氣機(jī)逆亂,胃失和降,故腹痛時(shí)作時(shí)止。痛時(shí)輾轉(zhuǎn)不安,痛止如常人,蛔蟲(chóng)扭結(jié)成團(tuán),阻于腸道,傳化不行則腹痛劇烈,不矢氣,不大便,并可捫及蟲(chóng)瘕包塊
8、。,六、素體陽(yáng)虛,心脾失養(yǎng),素體陽(yáng)虛或腹痛日久,損及脾陽(yáng),中陽(yáng)衰憊,氣血不足,血行遲滯,臟腑經(jīng)絡(luò),失其溫養(yǎng),腹痛乃作,其痛綿綿,時(shí)作時(shí)止,喜溫喜按,勞累加重,休息稍減脾陽(yáng)不振,運(yùn)化無(wú)權(quán),故見(jiàn)大便溏薄心脾兩虛,臟腑失養(yǎng),故見(jiàn)頭暈乏力,神疲氣短,怕冷,舌淡脈細(xì)等癥,不通則痛,病機(jī)特點(diǎn),病理性質(zhì),有虛有實(shí),,病理因素,寒凝、濕熱、瘀血、積食,類證鑒別,一、腹痛與胃脘痛胃居上脘,其疼痛部位在胃脘近心窩處。腹痛在胃脘以下,恥骨毛際以上的部位
9、。胃脘痛多伴噯氣、吐酸、嘈雜或得食痛減,或食后痛增等特征。而腹痛常少有這些癥狀。,類證鑒別,二、腹痛與脅痛 脅痛的疼痛部位在一側(cè)或二側(cè)季肋下,很少有痛及臍腹及小腹者,故不難與腹痛鑒別。,類證鑒別,三、腹痛與淋證 淋證之腹痛,多屬于小腹,并伴有排尿窘迫,莖中澀痛等癥。,類證鑒別,四、腹痛與痢疾、霍亂、癥積 痢疾之腹痛與里急后重、下痢赤白粘凍同見(jiàn); 霍亂之腹痛往往卒然發(fā)病,上吐下瀉互見(jiàn); 癥積之腹痛與腹內(nèi)
10、包塊并見(jiàn),但有時(shí)也可以腹痛為首發(fā)癥狀,須注意觀察鑒別。,類證鑒別,五、腹痛與外科、婦科腹痛外科腹痛,一般先腹痛,后發(fā)熱,疼痛較劇,痛有定處,部位局限,壓痛明顯,常伴有肌緊張或反跳痛婦科腹痛多在小腹,與經(jīng)、帶、 胎、產(chǎn)有關(guān),辨證論治,一、辨證要點(diǎn)辨腹痛緩急辨腹痛性質(zhì) 辨腹痛部位辨證結(jié)合臨床輔助檢查,,(一)辨腹痛緩急
11、 1.突然起病,腹痛劇烈,常有明顯誘發(fā)因素,或伴有寒熱,或伴有嘔吐,噯腐酸臭等癥狀者,屬急性腹痛,因外感時(shí)邪、飲食不節(jié)、蟲(chóng)積內(nèi)擾所致。 2.起病緩慢,病程遷延,腹痛時(shí)作時(shí)止,痛勢(shì)不甚,經(jīng)久纏綿,屬慢性腹痛,多由情志內(nèi)傷,臟腑虛弱,氣血不足引起。,(二)辨腹痛性質(zhì)
12、 寒痛:痛多拘急、腹鳴切痛,遇冷痛劇,得熱痛減。寒實(shí)者堅(jiān)滿急痛而拒按,虛寒者痛勢(shì)綿綿而喜溫喜按。熱痛:多痛在臍腹,痛處灼熱,或伴有便秘,喜冷飲等癥。,(二)辨腹痛性質(zhì) 虛痛:病程經(jīng)久,痛勢(shì)綿綿,痛處難以定位,喜溫喜按,饑時(shí)痛作。實(shí)痛:起病急驟,病程短暫,痛勢(shì)較劇,痛處拒按,得食痛增,常伴噯氣、嘔逆、便秘。,(二)辨腹痛性質(zhì)氣滯:疼痛時(shí)重時(shí)輕,以脹痛為主,痛無(wú)定處,并
13、伴有胸脅不舒、噯氣等癥,得噯氣或矢氣則脹痛可減。瘀血:痛處固定不移,刺痛,拒按,夜間多腹痛加重,常見(jiàn)肌膚甲錯(cuò),面色晦暗,舌質(zhì)紫等癥。,(三) 辨腹痛部位痛在大腹,多為脾胃,大小腸受病痛在少腹,多為厥陰肝經(jīng)之病痛在小腹,多為腎與膀胱受病痛在臍腹,喜吐清水,多為蟲(chóng)擾,(四)辨證結(jié)合臨床輔助檢查 血常規(guī),血、尿淀粉酶,拍攝腹部平片,必要時(shí)還可做腹腔鏡探查及腹部CT檢查,纖維胃鏡、胃腸道攝片、腹部B超、肝腎功能檢
14、查、大便常規(guī)、大便隱血、血沉、癌胚抗原等。,二、治療要點(diǎn) 治療腹痛,多以“通”字為法。但 “通”者,決非單指攻下通利。具體施治時(shí),應(yīng)視其證候的虛實(shí)寒熱,在氣在血,予以不同的治法。,新病多實(shí),痛忌補(bǔ)氣 久病多虛,宜溫宜補(bǔ) 寒實(shí)腹痛,慎用攻下 實(shí)熱腹痛,佐用氣藥 暴痛在氣,通利氣機(jī) 久痛在血,活血通絡(luò),三、基本辨證分型及治療 (一)寒實(shí)腹痛 主癥特點(diǎn):腹痛遇寒痛甚,得溫痛減形寒肢冷,大便
15、秘結(jié)或溏薄,苔白,脈弦緊。 治法:溫中散寒止痛。 方藥:良附丸合附子理中丸。,弦,如手足逆冷、腹中冷痛、身體盡痛,為內(nèi)外皆寒,宜用烏頭桂枝湯以散內(nèi)外之寒。如腹中雷鳴切痛,胸脅逆滿,嘔吐,為寒邪上逆,宜附子粳米湯,以溫中降逆。,(二)實(shí)熱腹痛 主癥特點(diǎn):脘腹脹滿,疼痛拒按,大便秘結(jié)或溏滯不爽,煩渴引飲,小便短赤,舌質(zhì)紅,苔焦黃起刺或黃膩,脈沉實(shí)有力。 治法:泄熱通腑。 方藥:大承氣湯加味,(三)食積腹痛
16、 主癥特點(diǎn):腹痛脹滿,噯腐吞酸,厭食泛嘔,痛而欲瀉,瀉后痛減,或大便秘結(jié),舌苔膩,脈滑實(shí)。 治法:消食導(dǎo)滯。 方藥:輕證用保和丸,重證用枳實(shí)導(dǎo)滯丸。,(四)氣滯腹痛 主癥特點(diǎn):腹痛脹悶不舒,攻竄不定,痛引少腹,得噯氣則痛減,遇惱怒則加劇,苔薄,脈弦。 治法:疏肝解郁、理氣止痛。 方藥:柴胡疏肝散加減。,(五)瘀血腹痛 主癥特點(diǎn):腹痛較劇,痛如針刺,部位固定,拒按,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,脈澀。 治法
17、:活血化瘀,通絡(luò)止痛。 方藥:少腹逐瘀湯加減。,(六)蟲(chóng)擾腹痛 主癥特點(diǎn):臍周腹痛,時(shí)作時(shí)止。喜溫喜按,胃脘嘈雜,心煩喜嘔,甚或吐蟲(chóng)、便蟲(chóng)、腹中蟲(chóng)瘕。 治法:驅(qū)除蛔蟲(chóng),調(diào)理脾胃。 方藥:宜先用烏梅丸安蛔定痛。,若蟲(chóng)結(jié)成團(tuán),腑氣閉結(jié),癥見(jiàn)腹部攻撐作痛,嘔吐,便秘,矢氣,并有蟲(chóng)瘕,苔薄膩或黃膩,脈弦,宜通里攻下,用大承氣湯加減。,(七)虛寒腹痛 主癥特點(diǎn):腹痛綿綿,時(shí)作時(shí)休,喜溫喜按,饑餓勞累后加重,得食休息后
18、減輕,面色少華,神疲乏力,氣短、形寒肢冷,便溏,舌淡苔白,脈細(xì)無(wú)力。 治法:溫中補(bǔ)虛,緩急止痛。 方藥:小建中湯加味。,若腹痛下利、肢冷脈遲者,為脾腎陽(yáng)虛,可用附子理中湯。若腹痛兼見(jiàn)嘔不能食、肢冷脈微者,此陰寒較甚,可用大建中湯。,演變與預(yù)后,黃疸,膽癉,胰癉,虛勞,預(yù)防與調(diào)護(hù),養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣 飲食須有節(jié)制 加強(qiáng)精神調(diào)攝,辨證實(shí)例舉要,鄧×,男,53歲,××××年3
19、月初診。 一年來(lái)反復(fù)左少腹劇烈疼痛,西醫(yī)診斷為腸粘連,囑其手術(shù)治療,患者不愿手術(shù),遂來(lái)中醫(yī)就診。觀其顏面蒼白,表情痛苦,畏寒、納呆,大便溏薄,小便清長(zhǎng),匍匐按腹而行以緩急迫。捫之腹軟,無(wú)包塊索狀物,苔薄白,舌淡嫩,脈沉弱。,辨證思維程序,第一步:首先明確診斷,分清該 病的新久緩急 患者疼痛部位在左少腹,反 復(fù)發(fā)作已有年余,可見(jiàn)腹痛診斷 成立,且為久痛。明確非外科急 腹痛,而為內(nèi)科腹痛
20、。,第二步:分清寒熱、虛實(shí) 根據(jù)患者腹痛兼面色蒼白,畏寒便溏,小便清長(zhǎng),舌淡嫩,脈沉細(xì)弱,屬虛寒證。又根據(jù)患者雖少腹疼痛劇烈,但喜匍匐按腹而行以緩急迫,當(dāng)為虛實(shí)夾雜之徵。,第三步:分清所屬臟腑經(jīng)絡(luò) 根據(jù)患者疼痛部位為左少腹,少腹屬厥陰肝經(jīng)所絡(luò),故為肝經(jīng)腹痛。,第四步:尚須做哪些相關(guān)檢查 患者雖已診斷為腸粘連,但年過(guò)半百,且面白神疲、便溏等虛象疊現(xiàn),故尚須做以下檢查:
21、1.為排除泌尿系結(jié)石,可作尿常規(guī)、腹部平片、靜脈腎盂造影或B超等檢查。 2.為排除左少腹部位相關(guān)腫瘤,可作B超、CT、MRI等檢查。,第五步:確定治療方案 辨證屬寒滯肝脈,治擬溫經(jīng)散寒,行氣通絡(luò)。暖肝煎加減。,第六步:處方分析 處方:當(dāng)歸10克 枸杞10克 小茴香15克 臺(tái)烏藥10克 茯苓10克 肉桂10克 沉香5克 花椒(去汁)30粒 方中當(dāng)歸、枸杞溫養(yǎng)肝腎,肉桂、茴香溫
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