中醫(yī)疼痛學(xué)科建設(shè)頂層設(shè)計草案初探劉方銘

1、中醫(yī)疼痛學(xué)科建設(shè)頂層設(shè)計草案初探,山東省中醫(yī)藥學(xué)會疼痛專業(yè)委員會主任委員 山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院 疼痛科 劉方銘 網(wǎng)站：www.tt12121.com liufangming8431@163.com,一 本設(shè)計出臺的背景,（一）中醫(yī)藥為華夏

2、民族繁榮昌盛做出了主流貢獻(xiàn),1、中醫(yī)藥理論，指導(dǎo)華夏大地幾千年，為華夏民族 的昌盛做出了不可磨滅的貢獻(xiàn)。2、其代表作是《黃帝內(nèi)經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》。3、中醫(yī)體系自成型以來，就與疼痛密不可分， 病因：“不通則痛” 病機(jī)：“諸痛癢瘡，皆屬于心” 取穴：“以痛為腧”， 治則：“通則不痛”,,（二）西學(xué)東漸，

3、中醫(yī)式微,1、隨著現(xiàn)代工業(yè)革命的興起，西學(xué)東漸，西醫(yī)理論體系在 中國迅速占據(jù)主導(dǎo)地位。2、加之國人醫(yī)療政策失據(jù)，致使中醫(yī)藥式微，幾近滅絕。3、雖有“針刺麻醉”“針刀松解”享譽(yù)世界， 但“獨(dú)木難支”。,（三）西醫(yī)過了快速增長期，目前遇到了“瓶頸”,1、作為一門學(xué)科，西醫(yī)有自己的優(yōu)勢，也有自己的缺陷 （當(dāng)然，中醫(yī)有自己的優(yōu)點，也有自己的缺陷）。

4、2、西醫(yī)由于理論的缺陷，它遇到的困惑無法自我解決； 需要從以中醫(yī)藥為代表的傳統(tǒng)醫(yī)藥中尋求幫助。,（四）中醫(yī)藥應(yīng)以實際行動證明自己的科學(xué)性和實用性1、中醫(yī)理論有自己的優(yōu)點，也有自己的缺陷。2、中醫(yī)在尋求西醫(yī)幫助的過程中迷失了自我！ 3、有些人，由于自己沒學(xué)好中醫(yī)藥理論而認(rèn)為中醫(yī)不 如西醫(yī)。加之部分政策和社會價值導(dǎo)向的失誤！ 如“急功近利”下的“一切向錢看”

5、4、現(xiàn)在到了以實際行動證明自己時候！,中,（五）中西醫(yī)應(yīng)該互補(bǔ)，而非對抗,,（六）中醫(yī)應(yīng)該“衷中參西”，那種把中醫(yī)藥現(xiàn)代化等同于全盤西化的認(rèn)為，是不科學(xué)、也不可取的。,,1、中醫(yī)疼痛的概念,《素問·舉痛論》《靈樞·論痛》等專篇論述， 對“痛”概念的解釋“因疾病或創(chuàng)傷而感覺苦楚”。《任應(yīng)秋論醫(yī)集》“身體內(nèi)外發(fā)生一種難于忍受的 苦楚，叫做痛；痛而帶有一些酸感的叫做疼”. 王冰撰注《黃帝

6、內(nèi)經(jīng)?素問》曰: “心寂則痛微,心燥則痛甚,百端之起,皆由心生” 可理解為“酸”為“疼”之漸，“痛”為“疼”之甚， 都為機(jī)體對刺激、損傷等的不適感受。,2、西醫(yī)疼痛的定義,1994年國際疼痛研究學(xué)會（International Association for the Study of Pain，IASP）將疼痛定義為：“一種與組織損傷或潛在的損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺和情感體驗”。在1995年IASP大會上

7、，美國疼痛學(xué)會主席Campbell提出將疼痛列為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的“第五大生命體征”。,總之,中、西醫(yī)對疼痛的認(rèn)識，都強(qiáng)調(diào)了主觀感覺和情感，也關(guān)注了客觀“病”的存在。正可謂“殊途同歸，異曲同工”。,（七）中西醫(yī)疼痛的總論比較探討（差別）,,1、疼痛的三個維度,如果不經(jīng)過仔細(xì)的觀察，很難意識到，一個簡單的痛覺過程其實包含至少三個維度。 感覺維度 情緒維度 認(rèn)

8、知維度,（1）疼痛的感覺維度,如果醫(yī)生向患者詢問疼痛情況，他一般都會給醫(yī)生描述： 位置：發(fā)生在哪里（例如，頭的后上方） 強(qiáng)度：有多嚴(yán)重，例如，用視覺模擬評分達(dá)到9分 性質(zhì)如何：例如，刀割樣或者撕裂樣疼痛 時間、過程等持續(xù)發(fā)作的時間特性：例如，每天早上都發(fā)作，連續(xù)兩個月，每次發(fā)作1～2小時，等等。,疼痛的感覺維度,這些都屬于疼痛感覺成分。如果我們的問診止步于此，那么醫(yī)生所能得到的

9、將只是患者疼痛感覺維度的信息。,（2）疼痛的情緒維度,如果再進(jìn)一步地詢問，就會發(fā)現(xiàn)：同樣強(qiáng)度的疼痛，患者的反應(yīng)是很不同的。 有的患者在持續(xù)的9分疼痛仍然可以繼續(xù)生活和工作， 另外一些患者則每天只想跳樓自殺 ……這就是疼痛情緒維度上的差別。,疼痛的情緒維度,醫(yī)生可以通過詢問疼痛對患者日常生活、工作的影響， 看出疼痛的情緒反應(yīng)的程度。經(jīng)過適當(dāng)?shù)匾龑?dǎo)，也可以簡單地采用視覺模擬

10、評分， 來詢問患者的疼痛情緒狀況。請患者說明這些疼痛究竟是對他的心境絲毫沒有影響， 還是弄得他不得安寧，沒有辦法做任何其他事情。,疼痛的情緒維度,疼痛的情緒與疼痛強(qiáng)度之間有重要的聯(lián)系，但二者并不是平行發(fā)展的。 在臨床上經(jīng)?？梢钥吹絿?yán)重疼痛而不影響情緒的患者，其如關(guān)云長刮骨療毒的故事； 也可以看到并不嚴(yán)重的疼痛，卻痛不欲生的患者。因此，疼痛情緒，在痛覺診斷中具有非

11、常重要的意義。,（3）疼痛的認(rèn)知維度,然而，僅僅有針對疼痛的感覺和情緒的了解， 還不足以構(gòu)成完整的診斷。眾所周知，疼痛是高度主觀的感覺， 它受到患者主觀認(rèn)識的重大影響。換句話說，如果患者期待疼痛會很嚴(yán)重，或者會很快除， 對治療過程以及預(yù)后都有極為重要的作用。,疼痛的認(rèn)知維度,因此，醫(yī)生必須深入了解患者對所患疼痛的認(rèn)知程度。必要時，醫(yī)生需要對患者說明認(rèn)知對疼痛的重大影

12、響，并在治療中主動應(yīng)用這些影響，提高治療的主觀療效。,2、疼痛的定義與分類,痛覺和其他感覺不同， 是一種與傷害及痛苦關(guān)聯(lián)的令人討厭的復(fù)合感覺。1994年國際疼痛研究學(xué)會（International Association for the Study of Pain，IASP）將定義為：“一種與組織損傷或潛在的損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺和情感體驗。” 它包含“感覺”和“情緒”兩種成分。,疼痛的定義與分類,根據(jù)疼痛的起因、部位

13、、性質(zhì)、時程，可將其分為兩大類（圖1）： 傷害性痛（nociception pain）—圖2 病理性痛（pathological pain）—圖3臨床上，很多人“重治療 輕診斷”，我們?nèi)绻话堰@些概念搞清楚，我們的水平和療效將很難提高！,疼痛的分類 （圖1）,傷害性痛的特性 （圖2）,神經(jīng)病理性痛的特性 （圖3）,幻肢痛,3、疼痛的高級整合,1.疼痛情緒的中樞整合 2.疼痛感覺的中樞整

14、合 3.痛覺高級功能的中樞整合 隨著研究的深入，人們所發(fā)現(xiàn)的參與疼痛整合的腦區(qū)越來越多，它們之間的相互聯(lián)系也變得越來越復(fù)雜難明。,疼痛的高級整合,如，中樞究竟怎么判斷刺激發(fā)生的時刻，至今還是個謎：中樞不大可能是通過類似代表區(qū)一樣的機(jī)制來編碼痛覺的 定位的；更大的可能性是，中樞采用神經(jīng)元群的放電活動模式上的差異來編碼疼痛刺激的位置。對中樞痛覺強(qiáng)度編碼的研究還發(fā)現(xiàn)了一個有趣的現(xiàn)象：中樞某些部位的神經(jīng)反應(yīng)并

15、不和物理刺激強(qiáng)度呈線性關(guān)系。,疼痛的高級整合,在刺激的時間編碼上，研究表明一個簡單的刺激可以引起一系列持續(xù)的神經(jīng)放電反應(yīng)。盡管這些放電的平均反應(yīng)呈現(xiàn)比較固定的潛伏期，但每個神經(jīng)元對刺激反應(yīng)的潛伏期是不同的。,疼痛的高級整合,問題來了：在高級中樞里，痛覺究竟是什么？高級中樞在哪里？高級中樞，是不是一定只在大腦??？我們?nèi)タ纯粗嗅t(yī)怎么說。,二相比于西醫(yī)疼痛，中醫(yī)疼痛學(xué)應(yīng)從以下五個方面設(shè)計，以圖中西醫(yī)互補(bǔ)，共同發(fā)展：核心理論主

16、要診斷方法主要治療技術(shù)中醫(yī)行業(yè)管理的法規(guī)政策中醫(yī)院疼痛科室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn),（一）擬探討樹立“諸痛,屬于心”為核心理念,1、«內(nèi)經(jīng)·靈樞»：“心主脈”“心藏神”。 «內(nèi)經(jīng)·素問»：“心者，君主之官也，神明出焉”。2、«內(nèi)經(jīng)·靈樞»：“腦為髓海，其腧上在于其蓋，下在風(fēng)府” «內(nèi)經(jīng)·靈樞»：“髓海有

17、余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。,,中國法典：心死亡為“死”，腦死亡算“植物人”。 心與腦的關(guān)系：心存神，腦存智，無想法為“心死 ”， 無“法”為智窮。心為主，腦為心的執(zhí)行者。３、«內(nèi)經(jīng)·素問»“不通則痛”（病因）４、«內(nèi)經(jīng)·素問»：“諸痛癢瘡，皆屬于心”（病機(jī)）５、«內(nèi)經(jīng)&

18、#183;素問»：“通則不痛”（治則）,６、中醫(yī)疼痛定義,《素問·舉痛論》《靈樞·論痛》等專篇論述，其對“痛” 概念的解釋多本義于“因疾病或創(chuàng)傷而感覺苦楚”?！秲?nèi)經(jīng)詞典》對“疼”的解釋為“疼痛”， 解釋“痛”為“1.疼痛、痛楚，2.憐惜、痛惜”。 從上可見，“痛”可為某病癥的一種癥狀表現(xiàn)，而“疼”即指 “痛”，或為“痛”的一種類型，關(guān)系密切

19、，甚可互稱.,,《廣雅》曰：“疼，痛也”，《說文解字》曰：“痋，動病也，從疒，蟲省聲”， 痋，同疼，指跳痛；“痛，病也，從疒，甬聲”， “病，疾加也，從疒，丙聲”，“疾，病也，從疒， 矢聲”，二者泛指疾?。弧梆?，倚也，人有疾病， 象依著之形，凡疒之屬皆從疒.《任應(yīng)秋論醫(yī)集》“身體內(nèi)外發(fā)生一種難于忍受的苦楚， 叫做痛

20、；痛而帶有一些酸感的，叫做疼”. 比較而言，可理解為“酸”為“疼”之漸，“痛”為“疼”之甚， 都為機(jī)體對刺激、損傷等的不適感受,7、西醫(yī)疼痛定義:,1994年國際疼痛研究學(xué)會（International Association for the Study of Pain，IASP）將疼痛定義為：“一種與組織損傷或潛在的損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺和情感體驗”。在1995年會上，美國疼痛學(xué)會主席Campbel

21、l提出將疼痛 列為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的“第五大生命體征”,,8、王冰注曰：“心寂則痛微，心躁則痛甚，百端之起，皆自 心生，痛癢瘡瘍，生于心也” ---第一個認(rèn)為“痛”和“心”存在密切關(guān)系。 　　9、總之，中、西醫(yī)對疼痛的認(rèn)識，都強(qiáng)調(diào)了主觀感覺和情 感因素，也關(guān)注了客觀“病”的存在。 正可謂“殊途同歸，異曲同工” !,

22、（二）診斷：擬探討樹立“切診”為核心技術(shù),《內(nèi)經(jīng)·靈樞»》“按其脈，知其病，命曰神”《靈樞·九針十二原》“凡將用針，必先診脈，視氣之劇易， 乃可以治也 ?！?遍診法:人迎寸口脈診法:獨(dú)取寸口脈診法:以上診法中，唯獨(dú)“遍診法”，無奇而易學(xué)，易被大家接受，也最易于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)相對照，合參診斷。,凡標(biāo)榜“只有他會，

23、別人都不會”的技術(shù)，我們不提倡。,因此，我們主張，作為中醫(yī)疼痛學(xué)診斷的主導(dǎo)技術(shù)， 以中醫(yī)切診中的“遍診法”為主， 以“人迎寸口脈診法，獨(dú)取寸口脈診法”為輔， 以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)參考。 我們中醫(yī)疼痛學(xué)目前應(yīng)重用遍診法—上、中、下 “三部九候法”， 類似于現(xiàn)在醫(yī)學(xué)的觸

24、、叩診法。 該診法中有3個層次： 手動皮不動、皮動肉不動、肉動骨不動。,《內(nèi)經(jīng)》診脈,（1）遍診法—上、中、下“三部九候法”----（易學(xué)）（2）寸口人迎診法—對比人迎、寸口脈的大小來確定 病在陰經(jīng)還是陽經(jīng)？在哪條經(jīng)？ ----（不易學(xué)）（3）獨(dú)取寸口法—現(xiàn)在普遍應(yīng)用----（不易學(xué)）,《內(nèi)經(jīng)》如何據(jù)脈辨經(jīng)絡(luò)、辨氣血？——三部九候診法,——可以直接診

25、斷各條經(jīng)絡(luò)的虛實，現(xiàn)在已很少用——從理論上講可指導(dǎo)針灸臨床——值得深入研究——臨沂有民間醫(yī)生用三部九候法貼敷治療各種疾病見高樹中老師《據(jù)脈而刺的臨床應(yīng)用》,內(nèi)經(jīng)素問·三部九候論,上部：天，兩額之動脈；地，兩頰之動脈；人，耳前之動脈。中部：天，手太陰也；地，手陽明也；人，手少陰也。下部：天，足厥陰也；地，足少陰也；人，足太陰也。脈獨(dú)察九候：脈獨(dú)者?。ㄐ?、大、疾、遲、熱、寒、陷下）以針調(diào)九候：實則瀉之，虛則補(bǔ)之。

26、 必先去其血脈而后調(diào)之， 無問其病，以平為期。,（三）擬探討樹立“中醫(yī)微創(chuàng)技術(shù)”為中醫(yī)疼痛治療的核心技術(shù),1、主導(dǎo)技術(shù)：以中醫(yī)微創(chuàng)技術(shù)為主， 目前有八項微創(chuàng)技術(shù) ，八種操作術(shù)式。2、輔助技術(shù)：針、灸、推拿、導(dǎo)引等3、輔助技術(shù)：中藥內(nèi)服、外用等4、參考技術(shù)：現(xiàn)代西醫(yī)藥及他國他族傳統(tǒng)技術(shù),,

27、中醫(yī)微創(chuàng)技術(shù)目前收入8類針刀療法鈹針療法水針刀療法刃針療法鉤針療法長圓針療法撥針療法松解針療法據(jù)說，擬加入銀質(zhì)針技術(shù)、內(nèi)熱針技術(shù)為第9類,,其中，針刀技術(shù)為代表，最為成熟，已進(jìn)入我國大學(xué)本科教育。針刀分8種術(shù)式：針刀松解術(shù)針刀減張術(shù)針刀減壓術(shù)針刀矯形術(shù)針刀刺激術(shù)針刀分離術(shù)針刀剝離術(shù)針刀觸及術(shù),,輔助：針灸、推拿、正骨等。輔助：中藥內(nèi)服、外用。參考：西醫(yī)、藥、微創(chuàng)、介入及手術(shù)等參考：其他傳統(tǒng)技術(shù)及他

28、國特色療法,（四）中醫(yī)行業(yè)管理的法規(guī)政策,1、 國家中醫(yī)藥發(fā)展綱要，國家和省中醫(yī)局政策法規(guī)，衛(wèi)計委關(guān)于綜合醫(yī)院內(nèi)中醫(yī)藥工作指南等。 2、 中醫(yī)疼痛學(xué)管理的相關(guān)原則、法規(guī)、法律等,（五）中醫(yī)院疼痛科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)探討：,人員資質(zhì)：中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員?！　　　【ㄖ嗅t(yī)、中藥理論體系。 掌握中醫(yī)病名、病因、病機(jī)和中醫(yī)經(jīng)典 熟悉西醫(yī)病名、病因、病理和

29、解剖位置 了解中、西醫(yī)病名、病因、病機(jī)對比,,具備的診斷技能： 精通望、聞、問、切 掌握望、觸、叩、聽 熟悉西醫(yī)診斷技術(shù) 了解中、西醫(yī)診斷前沿,,具備治療技術(shù)： 精通中醫(yī)微創(chuàng)技術(shù) 掌握針灸、推拿、正骨、中

30、藥內(nèi)服、外用等。 熟悉西醫(yī)、西藥、微創(chuàng)、介入及手術(shù)等 了解中、西醫(yī)藥前沿及其他傳統(tǒng)醫(yī)藥技術(shù),,了解醫(yī)藥行業(yè)政策法規(guī)，　熟悉中醫(yī)藥行業(yè)政策法規(guī)　　掌握中醫(yī)疼痛專科、亞?？频陌l(fā)展方向　能正確認(rèn)識傳統(tǒng)中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)藥的辯證關(guān)系， 衷中參西!,三、舉例心陰虛型肩臂疼痛綜合癥的辨證論治,,1、定義

31、,心陰虛型肩臂疼痛綜合癥是以頸神經(jīng)根、叢、干受累為基礎(chǔ)；以心血暗耗日久為誘因，致心陰虧虛，虛火上炎，擾動心神。出現(xiàn)以頸肩臂疼痛，入夜加重，不能臥眠為主的一種疾病。,2、臨床表現(xiàn),心悸失眠、煩躁易怒、潮熱盜汗、面色易潮紅，或口舌生瘡。舌紅少津，苔少微黃，脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)。肩臂部疼痛，或伴酸麻脹，入夜加重，不能臥眠，并有麻木、脹痛感向胸背部、前臂和手部放射。,3、中西醫(yī)診斷要點對照：,1）心電圖可有ST-T段下移或早搏、心律不齊等表現(xiàn)，

32、 提示心肌缺血、心肌勞累等。2）頸椎間孔擠壓試驗、臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性。3）影像學(xué)表現(xiàn): (1) 頸椎生理曲度變直、反張或欠自然。 (2) CT或 MRI檢查:可見頸椎間盤突出、 骨質(zhì)增生、黃韌帶肥厚、椎管狹窄等表現(xiàn)。4）“遍診法”： 其壓痛點多在患側(cè)的風(fēng)池、、曲垣、天宗、心俞、肩髃、 奪命

33、穴和風(fēng)府、大椎、身柱、神道、靈臺、至陽等穴。,4、針刀微創(chuàng)術(shù)為主的操作流程,主穴： 神道穴 配穴： 雙腦空、雙曲垣、雙天宗、大椎—腦戶、患側(cè)心俞、 患側(cè)奪命穴。 療程： 每周一次，2-3次為一療程.輔助針灸：單側(cè)內(nèi)關(guān)、神門、三陰交，可左右交替。 平補(bǔ)平瀉，日一次，每次留針30分鐘，可

34、溫針灸。輔助用藥： 天王補(bǔ)心丹，口服，7天一療程。 生脈注射液60ml靜滴，一日一次，7天一療程。,四、典型病例,1.患者王X，女，39 歲，因“左肩臂間斷性劇烈疼痛， 夜不能臥眠1周余?！比朐骸?.既往體?。ㄗ允觯?，否傳染病史，無重大外傷手術(shù)史， 否認(rèn)輸血史及食物、藥物

35、過敏史， 預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。,3.查體：,T : 36℃，P : 72次/分，R : 18次/分，BP : 109/67mmHg 頸椎活動受限，左上肢活動無礙。左側(cè)風(fēng)池穴壓痛明顯， 左側(cè)頸5/6夾脊壓痛明顯，伴左上肢放射。 風(fēng)府、神道、左風(fēng)馳、天宗、心俞、奪命穴壓痛明顯 ， 臂

36、叢神經(jīng)牽拉試驗 左（+）、右（-），霍夫曼試驗（-）。 磁共振檢查示：頸椎生理曲度變直， C3/4、C4/5、C5/6 椎間盤突出。其他化驗檢查未見手術(shù)禁忌。,4.治療：,按上述針刀治療為主流程，治療一次，患者即沉睡 約10小時，醒后疼痛緩解7分。一周后行第二次治療，好轉(zhuǎn)出院。出院后續(xù)服天王補(bǔ)心丹半月。隨訪1年，未復(fù)發(fā)。,5.愈后分析,1）患者長期多夢眠差、偏頭痛。長期服

37、用多種藥物。2）平素對外有意隱瞞病史，生活背離日常規(guī)律。3）中年危機(jī)，潛在心理焦慮，不愿訴說，心血暗耗。,【附】 推薦與不推薦,1、西藥用藥：用依托考昔配卡馬西平、甲鈷胺、妙納等，心陰虛證，不推薦用脫水療法甲鈷胺， 推薦靜點或靜推依托考昔（默沙東），特點--“24”2、針灸為主要治療技術(shù)時，仍以“神道穴”為主， 但風(fēng)池、風(fēng)府有壓痛點時，就取“風(fēng)池、風(fēng)府穴”， 其他配穴也多取患

38、側(cè)，兩側(cè)穴位可交替使用，不推薦取腦空、腦戶穴，也不推薦雙側(cè)同時對稱取穴針刺。,神器8推薦,麻醉機(jī)助推器---無針頭麻藥槍三維牽引 ---糾正動態(tài)失衡頸曲靈 ---糾正頸椎曲度 百笑灸 ---拉灸療下神壇撳針 ---實現(xiàn)辦公室族針灸幾丁糖關(guān)節(jié)注射液---解決玻璃酸鈉短板雙極射頻針灸---實現(xiàn)了“燒山火 透天涼”的普及微創(chuàng)針刀鏡

39、---針刀技術(shù)明視化，實現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)“貼膏藥”,雙極射頻,這里值得一提的是雙極射頻控溫?zé)崮鞯膽?yīng)用：1）雙極射頻控溫?zé)崮委?，可在椎間盤、神經(jīng)根、神經(jīng) 干、肌內(nèi)、皮下等做靶點熱凝，也可作脈沖調(diào)節(jié)治療。2）還可作“射頻針灸” ---實現(xiàn)“燒山火 透天涼”的普及“射頻針灸”可代替“火針”“溫針灸”“激光針”等， 溫度精確可控，電磁場效應(yīng)確切，療效可靠、持久， 無永久性損傷。目前，我們申請的“射頻針