乳腺微創(chuàng)旋切經(jīng)驗分享

1、超聲引導(dǎo)下乳腺腫物微創(chuàng)旋切術(shù)操作規(guī)范,滑縣人民醫(yī)院普外一科 褚曉東,歷史背景,自1996年Burbank研制成功的麥默通旋切系統(tǒng)用于臨床，早期用于乳腺腫物的活檢，后逐漸用于乳腺良性腫物的切除。目前已經(jīng)成為乳腺腫物診斷治療的重要方法。En Cor真空輔助旋切系統(tǒng)是基于Mammotome旋切系統(tǒng)同樣原理研制出來的新型乳腺微創(chuàng)旋切機(jī)器，并對部分功能進(jìn)行了改進(jìn)，使手術(shù)操作更為方便、簡潔、快速。,概念,微創(chuàng)治療包括多種乳腺外科技術(shù)，這些技術(shù)以

2、較小的創(chuàng)傷獲得與常規(guī)診斷和治療方法相同或者更好的效果。特點是技術(shù)先進(jìn)、創(chuàng)傷小、外觀影響小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、常需借助專用設(shè)備。微創(chuàng)治療是乳腺外科的發(fā)展趨勢。,分類,空芯針活檢技術(shù)真空輔助微創(chuàng)旋切技術(shù)乳管鏡技術(shù)乳腔鏡技術(shù)乳腺癌保乳技術(shù)保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)其他技術(shù),真空輔助微創(chuàng)旋切術(shù),真空輔助微創(chuàng)旋切術(shù),乳腺真空輔助旋切術(shù)是在局麻下，借助B超或者X線立體定位引導(dǎo)，在穿刺針放到乳腺腫塊部位，

3、通過負(fù)壓吸引、旋切將腫塊切除。傷口無需縫合，手術(shù)時間短。對于多發(fā)性乳腺腫塊切除也只需一個穿刺孔，具有創(chuàng)口小、切口位置隱蔽、不影響乳腺功能和乳房外形，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。真空輔助旋切術(shù)可切除臨床無法觸及或手術(shù)難以切除的乳腺異常，大大提高了早期乳腺癌的診斷準(zhǔn)確性,,真空輔助微創(chuàng)旋切術(shù),獲得樣本為較空芯針穿刺更大的組織條，且只需一次穿刺。組織量能夠滿足組織學(xué)診斷。能夠滿足免疫組化染色檢查。降低假陰性率可用于良性小腫瘤的微創(chuàng)切除。,真空輔

4、助微創(chuàng)旋切術(shù),創(chuàng)傷小，切口僅約4mm，無需縫合。并發(fā)癥有血腫、良性腫瘤切除不完全、惡性腫瘤針道轉(zhuǎn)移。常在超聲監(jiān)視下進(jìn)行手術(shù)。常用者為巴德公司EnCor系統(tǒng)和強(qiáng)生公司Mammotome。國外主要用于活檢，國內(nèi)主要用于良性腫塊切除。,EnCor Tri-Concave 安珂專利的三凹面刀尖設(shè)計，具有三個銳利的弧形 邊緣和凹面設(shè)計，可明顯減少進(jìn)針阻力 確保穿透致密組織腺體及較硬組織。,刀尖設(shè)計,乳腺真空輔助旋切術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)處理乳腺良性

5、腫瘤方面的比較優(yōu)勢,,12,微創(chuàng)活檢,有創(chuàng)的開放式手術(shù),,,不同活檢方式創(chuàng)口大小的比較,,適應(yīng)癥,FDA適應(yīng)癥:用于為乳腺病變的診斷性取樣提供乳腺組織樣本。本產(chǎn)品專門用于提供乳腺組織以進(jìn)行組織學(xué)檢查，同時可對影像學(xué)異常部位進(jìn)行部分或全部切除。NCCN指南：乳腺超聲影像引導(dǎo)下乳腺活檢⑴乳腺超聲發(fā)現(xiàn)未捫及的可疑乳腺占位性病變，BI-RADS≥4級；部分3級病灶，如果患者要求或臨床其他考慮，也可考慮活檢。⑵可捫及乳腺腫塊，且超聲提示相

6、應(yīng)部位有乳腺內(nèi)占位性病變，需要行微創(chuàng)活檢或微創(chuàng)切除以明確診斷的。,,VAB絕對禁忌癥,有出血傾向、凝血機(jī)制障礙的造血系統(tǒng)疾病乳腺假體植入妊娠或處于哺乳期合并其他嚴(yán)重臟器疾患,腫塊位于乳頭乳暈區(qū)（深部？）腫瘤較大（最大徑>3cm）腫瘤位于腺體邊緣（腋尾部、胸骨緣、上下邊緣病灶過于表淺、接近皮膚 腋窩淋巴結(jié)活檢,VAB相對禁忌癥,真空輔助微創(chuàng)旋切術(shù),真空輔助微創(chuàng)旋切術(shù)特點,精確定位，準(zhǔn)確切除病灶切口微小刀頭設(shè)計確保

7、安全診斷準(zhǔn)確性高感染率低手術(shù)快速、方便,操作流程,術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中腫塊定位切口選擇及進(jìn)刀路徑腫塊周圍局部麻醉標(biāo)本取出、檢查、標(biāo)記復(fù)檢彈力繃帶加壓包扎術(shù)后注意事項,術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備,,術(shù)前注意要點,1.定大?。焊鶕?jù)病灶大小選擇合適的刀槽開放長度2.定位置：標(biāo)記腫塊的位置（用時鐘法標(biāo)記） 確定穿刺點的位置（兼顧最大徑或者長軸）3.定數(shù)量：對于多發(fā)腫塊，列表詳細(xì)記錄4.定血供：對血流豐富者提前做好防范出血和

8、術(shù)中止血預(yù)案,器械擺放關(guān)系,,術(shù)前注意要點,二、手術(shù)體位：患者一般選仰臥位，上身暴露，患側(cè)上肢外展、肩下鋪墊適當(dāng)墊高，必要時可以選擇側(cè)臥位或者半側(cè)位，體位選擇以方便術(shù)者手術(shù)操作為原則。三、根據(jù)腫塊大小選擇適當(dāng)?shù)牡恫坶_放長度：安珂獨有：全開和半開兩檔開放長度旋切。小于1cm的腫塊用半刀切除，1.5cm以上的用全刀切除。注意：手術(shù)中根據(jù)腫塊大小的變換開刀槽的大小。,腫塊定位,應(yīng)用十字定位更準(zhǔn)確（成角定位）,,切口選擇及行刀路徑,

9、切口選擇及行刀路徑,切口選擇及行刀路徑,切口選擇及行刀路徑,腫塊周圍局部麻醉,微創(chuàng)刀頭進(jìn)刀位置,標(biāo)本取出、檢查、標(biāo)記,,腫塊切除后復(fù)查,腫塊切除后復(fù)查,術(shù)后加壓包扎固定,,,,,術(shù)后注意事項,囑患者2-4周內(nèi)避免劇烈活動，患肢避免抬高和提拉重物彈力繃帶加壓包扎48-72H術(shù)后出現(xiàn)皮下瘀斑無需特殊處理,,并發(fā)癥處理,術(shù)后血腫或者瘀斑：血腫較大并活動性出血，抽吸壓迫、較高濃度腎上腺素鹽水（1:20W以上），沖洗加壓，必要時放引流，如上述

10、無效時可開放止血皮膚損傷：小傷口不需處理，較大傷口縫針感染：按照感染原則處理血氣胸：重在預(yù)防，一旦發(fā)生請胸外科協(xié)助處理,,術(shù)后隨訪,7~10天后復(fù)查半年后門診隨訪,,給初學(xué)者的建議,利多卡因+生理鹽水+腎上腺素（注意病人心功能的評估）后間隙及腺體表面充分麻醉手術(shù)切口的選擇要有利于手術(shù)操作病灶接近胸壁者，應(yīng)避免刺入胸壁穿刺路徑更多的通過后間隙，盡量少穿刺腺體旋切針凹槽位于病灶下方或側(cè)方，逐步的以扇形、旋轉(zhuǎn)、多方位朝病灶切

11、割超聲助手的配合非常重要（固定腺體或腫塊、準(zhǔn)確引導(dǎo)、動態(tài)觀察）多發(fā)性腫瘤，先切除認(rèn)為良性腫瘤，然后對可能為惡性的腫瘤進(jìn)行活檢（無瘤原則）腫瘤切除盡量由小到大、由遠(yuǎn)及近逐一切除檢查殘腔（反復(fù)抽吸、注射腎上腺素生理鹽水），防止出血及殘留特殊部位（腺體邊緣、距離皮膚較近）的處理：麻藥充填分離，側(cè)方旋切術(shù)后良好的包扎固定（避免模特胸）,特殊情況 1腫塊據(jù)皮膚較近,特殊情況 2,腫塊比較硬并伴有鈣化： 當(dāng)腫

12、塊較硬無法在切除的過程當(dāng)中將腫塊吸入刀槽切除時，可先將腫塊周圍組織切除后，穿刺口適當(dāng)切開少許，在B超引導(dǎo)下伸入止血鉗將腫物夾出。,特殊情況 3,患者乳房較大，腺體質(zhì)地密實不易將刀頭刺入乳腺腫物下方時：持B超探頭手可將擬穿刺路徑遠(yuǎn)端乳腺固定，再行穿刺。 此時注意：并不是必須將刀槽置于腫塊正下方。稍微扭轉(zhuǎn)刀槽方向，即可在空間上達(dá)到上下關(guān)系。,特殊情況 4,術(shù)中腫物殘留 術(shù)中注入生理鹽水對比后發(fā)現(xiàn)腫物殘留，此時不放出

13、殘腔內(nèi)生理鹽水的同時再次刺入旋切刀頭，在B超引導(dǎo)下仔細(xì)判斷腫瘤與刀槽關(guān)系后，切除殘余瘤體部分。 注意：決定不再應(yīng)用旋切刀切除腫瘤前，需再次注水確認(rèn)腫瘤無殘留再摒棄刀頭。以免污染。,特殊情況 5,術(shù)中創(chuàng)面出血、術(shù)后形成血腫 術(shù)中出血，判斷出血位置（瘤床出血、針道出血、刀口皮下出血）給予對應(yīng)部位壓迫即可達(dá)到止血效果。 術(shù)后患者活動未壓緊，出血皮下血腫，早期可行20ml注射器穿刺抽吸。,,專注乳腺健康共鑄美