傷口分類評估與記錄

1、外科 羅朝虹,傷口分類、評估與記錄,內(nèi) 容,分 類 評估與記錄,傷口的分類,一、以傷口外觀顏色評估分類二、以傷口深度分類三、以傷口發(fā)展階段分類四、以有無感染評估分類五、以傷口愈合的時(shí)間分類六、以傷口愈合的方法分類,按傷口外觀顏色評估分類,紅色傷口：處于炎癥期或增生期的傷口，有紅色新鮮肉芽，邊緣整齊。黃色傷口：傷口出現(xiàn)壞死殘留物如脂肪液化的滲出液、感染產(chǎn)生的黃色分泌物等，傷口基底呈黃色。,3、黑色傷口：傷口覆蓋有焦

2、痂或無血管的壞死組織4、混合傷口：黑黃色混合傷口：既有壞死焦痂又有黃色分泌物和壞死殘留物的傷口紅黃色混合傷口：既有黃色分泌物和壞死殘留物又有散在紅色肉芽的傷口,按傷口外觀顏色評估分類,按傷口外觀顏色評估分類,按傷口外觀顏色評估分類,,按傷口外觀顏色評估分類,,粉色期,紅色期,按傷口外觀顏色評估分類,混合性黑黃傷口,按傷口外觀顏色評估分類,混合性紅黃傷口,,按傷口外觀顏色評估分類,,淺層傷口：全層傷口：,按傷口深度分類,淺層傷口,

3、全層傷口,,第Ⅰ階段：相當(dāng)于Ⅰ0壓瘡第Ⅱ階段：相當(dāng)于Ⅱ0壓瘡第Ⅲ階段：全層皮膚缺血壞死,按傷口發(fā)展階段分類,第Ⅳ階段：在第Ⅲ階段基礎(chǔ)上有感染，達(dá)筋膜、肌層第Ⅴ階段：從皮膚至骨呈典型圓錐形缺損，呈洞穴狀第Ⅵ階段：傷口基底是骨表面，充滿滲液，傷口皮膚邊緣變硬、增厚、翻卷，傷口含大量細(xì)菌，遷延成為慢性傷口,按傷口發(fā)展階段分類,,清潔傷口：指沒有被污染，更沒有被感染的傷口 （心臟、肝臟手術(shù)切口）污染傷口：指被污染后尚未發(fā)生感染

4、的傷口（皮膚撕裂傷、燒傷）感染性傷口：指外觀有腐敗炎性分泌物，培養(yǎng)出大量條件致病菌,按有無感染評估分類,,急性傷口特點(diǎn):突然發(fā)生和持續(xù)時(shí)間短的傷口對治療迅速發(fā)生反應(yīng)無感染：如手術(shù)切口、皮膚擦傷、供皮區(qū)、燒傷,以傷口愈合的時(shí)間分類,慢性傷口特點(diǎn):長期存在或易復(fù)發(fā)的傷口：如壓瘡、下肢血管性潰瘍糖尿病足部潰瘍、其他難愈創(chuàng)面,以傷口愈合的時(shí)間分類,,一期愈合: 是無感染的急性傷口的愈合方式 一期延遲愈合: 介于一、二期間，是大

5、多數(shù)污染傷口的愈合方式，由上皮細(xì)胞修復(fù)愈合二期愈合: 是被污染或有感染的傷口愈合方式，通過纖維組織和疤痕來愈合 三期愈合: 又稱慢性傷口愈合，一般超過8周，此類傷口常有血供不良、合并感染或需做傷口張力牽引,按傷口愈合的方法分類,,傷口評估,傷口護(hù)理技術(shù)概念：傷口評估實(shí)施個(gè)體化的傷口護(hù)理計(jì)劃及實(shí)施（傷口局部處理、正確選擇敷料、全身營養(yǎng)支持、心理護(hù)理等）評價(jià)傷口護(hù)理效果,目的：收集傷口的基本資料(部位、大小、深度及鄰近組織的受損

6、情況)，判斷嚴(yán)重程度及預(yù)后分析傷口愈合的有利與不利因素，制定治療和護(hù)理計(jì)劃為確定傷口護(hù)理目標(biāo)和選擇方法提供基礎(chǔ)資料為調(diào)整護(hù)理目標(biāo)與方法提供動(dòng)態(tài)的 反饋信息(貫穿護(hù)理全過程)判斷治療費(fèi)用和愈合時(shí)間,傷口評估,引起傷口的原因,機(jī)械性損傷 血管性病變神經(jīng)性病變 化學(xué)性病變惡性腫瘤 溫度,全身性疾病,□神經(jīng)系統(tǒng)疾病 □心、肺疾病 □糖尿病

7、 □腎功能不全 □血液系統(tǒng)疾病 □營養(yǎng)不良 □激素使用 □免疫抑制劑使用 □其它,實(shí)驗(yàn)室檢查,血紅蛋白： 成年男性：120～160g/L 成年女性：110～150g/L 新生兒：170～200g/L 兒童：110～160g/L血清白蛋白：血清白蛋白的正常值為40-55

8、g/L 血糖：空腹小于5.6mmoL/L ，餐后兩小時(shí)低于7.8mmoL/L . 分泌物培養(yǎng),傷口類型,□壓瘡 □糖尿病足 □外傷/手術(shù)切口□燒傷 □腫瘤傷口 □放射性皮炎 □靜脈性潰瘍 □動(dòng)脈性潰瘍 □其它,傷口部位,骶尾部左足跟右踇趾外側(cè)左腋下...........,傷口大小,長度 cm寬度 cm深度

9、cm潛行/竇道/瘺管,量尺、無菌棉簽、手電筒、站燈、照相機(jī)、疼痛評估表等,評估用具,傷口測量,傷口測量： 以身體矢狀軸為傷口長，冠狀軸為傷口寬，垂直于皮膚表面為傷口深度。如：,鐘表式描述與記錄 一般性描述外重點(diǎn)描述傷口的特征，特別適用于有竇道和腔洞的傷口，如：,3點(diǎn),3cm 潛行,,瘺管、竇道、潛行的定義,瘺管：兩個(gè)空腔器官之間或從一個(gè)空腔器官到皮膚之間的通道,竇道：皮膚和傷口床之間形成的縱形腔隙、能探到

10、隙的底部/盲端,潛行：傷口皮膚邊緣與傷口床之間的袋狀空穴,瘺管——吸管竇道——筆套潛行——袋子,傷口大小,長度 5 cm寬度 6 cm深度 3 cm潛行/竇道/瘺管6-9點(diǎn)約2潛行或3點(diǎn)鐘約3竇道,傷口床外觀,□壞死（黑色） % □腐肉（黃色） % □肉芽（紅色） %□上皮（粉紅） %其它,傷口床記錄,記錄顏色和傷口床的百分比面積大的放在前面用：1/4 2/4 3/4

11、 4/4或100% 75% 50% 25%如：75%紅色25%黃色,創(chuàng)面疼痛,無只在換藥時(shí)間斷疼痛 持續(xù)疼痛,疼痛估計(jì),傷口滲出液的描述,性狀□血性 □漿液性 □膿性滲液顏色□黃色 □粘稠□綠色 □稀薄□黃褐色,滲液量無滲液指24小時(shí)更換的紗布干燥；少量滲液指滲出量少于5ml/24小時(shí)，每天更換一塊紗布；中等量滲出指滲出量在5 ml -10 ml

12、/24小時(shí)，每天至少更換一塊紗布，但不超過三塊紗布；大量滲液指滲出量超過10 ml /24小時(shí)，每天需要三塊或更多的紗布。,傷口滲出液的描述,傷口滲出液的描述氣味：腥臭、惡臭、腐臭0級：一入病房/房間/診室就聞到1級：與病患一個(gè)手臂的距離聞到2級：與病患少于一個(gè)手臂的距離才聞到3級：接近病患手臂可聞到4級：只有患者可聞到5級：沒有味道,傷口周圍皮膚,□正常 □蒼白□水泡 □皮炎□干

13、燥 □水腫□浸漬 □淤斑□紅/熱 □色素沉著,□彈性 □硬化□水腫 □溫度□完整性□有無浸漬、皮炎、糜爛等,傷口周圍皮膚,傷口評估的內(nèi)容,類型部位大小滲液傷口床疼痛傷口周圍皮膚,,評 估部位：右骶尾部分期：不可分期大小：10*7cm顏色：100%黑色滲出液：大量膿性粘稠分泌物氣味：1級周圍皮膚：紅腫、色素沉著、12-4點(diǎn)周圍組織紅腫