減少誤差,提高超聲評估肺動脈壓力的準確性

1、減少誤差，提高超聲評估肺動脈壓力的準確性,西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)二科杜亞娟,肺動脈高壓(PH),由多種病因引起的、以肺動脈壓力和肺血管阻力升高為特點的一組病理生理綜合征。肺動脈高壓的病因涉及多學(xué)科，要做出一個明確診斷有時頗為困難，因此漏診和誤診率高。,右心導(dǎo)管檢查法被譽為測量肺動脈壓力的“金標(biāo)準”創(chuàng)傷性大！費用高！限制了其臨床廣泛應(yīng)用。,超聲心動圖:具有經(jīng)濟、無創(chuàng)、可反復(fù)觀察等優(yōu)點目前已廣泛應(yīng)用于臨床!估測

2、肺動脈壓力，排查肺高壓可能原因，肺高壓患者治療隨訪等。超聲判斷肺高壓標(biāo)準（收縮壓） 輕度高壓：30-50mmHg 中度高壓：50-80mmHg重度高壓：>80mmHg,超聲估測肺動脈壓力常用的方法,肺動脈收縮壓(PAsP)的估測,三尖瓣返流法：無肺動脈瓣狹窄時及右室流出道梗阻肺動脈收縮壓 = 右室收縮壓= 三尖瓣跨瓣壓差 + 右房壓,,室間隔缺損,動脈導(dǎo)管未閉,“PAsP = 肱動脈收縮壓 - 分流口處

3、跨口壓差” 。無左室流出道、主動脈狹窄,心內(nèi)分流口壓差法：,通過肺動脈瓣返流法可以估測PAdP：,肺動脈舒張壓( PAdP)的估測,PAdP = 肺動脈瓣峰值返流壓差 ＋右房壓通常右房壓估計為5mmHg,其他方法：,應(yīng)用肺動脈前向血流加速時間(AT)及血流頻譜類型評估肺動脈壓力根據(jù)經(jīng)驗公式 PAmP(mmHg)=80 -（AT/2）,◆如何提高超聲評估肺動脈壓力 “準確性”,難以避免的影響因素,通常 RAP通過超聲測量

4、下腔靜脈的寬度及其隨呼吸的變化、以及右心房大小進行估測。這種估測的主觀性較大，不能準確地反映RAP的大小。其他：超聲測量時患者肺氣過多、胸廓擴張等因素均可影響圖像顯示，從而影響肺動脈壓的估測。,減少射流束（三尖瓣返流束、肺動脈瓣返流束、室間隔或大血管水平分流束）與測量聲束之間的夾角如果夾角過大，導(dǎo)致不能測出最大返流或分流速度而低估肺動脈壓力。,一、提高操作技術(shù)，減少測量誤差!,二、多角度、多方位思考，切忌盲目使用三尖瓣返流法,

5、病例1患者，女， 45歲， 以“反復(fù)胸悶、氣短1月”主訴入院。,超聲測量：大血管短軸29mm 胸骨旁四腔30mm 劍下兩房30mm三尖瓣返流速度法估測肺動脈收縮壓為81mmHg診斷：先心，房間隔缺損（中央型）； 肺動脈高壓。,術(shù)前超聲檢查,介入封堵治療術(shù)中右心導(dǎo)管檢查測右室腔壓力84mmHg；肺動脈收縮壓為28mmHg；肺動脈瓣跨瓣壓差52mmHg；證實存在中度肺

6、動脈瓣狹窄，肺動脈壓力并不高。房間隔缺損封堵術(shù) + 肺動脈瓣球囊擴張術(shù),術(shù)后跨肺動脈瓣壓差為19mmHg,本病特點：患者年齡較大； 房間隔缺損較大； 主觀認為用前兩點可以解釋肺高壓； 忽視了肺動脈瓣的詳細探查。 出現(xiàn)“肺高壓的誤診，

7、 肺動脈瓣狹窄的漏診”。,病例2 患兒，男，1歲半，以“發(fā)現(xiàn)心臟雜音1年”主訴入院。,外院超聲報告（兩次）： 先天性心臟?。?動脈導(dǎo)管未閉； 重度肺動脈高壓（據(jù)三尖瓣返流法估測）； 彩色血流示：大血管水平左向右分流（？？）。,心外科請我科會診： 準備做右心導(dǎo)管檢查評估肺動脈壓力情況，決定下一步治療方案。

8、我科臨床醫(yī)生會診:查體細心，患兒紫紺明顯，聽診時發(fā)現(xiàn)P2不亢，與超聲結(jié)果不太相符，要求超聲復(fù)查。,肺動脈壓力高嗎？,答案是肯定的：不高！對患兒及家屬來說，就有希望了！患兒為什么右心大？臨床有明顯紫紺？,重度肺動脈瓣狹窄(跨瓣壓差為101mmHg),,卵圓孔未閉CDFI：完全右向左分流,最后超聲診斷： 先天性心臟病， 法樂氏三聯(lián)癥（肺動脈瓣重度狹窄，卵圓孔

9、 未閉，右室壁肥厚）； 動脈導(dǎo)管未閉； 彩色血流示：大血管水平左向右分流； 房水平右向左分流。,外科治療：肺動脈瓣環(huán)切開成形術(shù) 動脈導(dǎo)管修補術(shù)內(nèi)科介入治療: 肺動脈瓣球囊擴張 動脈導(dǎo)管未閉封堵,病例3 特殊室間隔缺損患者,外院

10、超聲：室間隔缺損 肺動脈高壓（三尖瓣返流法）,,三尖瓣返流速度受VSD左向右分流速度影響非常大，測出的并不是真實的右房、右室之間的壓差。,分流口壓差法 （肱動脈收縮壓為125mmHg）,肺動脈瓣返流法估測肺動脈舒張壓,經(jīng)驗教訓(xùn)開拓思路，多角度、多方位思考！仔細探查、排除一切可能的影響因素！切忌盲目使用三尖瓣返流法估測肺動脈壓力！,學(xué)習(xí)教授們嫻熟的操作手法、對待每一個病例嚴謹?shù)膽B(tài)度、縝密的思