剖宮產(chǎn)相關(guān)問題探討

1、剖宮產(chǎn)相關(guān)問題,單縣中心醫(yī)院婦產(chǎn)科謝朋木2014年10月20日,剖宮產(chǎn)的歷史,公元前8世紀(jì)羅馬法律規(guī)定：死后開腹取死胎 ↓ 1581年報(bào)道了活產(chǎn)剖腹手術(shù)分娩 1876年的同時(shí)子宮體切除 1882年的子宮切口縫合

2、 1912年的子宮下段縱切口 1926年子宮下段橫切口－重大改革,,,,剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥的變遷,解決難產(chǎn) 手術(shù)技巧、麻醉 胎兒醫(yī)學(xué) 抗生素、輸血 新生兒醫(yī)學(xué) 嚴(yán)重的妊娠合并癥 胎位異常、胎兒 嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥 窘迫、巨大胎兒

3、 ↓ ↓ 孕產(chǎn)婦死亡率↓ 圍產(chǎn)兒死亡率↓,,,剖宮產(chǎn)率的變化,國外：60年代以前＜5％ 70年代后期、80年代早期25％國內(nèi)：60年代以前＜5％ 90年代初20％ 目前達(dá)40－60％（70－80％）,剖宮產(chǎn)率上升的原因,剖宮產(chǎn)技術(shù)的發(fā)展（其他專業(yè)的發(fā)展）圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)

4、的興起初產(chǎn)婦比例上升處理異常胎位的觀念變化胎兒監(jiān)護(hù)技術(shù)的過度診斷為減少產(chǎn)傷和困難的陰道助產(chǎn)技術(shù)社會(huì)因素社會(huì)對(duì)妊娠“完美母嬰結(jié)局”的高期望,剖宮產(chǎn)率上升的結(jié)果,母嬰近、遠(yuǎn)期病率上升孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率不能繼續(xù)下降剖宮產(chǎn)后再次妊娠的難題,適宜剖宮產(chǎn)率的衡量標(biāo)準(zhǔn),合理的手術(shù)適應(yīng)癥合適的手術(shù)時(shí)機(jī)安全的手術(shù)及麻醉技術(shù)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防,剖宮產(chǎn)手術(shù)指征,指胎兒不能或不宜經(jīng)陰道分娩，如果經(jīng)陰道分娩可能會(huì)對(duì)母兒造成一定的傷害。

5、,剖宮產(chǎn)指征,1、胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發(fā)癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內(nèi)不能陰道分娩者?！　?、 頭盆不稱：絕對(duì)頭盆不稱或相對(duì)頭盆不稱經(jīng)充分試產(chǎn)失敗者?！　?、瘢痕子宮：二次及以上剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠者；既往子宮肌瘤剔除手術(shù)穿透宮腔者?！　?、 胎位異常：胎兒橫位或初產(chǎn)足月單胎臀位（估計(jì)胎兒體重大于3500g者）、足先露?！　?、 前置胎盤及前置血管：胎盤部分或完全覆蓋宮頸內(nèi)口者及前置血管者。,剖宮產(chǎn)指

6、征,6、 雙胎（多胎）妊娠：第一個(gè)胎兒為非頭位；復(fù)雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應(yīng)行剖宮產(chǎn)?！　?、 臍帶脫垂：胎兒有存活可能者，評(píng)估不能迅速經(jīng)陰道分娩，行急診剖宮產(chǎn)術(shù)以盡快挽救胎兒?！　?、 胎盤早剝： 胎兒有存活可能，應(yīng)監(jiān)測(cè)胎心并盡快行急診剖宮產(chǎn)術(shù)娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)術(shù)?！　?、孕婦存在嚴(yán)重的心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、重度子癇前期或子癇、急性脂肪肝、血小板減少、重型ICP等情況不能承受

7、陰道分娩者?！　?0、糖尿病孕婦估計(jì)胎兒體重>4250g者。,剖宮產(chǎn)指征,11、孕婦要求：是不可回避的，為了避免更多的醫(yī)療糾紛，結(jié)合國外經(jīng)驗(yàn)，作了必要說明：　　1）孕婦要求剖宮產(chǎn)本身并不是剖宮產(chǎn)的指征，患者強(qiáng)烈要求手術(shù)的時(shí)候要做病歷記錄；　　2）要告知患者剖宮產(chǎn)術(shù)的利與弊；　　3）醫(yī)生有權(quán)拒絕，剖宮產(chǎn)術(shù)作為次要的選擇，經(jīng)過試產(chǎn)失敗再行剖宮產(chǎn)。,剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)機(jī),1、擇期剖宮產(chǎn)術(shù)：有計(jì)劃的情況下對(duì)病人進(jìn)行剖宮產(chǎn)，除了雙胎和前置

8、胎盤的情況下，擇期剖宮產(chǎn)應(yīng)該在39周之后進(jìn)行。　　2、急診剖宮產(chǎn)術(shù)：指嚴(yán)重威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產(chǎn)手術(shù)?！　?）爭(zhēng)取在最短的時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩，這里不限制一個(gè)具體的時(shí)間也是為了避免更多的醫(yī)療糾紛；　　2）需要產(chǎn)婦與家屬配合；　　3）新生兒科和麻醉科等相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員的配合與溝通。,剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備,1、術(shù)前談話：產(chǎn)科醫(yī)生需充分告知孕婦及家屬術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的不良結(jié)局，對(duì)孕婦要求的剖宮產(chǎn)術(shù)更應(yīng)解釋清楚?！　?）剖宮產(chǎn)

9、術(shù)的指征和必要性；　　2）手術(shù)前、手術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；　　3）簽署知情同意書：夫妻雙方及主管醫(yī)生。2、術(shù)前準(zhǔn)備：　　1）術(shù)前應(yīng)具備相應(yīng)化驗(yàn)檢查項(xiàng)目；　　2）酌情備皮；　　3）留置導(dǎo)尿管；　　4）必要時(shí)備血：估計(jì)在術(shù)中出血超過1500 ml，需要提前備血；　　5）抗菌藥物使用。,子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)重要步驟,1、腹壁切口的選擇：　　1）腹壁橫切口；　　2）腹壁縱切口?！　【透贡谇锌诘倪x擇而言，在條件容許的前提下

10、應(yīng)征求孕婦的意見，告知腹壁橫切口與縱切口的優(yōu)缺點(diǎn)，由孕婦自主選擇，盡量避免由此造成糾紛。,子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)重要步驟,2、胎盤娩出方式：建議采取控制性持續(xù)牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤，可減少出血量和子宮內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。不建議胎兒娩出后立即手取胎盤，除非存在較明顯的活動(dòng)性出血或5分鐘后仍無剝離的跡象。　　3、縫合子宮切口：建議采用雙層連續(xù)縫合子宮切口，第一層全層連續(xù)縫合，第二層連續(xù)或間斷褥式縫合包埋切口，要注意針距、縫針距切原及縫線松緊度。

11、,剖宮產(chǎn)近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥,近期并發(fā)癥母親：出血、損傷、感染和栓塞新生兒：肺透明膜病變（窒息、濕肺、呼吸窘迫綜合癥、呼吸道感染）遠(yuǎn)期并發(fā)癥母親：再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)、盆腔炎、高發(fā)的異位妊娠、月經(jīng)紊亂、腰痛兒童：多見情商低和感覺統(tǒng)合失調(diào),剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的防治,原因切口因素?子宮收縮乏力?胎盤因素?凝血功能障礙?,切口因素,原因子宮下段切口過小、過低（耳廓水平、避免倒T）胎頭過大、過低、深定（陰道協(xié)助）產(chǎn)程延長（壓迫的結(jié)果）

12、切口處粗大血管被切斷（先結(jié)扎）胎盤附著在切口（避開）子宮右旋（扶正子宮） 迅速鉗夾和縫合切口（外5mm） ?,子宮收縮乏力,原因：產(chǎn)程長、子宮過度膨脹、病理產(chǎn)科因素、子宮肌瘤處理：子宮收縮藥物的應(yīng)用（輔助葡萄糖酸鈣），按摩子宮，結(jié)扎子宮動(dòng)脈，填塞宮腔（噴凝血酶輔助），結(jié)扎其他血管，B－Lynch外科縫合術(shù)?,胎盤因素,原因及處理：殘留和粘連：擦拭宮腔、及時(shí)刮宮、必要時(shí)“8”字縫合出血點(diǎn)植入：最好子宮

13、次全切除，但無出血者可以化療前置：避免胎盤部位作切口，出血的剝離面“8”字縫合，最后子宮切除早剝：熱敷、按摩，最后子宮切除 同時(shí)使用子宮收縮劑?,凝血功能障礙,原因：羊水栓塞、子癇前期重度、胎盤 早剝Ⅲ度、肝病、血液病處理：積極處理原發(fā)病。及時(shí)補(bǔ)充凝血 因子和血小板，按指征抗纖溶 及時(shí)子宮切除,剖宮產(chǎn)術(shù)中副損傷的防治,種類：腸管損傷?膀胱損

14、傷?輸尿管損傷?,腸管損傷,原因：盆腹腔粘連：腹腔手術(shù)史、盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥產(chǎn)程長：腸管脹氣變薄麻醉效果差：鼓腸手術(shù)不小心：開腹時(shí)直接損傷,關(guān)腹縫合時(shí)意外損傷,,,,腸管損傷,預(yù)防和處理麻醉起效才手術(shù)，手術(shù)者必須熟悉子宮毗鄰的解剖關(guān)系小腸損傷后馬上縫合，大腸損傷后必須消毒才予以縫合。術(shù)后抗感染、營養(yǎng)和電解質(zhì)的補(bǔ)充、胃腸減壓、肛門排氣后才進(jìn)食?,膀胱損傷,原因腹膜外剖宮產(chǎn)：輕度挫傷產(chǎn)程長：下推膀胱時(shí)誤傷出頭困難：

15、傷口裂傷的延伸二次手術(shù)和盆腔粘連,膀胱損傷,預(yù)防術(shù)前停留尿管手術(shù)小心，避免粗暴處理：用3/0腸線間斷縫合兩層，不要穿透粘膜層術(shù)畢觀察有否滲漏，停留尿管7－10天、抗感染?,輸尿管損傷,原因：子宮右旋未撥正手術(shù)未充分下推膀胱或出頭困難使切口向左撕裂傷產(chǎn)后出血緊急縫合子宮切口時(shí)誤傷腹膜外剖宮產(chǎn)分離左側(cè)窩,輸尿管損傷,預(yù)防： 關(guān)鍵是手術(shù)者熟悉盆腔解剖關(guān)系，手術(shù)中清楚暴露處理： 輕度損傷可以放置輸尿管支架，嚴(yán)重

16、損傷必須立即修復(fù)（端端吻合、輸尿管膀胱吻合）,剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒損傷的防治,特點(diǎn)：具有醫(yī)源性，大多數(shù)可以避免種類：切、剪傷?剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗壓挫傷?徒手暴力對(duì)胎兒的損傷?新生兒頭皮血腫?,切、剪傷,原因：羊水少子宮肌層薄或不完全子宮破裂手術(shù)者不小心預(yù)防：使用鋒利、頓頭的刀片“漂”著切，嚴(yán)禁下壓需要剪開子宮肌層時(shí)用食、中兩指保護(hù)治療：局部保持清潔、防止感染?,剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗壓挫傷,原因：產(chǎn)鉗放置不當(dāng)，暴力牽引預(yù)防：正確輕巧放置

17、產(chǎn)鉗，避免強(qiáng)行牽 拉胎頭種類及處理：神經(jīng)壓挫傷（面神經(jīng)）：可以自然恢復(fù)無需處理，也可以使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物軟組織挫傷：不需特殊治療顱骨骨折：未發(fā)生顱內(nèi)血腫的凹陷性顱骨骨折和顱骨骨裂均無需處理?,徒手暴力對(duì)胎兒的損傷,種類和原因：顱骨骨折合并顱內(nèi)損傷：娩出胎頭時(shí)手指如“錐子”樣直“扣”向兒頭胎兒上肢骨折：臀位剖宮產(chǎn)的切口小或牽拉胎體方向錯(cuò)誤（上肢娩出困難時(shí)繼續(xù)用力牽拉）胎兒下肢骨折：臀位剖宮產(chǎn)施加的牽引力不當(dāng)，頭位

18、剖宮產(chǎn)腹部暴力加壓?,新生兒頭皮血腫,原因：胎頭深沉，胎頭娩出困難預(yù)防：掌握分娩時(shí)因頭盆不稱而必須手術(shù)的時(shí)機(jī)處理：小血腫無需處理，一般1－2月可吸收，但新生兒黃疸的機(jī)會(huì)增加，大血腫有時(shí)需要行血腫穿刺手術(shù),剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的防治,預(yù)防措施術(shù)前：加強(qiáng)產(chǎn)前保健，治療引起感染潛在的高危因素術(shù)中：縮短手術(shù)時(shí)間，減少組織損傷及異物刺激，減少術(shù)中出血，良好的解剖復(fù)位術(shù)后：24小時(shí)拔尿管，早下床活動(dòng),剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的防治,抗生素的合理應(yīng)用Ⅱ類

19、手術(shù)，預(yù)防性使用抗生素有益術(shù)前30分鐘開始使用根據(jù)體溫決定使用的天數(shù)，一般3－5天 （剖宮產(chǎn)術(shù)后感染是以G＋化膿球菌、大腸桿菌、厭氧菌為主的混合感染，應(yīng)選用廣譜抗生素兼顧抗厭氧菌的治療）,剖宮產(chǎn)晚期產(chǎn)后出血的防治,原因：胎盤小葉的殘留子宮切口裂開子宮切口潰瘍或形成慢性竇道診斷：臨床表現(xiàn)，超聲診斷,剖宮產(chǎn)晚期產(chǎn)后出血的防治,預(yù)防：嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征和時(shí)機(jī)選擇恰當(dāng)?shù)那锌谖恢茫ㄗ訉m體部與子宮下段交界處下2－3cm）避免子

20、宮切口向兩側(cè)撕裂止血必須確切,剖宮產(chǎn)晚期產(chǎn)后出血的防治,處理：胎盤殘留者在抗感染的同時(shí)在超聲指導(dǎo)下及時(shí)刮宮不嚴(yán)重的切口愈合不良者可以保守治療嚴(yán)重者必須手術(shù)治療或介入治療,剖宮產(chǎn)術(shù)后特殊并發(fā)癥,子宮內(nèi)膜異位癥?結(jié)腸假性梗阻?腹壁子宮瘺?膀胱、輸尿管子宮瘺?,子宮內(nèi)膜異位癥,種類和原因：腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥，見于中期妊娠剖宮取胎、早產(chǎn)剖宮產(chǎn)、子宮體部剖宮產(chǎn)泌尿道子宮內(nèi)膜異位癥：腹膜外剖宮產(chǎn)時(shí)出頭困難、切口撕裂累及膀胱側(cè)窩及

21、輸尿管、二次盆腔手術(shù)分離粘連時(shí)損傷膀胱,子宮內(nèi)膜異位癥,臨床表現(xiàn)潛伏期6月－1年，最長4年切口附近出現(xiàn)與月經(jīng)密切相關(guān)的疼痛結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)無明顯邊界并固定累及膀胱：周期性血尿，伴尿頻、尿痛、排尿困難累及輸尿管：梗阻，甚至腎功能障礙,子宮內(nèi)膜異位癥,預(yù)防：紗布?jí)|保護(hù)切口、一次性使用擦拭宮腔紗布縫合子宮肌層不穿透子宮內(nèi)膜徹底清洗腹部治療：腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥以手術(shù)最好泌尿道子宮內(nèi)膜異位癥首選藥物?,結(jié)腸假性梗阻（Ogilvi

22、e’s）,原因：孕激素增加，腸管平滑肌張力下降，蠕動(dòng)減慢誘因：產(chǎn)程延長、手術(shù)的刺激預(yù)防：術(shù)后勤翻身、早下床活動(dòng),結(jié)腸假性梗阻（Ogilvie’s）,臨床表現(xiàn)：剖宮產(chǎn)術(shù)后2－5天出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐腹部膨隆、觸痛明顯、腸鳴音可亢進(jìn)病情進(jìn)展可出現(xiàn)發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞升高X線表現(xiàn)為結(jié)腸擴(kuò)張，一般無低鉀,結(jié)腸假性梗阻（Ogilvie’s）,處理：保守治療：禁食、胃腸減壓、肛管排氣必要時(shí)使用解痙藥物手術(shù)治療： 指征：?

23、保守治療無效 ?X線示盲腸擴(kuò)張寬度＞9cm（盲腸造口） ?腸穿孔（修補(bǔ)），腸壞死（切除）?,腹壁子宮瘺,原因：子宮切口撕裂出血，反復(fù)縫扎止血，切口對(duì)合不齊感染引起子宮切口愈合不良預(yù)防：避免切口嚴(yán)重撕裂，縫合稀疏適宜抗生素的使用糾正貧血和低蛋白血癥,腹壁子宮瘺,臨床表現(xiàn)：剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口感染，遷延不愈，切口和陰道的分泌物同樣多腹壁切口注入美藍(lán)從陰道流出處理：積極控制感染，局部清

24、創(chuàng)，引流，換藥感染控制后手術(shù)（3－6月后）?,膀胱、輸尿管瘺,原因：腹膜外剖宮產(chǎn)二次手術(shù)子宮切口撕裂預(yù)防：術(shù)前排空膀胱術(shù)中發(fā)生切口撕裂縫合時(shí)必須清楚解剖術(shù)中懷疑有損傷時(shí)立即確診，及時(shí)處理,膀胱、輸尿管瘺,臨床表現(xiàn)：無法控制的漏尿美藍(lán)試驗(yàn)、膀胱鏡檢查、靜脈腎盂造影可診斷漏尿的部位處理：術(shù)中發(fā)現(xiàn)立即修補(bǔ)，術(shù)后停留尿管或放置輸尿管支架10－14天術(shù)后3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀者馬上手術(shù)，術(shù)后3天以上出現(xiàn)癥狀者4－6周手術(shù),剖宮產(chǎn)術(shù)

25、后下肢深靜脈血栓的診治,高危因素：年齡＞35歲孕婦肥胖妊娠合并糖尿病、充血性心力衰竭術(shù)前、術(shù)后長期臥床靜脈曲張、靜脈血栓病史,剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的診治,分類：小腿肌肉靜脈叢血栓?髂股靜脈血栓?,剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的診治,小腿肌肉靜脈叢血栓臨床表現(xiàn)小腿部疼痛和壓痛小腿輕度腫脹（比對(duì)側(cè)超過3cm）Homans征（伸直患肢，將足急速背屈，可引起腓腸肌疼痛）?,剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的診治,髂股靜脈血栓臨床表現(xiàn)

26、局部持續(xù)疼痛，站立時(shí)加重，局部壓痛患肢明顯腫脹淺靜脈曲張（股青腫）血栓脫落引起急性肺栓塞（術(shù)后呼吸困難、胸痛、暈厥、休克）,,診斷：臨床表現(xiàn)彩色超聲檢查靜脈造影125Ⅰ標(biāo)記纖維蛋白原后γ照像機(jī)攝像靜脈電阻抗圖像CT與MRI 肺栓塞D－二聚體定量,剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的診治,下肢靜脈血栓,,,,,,剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的診治,預(yù)防：防止血液凝固性增加及血管損傷：手術(shù)操作輕柔，及時(shí)糾正液體不足，減少出血和感

27、染避免血流過慢：術(shù)后深呼吸，多翻身及活動(dòng)膝、踝、趾關(guān)節(jié)，早下床（避免長時(shí)間半坐臥位，不放膝墊）藥物預(yù)防血液高凝狀態(tài)：低分子肝素,剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的診治,治療：一般治療：患肢膝關(guān)節(jié)5－10度微屈曲并抬高20－30cm臥床10天左右抗凝：用于病期＞5天，療程4周，作用為輔助溶栓和手術(shù)治療溶栓：用于病期＜3天手術(shù)：用于病期＜48小時(shí)，下肢廣泛血栓形成，有肺栓塞危險(xiǎn)（切開取栓或放置腔靜脈質(zhì)網(wǎng)）,再次剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn),晚期妊娠子宮