哮喘臨床診療思維

1、,臨床診療思維,哮喘是一種常見病，多發(fā)病，嚴重影響患者的生活,在一年中，因哮喘而需要住院或急診治療的患者33%,因哮喘而失去就業(yè)機會的患者58%,因哮喘而無法進行運動和休閑活動的患者79%,因哮喘而有睡眠障礙的患者68%,因哮喘而改變自己原來生活方式的患者63%,因哮喘而無法進行正常的體力活動的患者74%,Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 2

2、63-268,目前,全球范圍的哮喘控制現(xiàn)狀不容樂觀,Presented from ERS07, ATS07, ATS08,哮喘的定義,是由多種細胞，包括氣道的炎性細胞和結(jié)構(gòu)細胞（如：嗜酸粒細胞，肥大細胞，T淋巴細胞，中性粒細胞，平滑肌細胞，氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限并引起反復(fù)發(fā)作的喘息，氣急，胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇。多數(shù)患者

3、可自行緩解或經(jīng)治療后緩解,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,氣流受限的形式,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2009. www.ginast

4、hma.org,導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險因素,環(huán)境因素室內(nèi)過敏原室外過敏原呼吸道感染職業(yè)致敏物吸煙（主動/被動）空氣污染（室內(nèi)/外） 飲食,宿主因素遺傳素質(zhì)性別肥胖,,.,,哮喘的臨床診斷,通?；谝韵掳Y狀,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2009. www.ginasthma.org,如何選擇肺功能檢查項目,支氣管舒張試驗,支氣管舒張試驗：通過測定患者吸入支氣管

5、擴張劑前、后FEV1的變化來判斷氣道阻塞的可逆性,臨床上主要用于診斷和鑒別診斷支氣管哮喘，也用作評價支氣管舒張劑的療效方法：要求受試者試驗前4h內(nèi)停用短效β激動劑;12h內(nèi)停用普通劑型的茶堿或β激動劑口服;對長效或者緩釋劑型的支氣管舒張劑應(yīng)停用24h。首先測定受試者基礎(chǔ)FEV1，然后吸入β2激動劑（萬托林溶液或氣霧劑），吸入后15－20min重復(fù)測定FEV1 ，計算吸藥后FEV1 改善率。,結(jié)果陽性判斷標準：一秒鐘用力呼氣容積（FE

6、V1）增加≥12% 且FEV1增加絕對值≥200 ml 結(jié)果陰性不足以否定哮喘診斷,支氣管激發(fā)試驗,支氣管激發(fā)試驗,結(jié)果評價：激發(fā)物（過敏原，冷空氣，組胺）使FEV1下降≥20%時， 判為結(jié)果陽性PC20是使FEV1下降≥ 20％時累積吸入的組織胺或乙酰甲膽堿量*。PC20<7.8μmol(組織胺)PC20<12.8

7、μmol(乙酰甲膽堿),,提示氣道反應(yīng)性增高,,* PC20值增高表明氣道反應(yīng)性降低,,PEF變異率,測定方法：每日清晨及下午(或黃昏)定時測定PEF，至少連續(xù)監(jiān)測1周后，計算每日PEF晝夜波動率。計算方法： 在連續(xù)觀察中，若PEF晝夜波動率增加或PEF曲線有進行性下降趨勢,提示近期內(nèi)可能有急性發(fā)作或病情加重的潛在危險.陽性：PEF日內(nèi)（或2周）變異率≥20％,診斷標準,反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣

8、、 物理、化學(xué)性刺激、上呼吸道感染、運動等有關(guān)。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急,胸悶和咳嗽。,臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管 舒張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）≥12 % 以上，且FEV1增加絕對值≥200 ml ]；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜

9、波動率≥20 %。,符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘,哮喘的鑒別診斷,相關(guān)檢查,肺通氣功能測定支氣管舒張試驗或激發(fā)試驗PEF變異率痰液中嗜酸性粒細胞計數(shù)呼出氣NO檢測變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測定血常規(guī)血氣分析,哮喘的分期,哮喘的分期,哮喘急性發(fā)作期: 是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人?。慢性持續(xù)期:

10、 是指在相當(dāng)長的時間內(nèi)，每周均不同頻度和(或)不同程度出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)臨床緩解期判斷標準: 經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185,臨床緩解＝ 臨床表現(xiàn)(癥狀＋體征)＋呼吸生理學(xué)指標(肺功能),哮喘的分級,哮喘的分級,,病情嚴重程度的分級,控制水平的分級,? 任何急

11、性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評估維持治療，以確保治療足夠達到控制哮喘? 任意一周內(nèi)的一次惡化即可認為該周內(nèi)哮喘未得到控制? 對5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項可靠的測試指標,,臨床控制,無（或≤2次/周）日間癥狀無日常活動和運動受限無夜間癥狀或因哮喘夜間憋醒無需（或≤2次/周）接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o哮喘急性加重,復(fù)合指標,,,,,分 級,強調(diào)應(yīng)學(xué)會在哮喘的長期管理中使用按控制水平的分級認為這種分級方法更

12、容易被臨床醫(yī)師掌握有助于取得更好的哮喘控制病情嚴重程度的分級主要用于治療前或初始治療時嚴重程度的判斷在臨床研究中更有其應(yīng)用價值“嚴重程度”應(yīng)當(dāng)同時考慮病情的嚴重程度以及對當(dāng)前治療的反應(yīng)基于以上第三點的考慮, GINA2006不推薦以嚴重程度作為調(diào)整治療的唯一依據(jù),變化較大，需要深刻理解和掌握,哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級,小 結(jié),分期和分級是哮喘診斷中的一項重要內(nèi)容完整的診斷應(yīng)包括疾病診斷 如：支氣管

13、哮喘 分期 如：急性發(fā)作期分級 如：未控制所有的哮喘患者診斷均應(yīng)包含上述三項,病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年,一、主訴：,反復(fù)發(fā)作性喘息20年，加重1周,患者女性，42歲。,病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年,二，病史詢問：（一）初步診斷思路及問診目的：診斷思路：問診的目的：,患者病史長達20年，初始起病時年紀較輕，20年來反復(fù)發(fā)作性喘息，診斷首先考慮支氣管哮喘。,應(yīng)圍繞著喘息癥狀

14、的特點，如起病情況，誘發(fā)因素、發(fā)作時的特點、緩解方式、藥物治療情況及治療反應(yīng)，以及與哮喘有關(guān)的過敏史、家族史、職業(yè)史，并注意鑒別診斷的內(nèi)容詢問，以獲得符合支氣管哮喘的診斷依據(jù)。,病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年,（二）,病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年,（三）問診結(jié)果及思維提示問診結(jié)果： 現(xiàn)病史：患者20年前無明確誘因喘息發(fā)作，發(fā)作時端坐呼吸，喘息伴咳嗽，咳少許白色稀薄痰，用地塞米松靜脈注射可緩解癥狀。以后10年中喘息癥狀發(fā)作頻繁

15、，經(jīng)常在冬季和秋冬季節(jié)交替、氣候變化時候喘息發(fā)作，月經(jīng)期無癥狀加重。有時休息可緩解癥狀，有時需吸入沙丁胺醇或靜脈注射地塞米松緩解癥狀，一直未采用吸入激素治療。近10年來喘息發(fā)作次數(shù)減少，但發(fā)作時癥狀越來越重，靜脈注射地塞米松治療效果欠佳。一周前感冒后喘息發(fā)作，夜間不能平臥，采用肘膝位，呼吸困難，伴滿頭大汗，呼吸時可聽到拉風(fēng)箱樣喘鳴音。喘息逐漸加重，持續(xù)48小時不緩解。來診前一天用地塞米松10毫克靜脈注射。 既往及個人史：職業(yè)：

16、教師 既往有青霉素過敏性休克史，但無頭孢類藥物過敏；對花粉過敏；無吸煙史。,病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年,三，體格檢查（一）重點檢查內(nèi)容及目的 1，系統(tǒng)、全面地檢查 2，重點注意 患者的生命體征（血壓、脈搏、呼吸、體溫）一般狀態(tài)、神志、體位出汗的多少談話的方式口唇的發(fā)紺情況肺部聽診是否存在羅音心臟的大小、心臟雜音，雙肺底濕羅音（心源性哮喘鑒別）,病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年,（二）體格檢查結(jié)果

17、 T36.5℃，R34次∕分，P130次∕分，BP120 ∕70mmHg 一般狀態(tài)差，神志清，端坐呼吸，滿頭大汗，話語不連貫，顏面發(fā)紺。雙肺滿布哮鳴音，散在小水泡音。心界不大，心音純，心率130次∕分，節(jié)律規(guī)整，未聞及心臟雜音及奔馬律。腹部、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。,病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年,四，實驗室及輔助檢查（一）初步檢查內(nèi)容及目的：血常規(guī)動脈血氣分析胸部影像學(xué)心電圖,病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年,（二）檢查結(jié)果

18、 血常規(guī)：WBC12.0X109∕L，S 76%，E 6%，L 18% 動脈血氣分析（未吸氧）PH 7.32 ＰａＣＯ２４３.７mmHg，　　　 ＰａＯ２６５.５mmHg ＨＣＯ３－?。玻玻保恚恚铮歙MＬ胸部Ｘ線：雙肺透過度增強，余未見異常。心電圖：心動過速，心率１３０次∕分，節(jié)律規(guī)整,病例1:反復(fù)

19、發(fā)作性喘息20年,五，治療方案及理由（一）氧療１，方案　雙鼻導(dǎo)管吸氧２Ｌ∕ｍｉｍ，糾正低氧血癥。２，理由：患者血氣分析提示低氧血癥，有二氧化碳潴留的危險，應(yīng)當(dāng)采用低流量吸氧，避免吸氧濃度過高，過快地糾正低氧血癥，解除了低氧制動呼吸，加重二氧化碳的潴留，導(dǎo)致ＩＩ型呼吸衰竭。,病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年,（二）抗感染１，方案　　頭孢呋辛１.５ｇ 每8小時，靜脈滴注；　　　　　　　　阿奇霉素０.５ｇ，每日１次，口服。２，

20、理由：此次哮喘急性發(fā)作以呼吸道感染為誘因，體格檢查雙肺聞及濕羅音，血常規(guī)白細胞總數(shù)和中性粒細胞分數(shù)升高，且患者為社區(qū)感染，故選擇β內(nèi)酰胺類第二代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗感染治療，以覆蓋細菌和非典型病原體感染。,病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年,（三）氣道抗炎平喘１，方案：入院后立即吸入沙丁胺醇溶液，２０分鐘重復(fù)一次，連續(xù)３次；甲潑尼龍４０ｍｇ　　每日2次　　靜脈注射多索茶堿　　０.３ｇ每日一次靜脈滴注繼續(xù)霧化吸入異丙托溴銨／

21、沙丁胺醇2.5mg，布地奈德2ml每日3次。適當(dāng)補充液體,病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年,２，理由：按照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會《支氣管哮喘診治指南》推薦支氣管哮喘急性發(fā)作期的處理首要的是吸入支氣管擴張劑(β2受體激動劑)，1小時內(nèi)連續(xù)吸入3次，然后對病情嚴重程度進行評估，以決定下一步的處理。如果癥狀緩解可留診觀察或回家。癥狀不緩解需入院進一步處理，更嚴重者甚至需入住重癥監(jiān)護病房采用機械通氣治療。此例患者霧化吸入支氣管擴張劑后癥

22、狀無明顯緩解，進而使用全身糖皮質(zhì)激素抗炎治療。因患者哮喘急性發(fā)作，呼吸急促，多汗，失水較多，加之氣道痙攣，氣道內(nèi)的分泌物不易排出除，易形成粘液栓阻塞氣道，需適當(dāng)補液，并囑患者多飲水，防止出現(xiàn)氣道粘液栓阻塞綜合征，加重氣道痙攣。,病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年,六，治療效果 入院6小時，患者呼吸困難不緩解，出現(xiàn)嗜睡狀態(tài)，體格檢查：半臥位，呼吸急促，神志恍惚，喚之能醒，顏面及口唇發(fā)紺明顯，雙肺呼吸音減弱，哮鳴音消失。

23、 復(fù)查血氣分析： PH 7.24ＰａＣＯ２57.７mmHg，?。校幔希?5.5mmHg，ＨＣＯ３－　23．6ｍｍｏｌ∕Ｌ,病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年,七，下一步治療方案、治療效果 轉(zhuǎn)入監(jiān)護病房，立即氣管插管、呼吸機輔助通氣（CMV） 氣道濕化、吸痰：從氣管中吸出大量的痰栓第二天患者神志轉(zhuǎn)為清醒，雙肺呼吸音逐漸恢復(fù)，血氣分析示II型呼吸衰竭和呼吸性酸中毒逐漸得到

24、糾正。機械通氣模式改為SIMV，3天后病情緩解，肺部干濕羅音消失，復(fù)查血常規(guī)、血氣分析恢復(fù)正常，撤出呼吸機，拔出氣管插管。調(diào)整治療方案：甲潑尼龍40毫克日1次靜點連續(xù)3天；霧化吸入異丙托溴銨／沙丁胺醇2.5mg，布地奈德2ml每日3次霧化吸入。3天后哮喘癥狀完全緩解。停用靜脈激素，茶堿、抗炎藥物，行肺功能檢查，以制定出院后的長期治療方案。肺功能支氣管舒張試驗檢查結(jié)果：FVC 占預(yù)計值82%,FEV1占預(yù)計值68%。吸入沙丁胺醇后1

25、5分鐘，F(xiàn)EV1增加250毫升，改善率15%。,病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年,八，出院醫(yī)囑：1，布地奈德∕福莫特羅吸入劑320 µg∕9 µg，每日2次吸入，吸入后漱口2，沙丁胺醇氣霧劑200 µg，必要時吸入3，每日吹峰流儀，監(jiān)測峰呼氣流速。4,1個月后門診復(fù)查肺功能。,病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年,九，療效及規(guī)范化治療患者經(jīng)正規(guī)治療，癥狀控制良好，定期門診復(fù)診。目前治療量為布地奈德∕福莫特羅

26、吸入劑160 µg∕4.5 µg，每日2次吸入。,病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年,十、對本病例的思考1，哮喘為呼吸系統(tǒng)常見病，嚴重影響患者的生活2，長期規(guī)范化的吸入糖皮質(zhì)激素抗炎治療可以得到良好的控制。3，本病例20多年未系統(tǒng)診治，導(dǎo)致反復(fù)的哮喘發(fā)作，甚至危及生命，需住院治療，甚至需入住ICU病房機械通氣治療。,病例2：反復(fù)發(fā)作性呼吸困難2年,患者女性，29歲。,反復(fù)發(fā)作性喘息2年,主訴,病例2：反復(fù)發(fā)作性呼吸困

27、難2年,病史詢問：（一）問診的主要內(nèi)容及目的 1，每次發(fā)病的誘因、前驅(qū)癥狀和伴隨癥狀如何？ 2，呼吸困難表現(xiàn)如何？ 3，每次發(fā)作的緩解方式？ 4，患者既往患病情況和飲食生活情況？ 5，何種職業(yè)？ 6，其他：與月經(jīng)的關(guān)系，精神因素、運動的關(guān)系,病例2：反復(fù)發(fā)作性呼吸困難2年,（二）問診結(jié)果及思維提示： 患者2年前于5月份某一天無誘因出現(xiàn)打噴嚏、流眼淚，隨之出現(xiàn)呼吸 困難，端坐呼吸伴大汗，自覺有“呼氣不盡”

28、的感覺，自己能聽到喉部“咝咝”聲。急到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)靜脈注射氨茶堿和地塞米松后很快緩解。緩解后有輕咳，咳出少量白色稀薄痰液。以后的2年時間經(jīng)常出現(xiàn)上述類似發(fā)作。發(fā)作時間以5、6月份為主，未正規(guī)治療。從事文秘工作，既往健康。未養(yǎng)寵物和鴿子，曾有吃螃蟹皮膚過敏史。與服藥、運動、精神因素及月經(jīng)等無明確關(guān)系。,病例2：反復(fù)發(fā)作性呼吸困難2年,體格檢查：（一）重點檢查內(nèi)容及目的1，肺部查體中重點在聽診。注意：呼吸音是否增粗呼氣時相是否延

29、長肺內(nèi)哮鳴音的部位、時相、性質(zhì)等2，著重肺部聽診同時，應(yīng)注意心臟情況：心臟大小、心臟雜音、奔馬律、以及羅音。,病例2：反復(fù)發(fā)作性呼吸困難2年,（二）體格檢查 T36.4℃，R26次∕分，P90次∕分，BP125 ∕80mmHg 神志清，端坐呼吸，話語不連貫，口唇輕度發(fā)紺。雙肺呼吸音粗糙，雙肺滿布哮鳴音，以呼氣相明顯，并伴呼氣相延長，無濕羅音。心界不大，心音純，心率90次∕分，節(jié)律規(guī)整，未聞及心臟雜音及奔馬律。腹部、四肢、神

30、經(jīng)系統(tǒng)未見異常。,病例2：反復(fù)發(fā)作性呼吸困難2年,實驗室檢查（一）初步檢查內(nèi)容及目的1，血常規(guī)2，過敏原監(jiān)測3，動脈血氣4，肺部影像學(xué)5，肺通氣功能及支氣管舒張試驗6，心臟彩超,病例2：反復(fù)發(fā)作性呼吸困難2年,（二）檢查結(jié)果血常規(guī)：WBC7.3X109∕L，S 62%，E 2%，L 35%過敏原檢測：塵螨水平明顯增高 動脈血氣分析（未吸氧）PH 7.43 ＰａＣＯ２

31、31.6mmHg，　　　 ＰａＯ２78.2mmHg肺功能及支氣管舒張試驗：FEV ∕ FVC 61%， FEV1占預(yù)計值63% 吸入沙丁胺醇后15分鐘， FEV1增加240毫升，改善

32、率14%。 胸部Ｘ線：雙肺透過度增強，余未見異常。心臟彩超正常。,病例2：反復(fù)發(fā)作性呼吸困難2年,治療方案及理由（一）治療方案 吸氧同時使用舒張支氣管藥物 甲潑尼龍40mg∕次，每12小時靜脈滴注多索茶堿 0.3 g∕次 每日一次靜脈滴注異丙托溴銨／沙丁胺醇2.5mg，布地奈德2ml每日3次霧化吸入。（二）理由：該患者急性發(fā)作時的病情嚴重程度屬中度，按控制水平分級屬于未控制。首先靜脈給予激素

33、，3天后癥狀明顯緩解，減為40毫克日一次，3天癥狀完全緩解停用激素。,病例2：反復(fù)發(fā)作性呼吸困難2年,治療效果及思維提示治療1周，患者呼吸困難消失，肺部哮鳴音消失復(fù)查血氣分析正常（ PH 7.41 ＰａＣＯ２37.6mmHg，ＰａＯ２92.2mmHg ）復(fù)查肺功能基本達到正常（ FEV ∕ FVC 83%， FEV1占預(yù)計值82% ）,病例2：反復(fù)發(fā)作性呼吸困難2年,出院醫(yī)囑：1，布地奈德∕福莫特羅吸入劑160 µg

34、∕4.5 µg，每日2次吸入，吸入后漱口2，沙丁胺醇氣霧劑200 µg，必要時吸入3，每日吹峰流儀，監(jiān)測峰呼氣流速。4,1個月后門診復(fù)查肺功能。,病例2：反復(fù)發(fā)作性呼吸困難2年,療效及規(guī)范化治療患者經(jīng)正規(guī)治療，癥狀控制良好，定期門診復(fù)診。目前治療量為布地奈德∕福莫特羅吸入劑80 µg∕4.5 µg，每日1次吸入。GINA中明確指出：當(dāng)哮喘控制并維持3個月后治療方案可考慮降級，吸入激素

35、和LABA聯(lián)合用藥的患者將吸入激素劑量減少50% ，仍繼續(xù)聯(lián)合治療。當(dāng)達到低劑量聯(lián)合治療時，可選擇每日一次聯(lián)合用藥或停用LABA，單用吸入激素治療。當(dāng)患者使用最低劑量控制藥物達到哮喘控制1年以上，可考慮停用藥物治療。,病例2：反復(fù)發(fā)作性呼吸困難2年,本病例的思考該患者是典型的支氣管哮喘急性發(fā)作患者，根據(jù)這個病例可以了解支氣管哮喘的診斷及規(guī)范治療。哮喘管理是個長期的過程，我們相信經(jīng)過患者和醫(yī)生們的共同努力，支氣管哮喘是完全可以控制