急診抗感染的診療思維

1、概 要,1、重視急診抗感染治療2、CAP的概念和臨床診斷3、重癥肺炎的臨床診斷4、CAP嚴(yán)重度評分和分層5、CAP病原學(xué)診斷的方法和意義6、CAP的細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥形勢7、急診抗感染初始經(jīng)驗治療8、治療效果的評價和處理,病例思考,陳某，男性，80歲發(fā)熱、咳嗽、咳痰十天，意識不清2小時。既往COPD病史30余年。 T 39 度 BP 90/50 mmHg P 140 次/分 SPO2 70%

2、查血常規(guī)：白細(xì)胞12.3*10^9/L, 中性粒細(xì)胞% 85.20%，中性粒細(xì)胞 17.10*10^9/L。血?dú)夥治觯篜h值 7.156，動脈血氧飽和度68.6%，動脈血二氧化碳分壓92.1mmHg，動脈血氧分壓41.9mmHg，實際碳酸氫鹽13.4mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽12.9mmol/L。乳酸2.3 mmol／L入院診斷：AECOPD，II型呼衰，CAP,病例思考,病人由120送至急診科，急診科醫(yī)生首先做什么工作：

3、 A:拍胸片 B:氣管插管，機(jī)械通氣 C:抗感染治療,重視急診科感染的診治,感染病人病情復(fù)雜，診斷治療困難CAI的重癥感染和高危人群幾乎首診急診科真正意義上的嚴(yán)重感染患者(跨系統(tǒng)、跨科，伴有MODS），無論CAI/HAI，常滯留急診科,,急診就診的各種原因調(diào)查顯示：急診感染或合并急性感染占急診就診病因的第一位1,3.郭樹彬，張波，陳旭巖，王煒芳，尹明 等.世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志.2006;5:1512-1515.

4、4.薛曉艷.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2006;12:1118-1121.5.Solomkin JS et al. Clin Infect Dis. 2003;37:997-1005.,1.CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD2. 75％的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)在急診科進(jìn)行初始診斷和治療2 3.復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染(腹腔中空臟器穿孔/損傷)是外科常見疾病 4.泌尿系統(tǒng)感染 5.急性扁桃體炎6.膿腫形成

5、/腹膜炎(原發(fā)性/繼發(fā)性)3,急診科常見的感染性疾病,急診科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn),面對大量社區(qū)獲得性感染：，診斷和鑒別診斷面對大量的醫(yī)院獲得性感染HAI：識別嚴(yán)重感染，分期分期，推斷耐藥菌的可能性如何合理選擇抗感染治療方案：預(yù)防用藥的指征和方法，治療用藥的選擇,抗感染治療面臨的困惑——診斷,微生物學(xué)診斷較困難缺乏局域藥敏資料特殊致病菌的檢測困難留送標(biāo)本不當(dāng)和解讀報告困難認(rèn)識誤區(qū)：重癥感染＝醫(yī)院感染，醫(yī)院感染＝耐藥菌感染疾病診斷不

6、清或延遲,1、預(yù)防用藥混亂2、忽視社區(qū)獲得性感染中非典型病原菌、病毒及混合感染問題，濫用抗生素3、靜脈用藥比例過高或從不序貫口服4、復(fù)雜問題簡單化，忽視方案個體化5、面對危重病人的嚴(yán)重感染猶豫不決、延遲治療普遍，或升階梯、或盲目頻繁更換治療方案,抗感染治療面臨的困惑——治療,概 要,1、重視急診抗感染治療2、CAP的概念和臨床診斷3、重癥肺炎的臨床診斷4、CAP嚴(yán)重度評分和分層5、CAP病原學(xué)診斷的方法和意義6

7、、CAP的細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥形勢7、急診抗感染初始經(jīng)驗治療8、治療效果的評價和處理,定 義,社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁及廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,CAP與HAP的區(qū)別,CAP： 住院48小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部

8、 炎癥 HAP： 住院48小時以后出現(xiàn)的肺部炎癥 CAP與HAP的發(fā)生率：7-8∶1,CAP臨床診斷依據(jù),新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有膿痰，或胸痛發(fā)熱肺實變或濕羅音WBC>10×109/L或<4×109/L，或核左移X線：片狀、斑片狀陰影，或間質(zhì)改變 標(biāo)準(zhǔn)：1/1-4＋5，并排除其他疾病,CAP臨床診斷依據(jù),以上1～4項中任

9、何一款加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。,排除診斷非常重要,概 要,1、重視急診抗感染治療2、CAP的概念和臨床診斷3、重癥肺炎的臨床診斷4、CAP嚴(yán)重度評分和分層5、CAP病原學(xué)診斷的方法和意義6、CAP的細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥形勢7、急診抗感染初始經(jīng)驗治療8、治療效果的評價和處理,重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn)

10、 次要標(biāo)準(zhǔn)1、需要機(jī)械通氣 1、R≥30次/min2、48h內(nèi)肺部浸潤 2、PaO2/F1O250%3、急性腎衰 3、雙側(cè)或多葉肺炎 尿量2mg/dl） 診斷：2條次要標(biāo)準(zhǔn)或1條主要標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎的標(biāo)準(zhǔn),次要標(biāo)準(zhǔn) 呼吸頻率≥30 次/min PaO2

11、/FiO2 ≤250 多肺段浸潤 意識模糊/定向障礙 尿毒血癥（BUN≥20 mg/dL） 白細(xì)胞減少c（白細(xì)胞計數(shù)＜4000 個/mm3） 血小板減少（血小板計數(shù)＜100 000 個/mm3） 低體溫（深部體溫＜36℃） 低血壓，須進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇

12、主要標(biāo)準(zhǔn) 有創(chuàng)性機(jī)械通氣 感染性休克，須使用血管升壓類藥物,概 要,1、重視急診抗感染治療2、CAP的概念和臨床診斷3、重癥肺炎的臨床診斷4、CAP嚴(yán)重度評分和分層5、CAP病原學(xué)診斷的方法和意義6、CAP的細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥形勢7、急診抗感染初始經(jīng)驗治療8、治療效果的評價和處理,CURB 65 index,1、Age>65 2、R>=30次/mi

13、n3、收縮壓75、意識障礙0個，死亡率~1％1 ~ 2個，8％；3 ~4個，30％,PSI 評分標(biāo)準(zhǔn),,PSI 評分標(biāo)準(zhǔn),,,,,根據(jù)PSI積分不同分層的死亡率和建議治療地點(diǎn),ATS對CAP診斷的分層（2001）,,我國對CAP診斷的分層,Ⅰ組 青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者 Ⅱ組 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者 Ⅲ組 需要住院患者 Ⅳ組 重癥患者 （中華醫(yī)學(xué)

14、會呼吸病學(xué)分會. 中華結(jié)核和呼吸雜志.1999, 22: 199）,,,概 要,1、重視急診抗感染治療2、CAP的概念和臨床診斷3、重癥肺炎的臨床診斷4、CAP嚴(yán)重度評分和分層5、CAP病原學(xué)診斷的方法和意義6、CAP的細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥形勢7、急診抗感染初始經(jīng)驗治療8、治療效果的評價和處理,目前CAP常用檢測手段,關(guān)于病原體及診斷檢查,1、肺鏈?zhǔn)亲畛Ｒ姴≡w，即使常規(guī)方法未 能發(fā)現(xiàn)病原體者2、盡管DRP在

15、增加，但其對病死率的不利 影響在MIC≥4mg/L才見到，低耐的意義 尚不肯定。,關(guān)于病原體及診斷檢查,3、所有CAP均有可能感染“非典型病原體”。或單獨(dú)感染，或作為混合感染病原體之一，因此治療均需考慮到這種可能性。4、入住ICU的CAP患者其主要病原體為肺球，非典型病原體（特別是軍團(tuán)菌）和腸道GNB。銅綠假單胞菌在某些重癥CAP被發(fā)現(xiàn)，但僅在有明確性危險因素時才考慮它的臨床意義,關(guān)于病原體及診斷檢查,5、所有病人都應(yīng)該進(jìn)

16、行X線檢查6、所有門診病人都應(yīng)該認(rèn)真評價病情嚴(yán)重性，而痰培養(yǎng)和革蘭染色是不需要的。7、所有住院病人都應(yīng)該評價血?dú)夥治觯Ｒ?guī)血液生化檢查和血培養(yǎng)（兩個部位才血）,關(guān)于病原體及診斷檢查,8、倘若懷疑耐藥菌或存在經(jīng)驗性治療未覆蓋的細(xì)菌，則應(yīng)進(jìn)行痰培養(yǎng)，革蘭染色鏡檢不能指導(dǎo)最初經(jīng)驗性治療，但當(dāng)考慮應(yīng)用通常經(jīng)驗性治療以外的廣譜抗生素治療方案時可以參考痰涂片。9、不推薦常規(guī)血清學(xué)檢測，但在重癥CAP應(yīng)該測尿軍團(tuán)菌抗原，盡力明確病原學(xué)診斷，包括

17、在選擇性患者收集纖維支氣管鏡標(biāo)本。,痰細(xì)菌性檢查標(biāo)本1、采集：抗菌治療前，指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽,留取膿性痰或粘液性痰2、送檢：25/LPF4、接種兩種培養(yǎng)基：血瓊脂、巧克力半定量培養(yǎng),檢測結(jié)果（細(xì)菌、非典型病原體）判定確定：血或胸液培養(yǎng)到病原菌纖支鏡或人工氣道吸引標(biāo)本： 細(xì)菌>105cfu/ml (2+) BALF:細(xì)菌> 104 cfu/ml（1－2＋） PS

18、B、PBALF：細(xì)菌> 105 cfu/ml（1＋）肺炎衣原體抗體滴度升高>4倍軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽性＋抗體滴度升高,檢測結(jié)果判定 有意義：合格痰標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌>3＋細(xì)菌少量生長，但與鏡檢結(jié)果一致（肺球、流感、卡他莫拉菌）入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌血清肺炎衣原體抗體升高>1：32軍團(tuán)菌抗體升高>1：320（ELISA),或間接熒光抗體>1：512,檢測結(jié)果判定無意義：

19、痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌（草鏈、表葡、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等）多種病原菌少量生長不符上述“確定”和“有意義”條款,概 要,1、重視急診抗感染治療2、CAP的概念和臨床診斷3、重癥肺炎的臨床診斷4、CAP嚴(yán)重度評分和分層5、CAP病原學(xué)診斷的方法和意義6、CAP的細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥形勢7、急診抗感染初始經(jīng)驗治療8、治療效果的評價和處理,IDSA/ATS2007指南CAP常見病原體,注意：來源于最近一些研究的數(shù)

20、據(jù)總和。ICU：重癥監(jiān)護(hù)病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒,,發(fā)生頻率依次降低,Mandell LA, et, al. Clinical Infectious Diseases. 2007; 44:S27–72.,CAP病因中非典型病原菌的構(gòu)成比例,歐洲一項薈萃分析致病菌 門診 住院 ICU肺炎鏈球菌 19.3%

21、 25.9% 21.7%肺炎支原體 11.1% 7.5% 2.0% 肺炎衣原體 8.0% 7.0% 流感嗜血桿菌 3.3% 4.0% 5.1% 軍團(tuán)菌 1.9% 4.9% 7.9% 不明

22、 49.8% 43.8% 41.5% *Woodhead M. Eur Resp J 2002; 20: Suppl. 36, 20-27,,,,我國CAP流調(diào)情況,何禮賢等2003年11月 – 2005年3月, 595例, 22 個城市， 33 家醫(yī)院劉又寧，陳民鈞等2003年12月-2004年11月，665例* ，7個城市，12個中心,* 共入組665

23、例病人，其中共完成非典型致病原檢測610例，故CAP致病原譜分析在610例樣本中計算,He Lixian, Hu Bijie, et al. 2005. Unpublished data,,我國CAP流調(diào)——何禮賢等,4.劉又寧，陳民鈞等 中華結(jié)核和呼吸雜志 2006;(29) 1:3-8,我國CAP流調(diào)——劉又寧，陳民鈞等（一）,,（* 共入組665例病人，其中完成非典型致病原檢測的為610例，故 CAP致病原譜分析在610例樣本中計

24、算）,劉又寧，陳民鈞等 中華結(jié)核和呼吸雜志 2006年1月第29卷第 I 期，3-8,,細(xì)菌合并非典型病原體最常見,10.2%,我國CAP流調(diào)——劉又寧，陳民鈞等（二）,流調(diào)和指南的啟示,1、肺炎鏈球菌,非典型病原體為首位致病原2、細(xì)菌與非典型病原體引起的混合感染常見3、CAP早期仍以經(jīng)驗性抗生素治療為主4、聯(lián)合抗生素治療越來越普遍,概 要,1、重視急診抗感染治療2、CAP的概念和臨床診斷3、重癥肺炎的臨床診斷4、

25、CAP嚴(yán)重度評分和分層5、CAP病原學(xué)診斷的方法和意義6、CAP的細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥形勢7、急診抗感染初始經(jīng)驗治療8、治療效果的評價和處理,初始經(jīng)驗治療的考慮,一旦懷疑存在嚴(yán)重感染，立即應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗性治療選擇的抗生素要確保覆蓋所有可能的致病菌不要保留廣譜抗生素為最后選擇,16.Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.,早期使用抗生素對預(yù)后影響,對18,209例胸片確診為肺

26、炎的年齡 ＞65歲的醫(yī)?；颊哌M(jìn)行一項國際性、隨機(jī)抽樣的回顧性研究 預(yù)后取決于使用抗生素的時間:住院死亡率30天死亡率住院中位數(shù)超過5天的患者比率30天再次住院率,17.Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44.,早期使用抗生素對預(yù)后的影響,17.Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44.,嚴(yán)重感染患者不恰當(dāng)?shù)某跏贾委?/p>

27、增加了死亡率*,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0%,20%,40%,60%,80%,100%,Luna, 1997,Ibrahim, 2000,Kollef, 1998,Harbarth, 2003,Rello, 1997,Alvarez-Lerma, 1996,,恰當(dāng)?shù)某跏贾委?,不恰當(dāng)?shù)某跏贾委?Mortality*,,Valles, 2003,,,* 指感染相關(guān)的死亡率,,19.Alvarez-Lerma F et al.

28、 Intensive Care Med 1996;22:387-394.20.Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200; Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535.21.Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420; Ibrahim EH at al. Chest 20

29、00;118:146-155.22.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685; Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624.,正確選擇初始經(jīng)驗感染治療方案,充分掌握抗菌藥物特性抗菌譜、體外活性、組織穿透性β－內(nèi)酰胺藥物的選擇/必須聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯？氟喹諾酮類？抗菌藥物用法和劑量評估抗菌藥物安全性其它,常見抗菌藥物抗菌機(jī)制與抗菌譜,“√”對多數(shù)菌敏感；“O”

30、對多數(shù)菌臨床無效或不敏感；“※”尚無資料。,多變量分析篩選出的與病死率相關(guān)的獨(dú)立危險因素研究,,,,,,18.Leroy O. Intensive Care Med 1995; 21:24-31.,有效的初始治療可明顯降低患者病死率,相對危險度,概 要,1、重視急診抗感染治療2、CAP的概念和臨床診斷3、重癥肺炎的臨床診斷4、CAP嚴(yán)重度評分和分層5、CAP病原學(xué)診斷的方法和意義6、CAP的細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥形勢7、

31、急診抗感染初始經(jīng)驗治療8、治療效果的評價和處理,療效評價,1、體溫，WBC，痰，胸片2、意識，氧合，氣道阻力，肺順應(yīng)性3、一般情況免疫狀況重要臟器功能營養(yǎng)情況咳痰能力,治療評價：1，2，3，7 days,1、接受了起始正確抗生素治療的患者，臨 床參數(shù)的改善在第一周最為明顯2、超過7天的抗生素治療后，在體溫、WBC、 氧合等方面極少有進(jìn)一步的改善3、前3天的改善與住院生存率相關(guān)4、缺乏臨床改善，尤

32、其動脈氧合，預(yù)示死亡 率的增加,喹諾酮的組織穿透力,23.Zhanel GG et al . Drugs. 2002;62(1):13-59; 24. 桑福德《熱病 》指南 2008年第38版 . 25.Wagenlehner FM et al. J Chemother. 2006 Oct;18(5):485-9. 26. Wagenl

33、ehner FM et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Jan;31(1):21-6. 27. 莫西沙星國外說明書 . 28. Kyriaki Kanellakopoulou et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008;61(6):1328-1331 .,a 組織/血清的比值 或組織液/血清的比值

34、,依從指南可以降低治療失敗和死亡率,治療失敗率,死亡率,29.Menendez R et al. AJRCCM 2005; 757-62.,p=0.03,p=0.008,國外指南對氟喹諾酮的推薦,*既往3月使用過抗菌藥物,我國指南對氟喹諾酮的推薦,*其中住院ICU患者推薦聯(lián)合用藥,初始氟喹諾酮經(jīng)驗性治療可顯著降低患者死亡率,30.Gleason et al. Arch Intern Med. 1999;159:2562-2572.,?

35、-內(nèi)酰胺類/?-內(nèi)酰胺抑制劑 +大環(huán)內(nèi)酯類 ?77%,氨基糖甘類 +其它抗生素 ?21%,無抗假單胞活性的 3代頭孢,氟喹諾酮類 ?36%,0.00,,,,,,0,入院天數(shù),校正的死亡率,,,,,,,0.20,,,,,,,,,,,,,,0.18,0.16,0.14,0.12,0.10,0.08,0.06,0.04,0.02,,,5,10,15,20,25,30,一項對12945例老年CAP住院患者研究，分析入院初始抗菌藥物選擇與30天病

36、死率的關(guān)系,,,*,初始氟喹諾酮經(jīng)驗性治療可顯著降低患者死亡率,初始應(yīng)用的,,抗生素,,總例數(shù),,(n=12,945),,三代頭孢菌素,,1.0,,1.0,,1.0,,二代頭孢菌素,+,大環(huán)內(nèi)酯類,,0.71,,0.78,,0.49,,三代頭孢菌素,+,大環(huán)內(nèi)酯類,,0.74,,0.66,,0.95,,氟喹諾酮類,,0.64,*,0.64,,0.64,,,患者來源,95%CI: 0.43-0.94,,,,30.Gleason et a

37、l. Arch Intern Med. 1999;159:2562-2572.,常見抗感染藥物主要不良反應(yīng),31.汪復(fù) 等.實用抗感染治療學(xué).2004(1) .,不同治療方案對患者依從性的影響QD VS BID,32.Kardas P. J .Applied Res. 2003;3:201-206.,64.9%,35.1%,97.6%,2.4%,QD,BID,P = .00001,ATS/IDSA 2007 CAP治療,門診病人—既往

38、健康，無多重耐藥鏈球菌（DRSP）感染危險因素的： 阿奇霉素：強(qiáng)烈推薦，1級證據(jù)門診病人—有合并疾病、免疫抑制狀態(tài)或免疫抑制藥物或有其他DRSP感染的危險因素 呼吸喹諾酮：強(qiáng)烈推薦，1級證據(jù) ß-內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿齊霉素：強(qiáng)烈推薦，1級證據(jù),ATS/IDSA 2007 CAP治療,住院病人- 普通病房 呼吸氟喹諾酮類; （推薦度強(qiáng)；1級證據(jù)） β內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿齊霉素（推薦度強(qiáng)；1級證據(jù)） (

39、特定病人可厄他培南）以上2種方案的主要區(qū)分：考慮病人前3個月內(nèi)抗生素使用情況,IDSA/ATS 2007 CAP治療,住院病人——ICU病房β內(nèi)酰胺類*聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）或氟喹諾酮（推薦度強(qiáng)）假單胞菌感染：β內(nèi)酰胺類**聯(lián)合氨基糖苷和大環(huán)內(nèi)酯類 β內(nèi)酰胺類**聯(lián)合環(huán)丙或左氧 β內(nèi)酰胺類**聯(lián)合氨基糖苷和抗假單胞菌氟

40、 喹諾酮 CA-MRSA感染：加用萬古霉素或利奈唑胺 *頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林/舒巴坦**抗肺鏈和假單胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南,,File et al. Inf Dis Clinics NA. Dec 004;IDSA/ATS CAP Guidelines 2007 pending,肺炎病人的抗生素治療和48小時死亡率Antibiotic therapy and

41、 48-hour mortality for patients with pneumonia,Mortensen EM,et al.Am J Med. 2006 ;119:859-64,結(jié)論：按照指南指導(dǎo)的最初抗生素的經(jīng)驗性治療 (odds ratio 0.37, 95% confidence interval, 0.14-0.95) 同減少入院后48小時死亡率顯著相關(guān),急診抗感染治療的診療思路,第一步 診斷與鑒別除診斷 第