抗感染治療進(jìn)展

1、抗感染治療進(jìn)展及合理用藥,,細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重,肺炎鏈球菌 青霉素不敏感株↑PISP，PRSP葡萄球菌 甲氧西林或苯唑西林耐藥株 MRSA，MRSE， VISA VRSA 2002.6首次分離自美國(guó)Michigan州居民 糖尿病、足潰瘍、腎衰、血透、導(dǎo)管出口處感染腸球菌

2、 萬(wàn)古霉素耐藥 VRE腸桿菌科 青、頭孢等β內(nèi)酰胺類耐藥， ESBLs 腸桿菌屬 第三代頭孢菌素類耐藥，AmpC銅綠假單胞菌 亞胺培南等碳青酶烯類耐藥，金屬酶,我國(guó)抗菌藥物耐藥性嚴(yán)重 ? MRSA 70%、MRCNS 80%， 居全球前列 ? 紅霉素耐藥肺炎鏈球菌70%以上全球前列 ? 喹諾酮類耐藥大腸埃希菌60%全球首位 ? 產(chǎn)超

3、廣譜β內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌40% ? 耐亞胺培南銅綠假單胞菌20%~30% ? 泛耐銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌5%~10%,NDM-1 超級(jí)耐藥菌我國(guó)以發(fā)現(xiàn) 3 例！,一、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則,(一) 診斷為細(xì)菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病時(shí)方有指征應(yīng)用抗菌藥物。包括臨床初步診斷和病原學(xué)診斷。住院病人抗菌藥物使用率，三級(jí)醫(yī)院力爭(zhēng)控制在 65% 以下，二級(jí)醫(yī)院力爭(zhēng)控制在 5

4、0% 以下。(二) 力求做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率力爭(zhēng)達(dá)到60%以上，并及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，以期獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。,病原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本收集的要求,尿液：新鮮中段尿，離心沉淀部分進(jìn)行培養(yǎng) 胸水、腹水和關(guān)節(jié)腔積液：肝素抗凝下呼吸道標(biāo)本：清晨、新鮮的痰或支氣管肺泡灌洗液。推薦3次以上痰標(biāo)本送檢和培養(yǎng)。經(jīng)皮針吸活檢技術(shù)膿：不用拭子，用無(wú)菌注射器抽吸，注意收集顆粒骨髓：3～5ml組織：放入滅菌生理鹽水中血真菌培

5、養(yǎng)（每次20ml，每日２次，共２天）,(四) 臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥、毒副反應(yīng)和給藥劑量、用法，制訂個(gè)體化的給藥方案。,特殊情況下的抗菌藥應(yīng)用,腎功能損傷者感染時(shí)抗菌藥物的選用,放心用，按原治療劑量阿齊霉素、氯霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、克林霉素、頭孢哌酮、兩性霉素B、 莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬凈可選用，輕中度腎功能減退時(shí)無(wú)須減量，重度減退時(shí)減少劑量紅霉素、氨芐西林、

6、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢曲松、SMZ+TMP*、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷 小心用，輕中重腎功能減退時(shí)均需減量應(yīng)用青霉素、替卡西林、阿洛西林、慶大霉素、頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭 孢呋辛、頭孢西丁、頭孢唑肟、頭孢孟多、頭孢噻肟、頭孢他啶、拉氧頭孢、氨 曲南、頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韋、不宜用，確有指征應(yīng)用時(shí)在血藥濃度監(jiān)測(cè)下顯

7、著減量應(yīng)用 氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韋林、更昔洛韋、 伊曲康唑和伏立康唑靜脈注射液 不能用：四環(huán)素類、呋喃妥因、萘啶酸,,,,肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用,,,,,妊娠期患者抗菌藥物的選用,兒童用藥,新生兒：四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、氯霉素、磺胺類和呋喃類藥避免應(yīng)用小兒：氨基糖苷類抗生素、萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素應(yīng)盡量避免應(yīng)用，臨床有明

8、確應(yīng)用指征且又無(wú)其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)，方可選用該類藥物，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)其結(jié)果個(gè)體化給藥。四環(huán)素類抗生素不可用于8歲以下小兒，喹諾酮類抗菌藥避免用于18歲以下未成年人，替硝唑不可用于小于12歲的病人，哌拉西林/他唑巴坦不可用于小于12歲病人。,抗菌藥物對(duì)乳兒的潛在不良反應(yīng),(五)聯(lián)合： 一般細(xì)菌的單一感染不主張聯(lián)合用藥，下述情況才考慮聯(lián)合用藥：? 非發(fā)酵菌感染；? 經(jīng)驗(yàn)性治療；? 混合感染、復(fù)

9、數(shù)菌感染；? 單一用藥不能有效控制的重癥感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎）? 需長(zhǎng)期治療易產(chǎn)生耐藥的感染（結(jié)核?。?(六)更換：一般感染患者用藥 72 小時(shí)(重癥感染48小時(shí))后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生物檢查結(jié)果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。(七) 療程：一般感染待體溫、癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再繼續(xù)用藥 3 ~ 4 h，共為 7~8 天；扁桃體炎 10 天；非發(fā)酵菌、嚴(yán)重感染和特殊感染 14～21 天；肺膿腫 28～4

10、2 天；感染性心內(nèi)膜炎 4~6 周或更長(zhǎng)；傷寒在熱退后至少繼續(xù)用藥 7~10 天。,預(yù)防用抗生素的正確使用,無(wú)菌手術(shù)術(shù)前應(yīng)用： 1 次，在麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用腫瘤或化療后： WBC＜ 2×109/L老年患者腦血管病后，排痰不暢或神志不清、昏迷器官移植前后自身免疫病用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療,二．抗菌藥物預(yù)防性使用原則,下述情況不常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物來(lái)預(yù)防感染,病毒性疾?。ㄆ胀ǜ忻?、麻疹、病毒性肝炎、水痘等）伴發(fā)熱者、昏迷、休克、

11、心衰、免疫抑制劑應(yīng)用等。,病原微生物,β-內(nèi)酰胺類,青霉素類 Penicillins頭孢菌素類 Cepholosprins非典型β-內(nèi)酰胺類 Non- typical β-lactams　　Carbapenems Single-cycle: aztrenam Inhibitor of β-lactamase 頭霉素類,青霉素類,青霉素 溶鏈、肺炎鏈、草綠鏈、腸球菌等感染、急性扁桃體炎、肺

12、炎、心內(nèi)膜炎 白喉、破傷風(fēng)、氣性壞疽、厭氧球菌等感染耐酶青霉素 產(chǎn)酶金葡菌 苯唑西林(oxacillin,p12)鄰氯西林(cloxacillin)廣譜青霉素 革蘭陽(yáng)性菌＋某些G-b 氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林,青霉素類特點(diǎn),繁殖期殺菌劑，殺菌作用強(qiáng)， 對(duì)敏感菌感染療效肯定。水溶性好，組織分布廣， 大劑量CSF濃度高。毒性低。價(jià)廉。過(guò)敏反應(yīng)率高。,1.青霉素類,溶血性鏈球

13、菌 肺炎鏈球菌 草綠色鏈球菌 腸球菌 消化球菌 消化鏈球菌等,白喉、炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等,2. 耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等 用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染 3. 廣譜青霉素 藥理特點(diǎn) （1）氨芐西林、阿莫西林

14、 對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌：上述各類鏈球菌 部分革蘭陰性桿菌： 流感桿菌 沙門菌屬 大腸埃希菌（耐藥株>85%）,（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林

15、 銅綠假單胞菌 腸桿菌科細(xì)菌 革蘭陽(yáng)性球菌,青霉素類應(yīng)用注意事項(xiàng)1．無(wú)論采用何種給藥途徑，用青霉素類藥物前必須詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)青霉素類過(guò)敏史、其他藥物過(guò)敏史及過(guò)敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗(yàn)。2．過(guò)敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵?，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。3．全身應(yīng)用大

16、劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。朔磻?yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。4．青霉素不用于鞘內(nèi)注射。5．青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。6．本類藥物在堿性溶液中易失活。,頭孢菌素類,2.頭孢菌素類 ?第一代頭孢菌素 特點(diǎn)：?主要適用于MSSA、溶血性鏈球菌和肺鏈所致的感染； ?亦可用于流感、奇異、大腸敏感株所

17、致的尿路感染以及 肺炎等。 ?頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染。 ?對(duì)β-內(nèi)酰胺酶（Ⅱb）穩(wěn)定性差；不易進(jìn)入CSF，有一 定的腎毒性。 頭孢氨芐（Ⅳ） 頭孢唑林（Ⅴ） 頭孢拉定

18、（Ⅵ）,BushⅠ 頭孢菌素酶 染色體 AmpC 腸桿菌屬 拘櫞酸桿菌屬 沙雷氏菌 質(zhì)粒 肺克 大腸 銅綠 志賀菌 BushⅡa 青霉素酶 質(zhì)粒 PC1 G+

19、球菌（金葡菌） 極少見(jiàn)于大腸 Ⅱb 廣譜酶 質(zhì)粒 TEM-1、2 大腸 克雷白 嗜血桿菌（ROB-1） SHV-1 奈瑟菌 沙門菌 志賀菌 假單胞菌 Ⅱbe 超廣譜酶 質(zhì)

20、粒 TEM-3~29 大腸桿菌 克雷白菌 （ESBLS） SHV-2~6 銅綠假單胞菌（PER-1） CTX- M 染

21、色體 KI、PER-1 產(chǎn)酸克雷白菌 銅綠假單胞菌 Ⅱbr 耐酶抑制劑 染色體 TEM-30~41 大腸桿菌 廣譜酶 TEM- 44、45 Ⅱf 碳青霉烯酶 染色體 IMI-1、NMC-A 腸桿菌屬 假單胞菌

22、 Sme-1 粘質(zhì)沙雷菌 BushⅢ 金屬酶 染色體 L1 嗜麥芽窄食單胞菌 銅綠假單胞菌

23、 IMP-1 嗜水氣單胞菌 芳香黃桿菌 CcrA 脆弱擬桿菌 BushⅣ 青霉素酶 染色體 Zinc-Lam 洋蔥假單胞菌,?第二代頭孢菌素 特點(diǎn)： ? 主要用于MSSA、鏈球菌屬、肺

24、鏈等G+球菌，以及流 感、大腸、奇異桿菌等敏感株所致敏呼吸、尿路、腹 腔和中樞感染感染。 ? 用于腹腔感染和盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥合用。 ? 對(duì)β內(nèi)酰胺酶（Ⅱb）比第一代穩(wěn)定。 ? 腎毒性第一代低。 ? 部分品種可穿透進(jìn)入炎癥CSF中。,各種頭孢菌素臨床適應(yīng)證,?第三代頭孢菌素 特點(diǎn)：

25、 ? 適用于敏感腸桿菌科等G－桿菌所致嚴(yán)重感染等。 ? 治療腹腔、盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥如甲硝唑合用。 ? 本類藥物對(duì)化鏈、肺鏈、MSSA所致的各種感染亦 有效，但并非首選用藥。 ? 頭孢他啶、頭孢哌酮可用于銅綠假單胞菌所致的各種 感染。 ? 對(duì)β-內(nèi)酰胺酶（Ⅱb）高度穩(wěn)定，對(duì) ESBLs 不穩(wěn)定。 ? 基

26、本無(wú)腎毒性。 ? 部分品種可通過(guò) BBB。,BushⅠ 頭孢菌素酶 染色體 AmpC 腸桿菌屬 拘櫞酸桿菌屬 沙雷氏菌 質(zhì)粒 肺克 大腸 銅綠 志賀菌 BushⅡa 青霉素酶 質(zhì)粒

27、 PC1 G+球菌（金葡菌） 極少見(jiàn)于大腸 Ⅱb 廣譜酶 質(zhì)粒 TEM-1、2 大腸 克雷白 嗜血桿菌（ROB-1） SHV-1 奈瑟菌 沙門菌 志賀菌 假單胞菌

28、 Ⅱbe 超廣譜酶 質(zhì)粒 TEM-3~29 大腸桿菌 克雷白菌 （ESBLS） SHV-2~6 銅綠假單胞菌（PER-1） CTX- M

29、 染色體 KI、PER-1 產(chǎn)酸克雷白菌 銅綠假單胞菌 Ⅱbr 耐酶抑制劑 染色體 TEM-30~41 大腸桿菌 廣譜酶 TEM- 44、45 Ⅱf 碳青霉烯酶 染色體 IMI-1、NMC-

30、A 腸桿菌屬 假單胞菌 Sme-1 粘質(zhì)沙雷菌 BushⅢ 金屬酶 染色體 L1 嗜麥芽窄食單胞菌 銅綠假單胞菌

31、 IMP-1 嗜水氣單胞菌 芳香黃桿菌 CcrA 脆弱擬桿菌 BushⅣ 青霉素酶 染色體 Zinc-Lam 洋蔥假單胞菌,頭孢噻肟（ 凱福隆）, 頭孢三嗪（羅

32、氏芬、頭孢曲松）頭孢哌酮（先鋒必）, 頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣、凱復(fù)定）,腸桿菌科 綠膿 耐酶 排泄 其它 頭孢噻肟 ＋＋＋＋ ＋ 耐 腎 肝內(nèi)代謝 頭孢哌酮 ＋＋ ＋＋＋ 不耐

33、 肝膽 出血傾向 頭孢曲松 ＋＋－＋＋＋ ＋＋ 耐 肝膽 半減期長(zhǎng)CSF高 頭孢他啶 ＋＋＋

34、 ＋＋＋ 耐 肝 免疫缺陷者感染,,,,口服三代頭孢菌素,頭孢地尼 Cefdinir 全澤復(fù)頭孢布烯 Cefibuten 先力騰頭孢

35、特侖酯 Cefteram Pivoxil 富山龍頭孢妥侖匹酯 Cefditoren Pivoxil 美愛(ài)克頭孢克肟 Cefixime 世福素頭孢泊肟酯

36、 Cefpodoxime Proxetil 搏拿,第三代口服頭孢菌素主要用于治療敏感菌所致輕、中度感染，也可用于經(jīng)第三代頭孢菌素注射劑治療病情已基本好轉(zhuǎn)后的病例；但需注意第三代口服頭孢菌素均不宜用于銅綠假單胞菌和其他非發(fā)酵菌的感染。,第四代頭孢菌素,頭孢吡肟cefepime 頭孢匹羅cefpirome對(duì)革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌作用，包括對(duì)銅綠假單胞菌亦具良好抗菌作用；對(duì)第三

37、代頭孢菌素呈現(xiàn)耐藥的腸桿菌屬細(xì)菌、弗勞地枸櫞酸桿菌、摩氏摩根菌、普魯威登菌等可呈現(xiàn)敏感；對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌作用強(qiáng)于第三代頭孢菌素。對(duì)Bush I組染色體介導(dǎo)的β內(nèi)酰胺酶（AmpC)酶穩(wěn)定性高于第三代頭孢菌素，對(duì)細(xì)菌外膜通透性增加。血半衰期約2h，體內(nèi)很少代謝，在正常CSF中達(dá)5－10％，主要自腎排出?？捎糜谥匕Y革蘭陰性桿菌感染，尤其腸桿菌屬等細(xì)菌感染，用于青霉素不敏感肺炎鏈球菌感染在累積資料中。,?第四代頭孢菌素

38、 特點(diǎn)： ? 對(duì)G+ 球菌作用強(qiáng)于第三代（MRSA、腸球菌）。 ? 對(duì)Ⅰ型酶（Amp C）穩(wěn)定、對(duì) ESBLs 部分穩(wěn)定。 ? 對(duì)銅綠假單胞菌有活性。 ? 適用于多重耐藥菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染、 中性粒細(xì)胞 減少致難治性感染和耐藥肺鏈炎球菌等感染。 頭孢匹羅 頭孢吡肟（馬斯

39、平） 頭孢唑蘭 頭孢瑟利,BushⅠ 頭孢菌素酶 染色體 AmpC 腸桿菌屬 拘櫞酸桿菌屬 沙雷氏菌 質(zhì)粒 肺克 大腸 銅綠 志賀菌 BushⅡa 青霉素酶 質(zhì)粒 PC1

40、 G+球菌（金葡菌） 極少見(jiàn)于大腸 Ⅱb 廣譜酶 質(zhì)粒 TEM-1、2 大腸 克雷白 嗜血桿菌（ROB-1） SHV-1 奈瑟菌 沙門菌 志賀菌 假單胞菌 Ⅱ

41、be 超廣譜酶 質(zhì)粒 TEM-3~29 大腸桿菌 克雷白菌 （ESBLS） SHV-2~6 銅綠假單胞菌（PER-1） CTX- M

42、 染色體 KI、PER-1 產(chǎn)酸克雷白菌 銅綠假單胞菌 Ⅱbr 耐酶抑制劑 染色體 TEM-30~41 大腸桿菌 廣譜酶 TEM- 44、45 Ⅱf 碳青霉烯酶 染色體 IMI-1、NMC-A 腸

43、桿菌屬 假單胞菌 Sme-1 粘質(zhì)沙雷菌 BushⅢ 金屬酶 染色體 L1 嗜麥芽窄食單胞菌 銅綠假單胞菌

44、 IMP-1 嗜水氣單胞菌 芳香黃桿菌 CcrA 脆弱擬桿菌 BushⅣ 青霉素酶 染色體 Zinc-Lam 洋蔥假單胞菌,頭孢菌素類 抗G+球菌

45、 抗G-桿菌 酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ） 頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素 頭孢呋辛（西力欣）第三代頭孢菌素 頭孢噻肟（凱福?。?頭孢哌酮（先鋒必） 頭孢三嗪（羅氏芬） 頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）第四代頭孢菌素 頭孢吡肟（馬斯平）,,,,各代頭孢特點(diǎn),頭孢菌素應(yīng)用注意事項(xiàng)1.禁用于對(duì)任何一種頭孢菌素類抗生素有過(guò)敏史及有青霉素過(guò)敏性休克史的患者。2.用藥前必須詳細(xì)詢問(wèn)患者先前有否對(duì)頭孢菌素類、青霉

46、素類或其他藥物的過(guò)敏史。有青霉素類、其他β內(nèi)酰胺類及其他藥物過(guò)敏史的患者，有明確應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類藥物。在用藥過(guò)程中一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，須立即停藥。如發(fā)生過(guò)敏性休克，須立即就地?fù)尵炔⒂枰阅I上腺素等相關(guān)治療。3.本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。4.氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。5.頭

47、孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。,頭霉素類品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等藥理特點(diǎn)： 1. 抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同； 2. 對(duì)腸桿菌科ESBLs株有效； 3. 對(duì)厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效；

48、 4. 對(duì)銅綠假單胞菌耐藥； 5. 適宜于外科，婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防用藥。,? 廣譜和強(qiáng)大的抗菌活性（Ｇ－、Ｇ＋和厭氧菌）； 　　? 迅速殺菌和減少內(nèi)毒素的釋放； 　　? 對(duì)臨床常見(jiàn)β內(nèi)酰胺酶（ESBL、AmpC、SSPL、2br） 高度穩(wěn)定； ? 對(duì)腸桿菌科細(xì)菌（大腸、肺克、腸桿菌）高度敏感；　 ? 對(duì)碳青霉烯類耐藥的腸桿菌極罕見(jiàn)； 　　?

49、 接種物反應(yīng)極??； 　　? 臨床療效肯定； 　 ? 安全性和耐受性良好。,3.碳青霉烯類,碳青霉烯類藥物的分類,? 對(duì)大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌（包括ESBL、SSBL菌株） 幾乎100%敏感；? 對(duì)腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬（包括產(chǎn)AmpC菌株） 幾乎100%敏感；? 對(duì)銅綠假單胞菌 比阿培南、美洛培南、亞胺培南、帕尼培南；厄他培南 對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌 亞胺培南、美洛培南、比阿培南、帕尼培

50、南；厄他培南? 抗葡萄球菌、腸球菌等活性 厄他培南、帕尼培南、亞胺培南、美羅培南,×,×,1． 重癥感染 包括院內(nèi)獲得性肺炎、VAP、敗血癥、腹膜炎以及中性粒細(xì)胞減少的發(fā)熱病人，在病原體明確前，為了盡量覆蓋可能的病原菌，常作為經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物，病原明確后可繼續(xù)使用，也可 “降階梯治療”。2． 多重耐藥菌感染的治療，如產(chǎn) ESBLs 菌株、產(chǎn) AmpC 酶菌株或同時(shí)產(chǎn) ESBLs 及 AmpC 酶菌株

51、的感染。3． 第三、四代頭孢菌素及復(fù)合制劑療效不理想的細(xì)菌引起的腹膜炎、肺炎、敗血癥等。,碳青霉烯類主要使用于以下三類病人,碳青霉烯類,亞胺培南/西司他丁(Imipenem/cilastatin)，泰能 抗菌譜廣：需氧、厭氧(g-,g+)，抗菌活性高 對(duì)ESBLs、AmpC穩(wěn)定，體內(nèi)對(duì)腎去氫肽酶不穩(wěn)定，需加cilastatin，有抽搐等嚴(yán)重CNS反應(yīng)。銅綠假單胞菌耐藥↑美羅培南(Meropenem) ，美平 抗

52、菌譜 抗菌活性同亞胺培南，體內(nèi)對(duì)腎去氫肽酶穩(wěn)定，不需加酶抑制劑，抽搐等CNS反應(yīng)明顯少于亞胺培南，可用于CNS感染。帕尼培南(Panipenem), 克倍寧(帕尼培南/倍他米隆) 抗菌譜 抗菌活性同亞胺培南，應(yīng)用與Betamipron合劑，抽搐等CNS反應(yīng)明顯少于亞胺培南，可用于CNS感染治療。厄他培南(ertapenem) 對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、厭氧菌抗菌作用強(qiáng) 對(duì)銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿

53、菌作用差 t1/2ke 4.3-4.6h 用于腹腔感染、HAP、CAP(1g qd),β內(nèi)酰胺類與β內(nèi)酰胺酶抑制劑,阿莫西林/克拉維酸 適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感、卡他、大腸和MSSA所致感染。重癥感染者或不能口服者應(yīng)用本藥的注射劑，輕癥感染或經(jīng)靜脈給藥后病情好轉(zhuǎn)的患者可予口服給藥。氨芐西林/舒巴坦 靜脈給藥及其口服制劑舒他西林的適應(yīng)證與阿莫西林/克拉維酸同。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、

54、哌拉西林/三唑巴坦僅供靜脈使用，適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的大腸、肺克等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴(yán)重感染。,β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑應(yīng)用注意事項(xiàng)1．應(yīng)用阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必須詳細(xì)詢問(wèn)藥物過(guò)敏史并進(jìn)行青霉素皮膚試驗(yàn)，對(duì)青霉素類藥物過(guò)敏者或青霉素皮試陽(yáng)性患者禁用。對(duì)以上合劑中任一成分有過(guò)敏史者禁用該合劑。2．有頭孢菌素或舒巴坦過(guò)敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦。有青

55、霉素類過(guò)敏史的患者確有應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦的指征時(shí)，必須在嚴(yán)密觀察下慎用，但有青霉素過(guò)敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮/舒巴坦。3．應(yīng)用本類藥物時(shí)如發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，須立即停藥；一旦發(fā)生過(guò)敏性休克，應(yīng)就地?fù)尵龋⒔o予吸氧及注射腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。4.中度以上腎功能不全患者使用本類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量。5. 本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴也不推薦在兒童患者中應(yīng)用。,氨基糖苷類(1)

56、,特點(diǎn)：抗菌譜廣、殺菌劑、對(duì)G-b、金葡菌有效 蛋白結(jié)合率低、耳腎毒性，用于G-b，葡萄 球菌感染，有指征應(yīng)用，不宜作為門急診一 線藥新霉素 毒性大，只作局部用鏈霉素 抗結(jié)核，心內(nèi)膜炎、布氏桿菌病等的聯(lián)合用藥卡那霉素 耐藥菌增多、毒性大、現(xiàn)應(yīng)用較少，對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效,氨基糖苷類(2),,,,16員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類（70 — 80年代）

57、 ： ? 無(wú)味紅霉素（Erythromycin estolatr） ? 乙琥紅霉素（Erythromycin ethylsuccinate） ? 白霉素（Leucomycin） A1（3%-12%）、A2（5%-25%）、A3（40%-70%） ? 交沙霉素（Josamycin） ? 麥迪霉素（Midecamycin） A1、A2＞A3、A4 ? 醋酸麥迪霉素（米歐卡霉素

58、，Miocamycin） ? 螺旋霉素（Spiramycin） ? 乙酰螺旋霉素（Acetyl Spiramycin） ? 麥白霉素（Meleumycin） 白霉素＋麥迪霉素,四、大環(huán)內(nèi)酯類,,,14員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類（80年代以后） ： ? 羅紅霉素（Roxithromycin）- 83年 ? 甲紅霉素（克拉霉素，Clarithromycin）- 90年 ? 地紅霉素（D

59、irithromycin）- 93年 ? 氟紅霉素（Flurithromycin）- 剛完成臨床 15員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類： ? 阿奇霉素（Azithromycin）- 88年 以上品種稱之為新大環(huán)內(nèi)酯類,,,新大環(huán)內(nèi)酯類（抑菌劑）發(fā)揮殺菌作用 ? 與細(xì)菌70S核糖體的50S亞單位結(jié)合,抑制細(xì)菌蛋白合成； ? 細(xì)胞穿透作用和菌體細(xì)胞內(nèi)高濃度作用； ? 增強(qiáng)

60、粒細(xì)胞的吞噬作用； ? 溶菌作用（破壞胞壁層）； ? 靶向釋放作用； ? 抗菌素后效應(yīng)(PAE)。 抑菌?細(xì)胞外細(xì)菌 殺菌?細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌（不典型病原體）,新大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜,需氧G＋和G－球菌厭氧球菌軍團(tuán)菌幽門螺桿菌鳥分支桿菌支原體和衣原體,?,?,?,常用品種名稱 藥效學(xué)特點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類 抗菌譜窄，與青霉素相似 紅霉素

61、 治療軍團(tuán)菌肺炎的首選藥物 羅紅霉素 抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反應(yīng)少 克拉霉素 對(duì)金葡菌、鏈球菌的抗菌活性優(yōu)于紅霉素 地紅霉素 抗菌活性與紅霉素相似，半衰期>30h 阿齊霉素 抗菌譜較廣，組織中濃度高 （肺、扁桃體、前列腺、中性粒細(xì)胞） 泰利霉素 消除了誘導(dǎo)耐藥性

62、 喹紅霉素 抗PRP、金葡菌優(yōu)于紅霉素、阿齊霉素,,,,我國(guó)不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 中華結(jié)核和呼吸雜志.2006, 29:651-655,新大環(huán)內(nèi)酯類臨床適應(yīng)證,院外獲得的上、下呼吸道感染 由常見(jiàn)病原菌(包括流感桿菌)、其他病原微生物所致者皮膚軟組織感染：葡球、化膿性鏈球菌泌尿生殖系感染：衣原體、脲原體、淋球菌等免疫缺陷者感染：分枝桿菌(鳥、

63、龜?shù)?、鼠弓形體等其他：空腸彎曲菌腸炎，萊姆 病(Lyme dis),林可霉素類,林可霉素(潔霉素) Lincomycin克林霉素(氯潔霉素) Clindamycin耐藥金葡菌、厭氧菌骨、骨髓中藥物濃度可達(dá)血濃度0.3-2倍以上用于敏感葡萄球菌感染，與其他抗菌藥聯(lián)合用于厭氧菌感染不良反應(yīng)：腹瀉，氯潔發(fā)生率低于潔霉素 不可靜注、靜滴(林可2g至少250ml，克林600mg至少100ml),四環(huán)素類,四環(huán)素、土霉素

64、、金霉素、去甲金霉素 多西環(huán)素、甲烯土霉素、米諾環(huán)素常見(jiàn)病原菌對(duì)其耐藥率高、生物利用度低(口服) 不良反應(yīng)多見(jiàn)(骨骼、齒、肝、腎等)適用于 支原體肺炎、衣原體感染、立克次體病、布氏桿菌病、霍亂、回歸熱8歲以下小兒、孕婦、乳婦避免用,氯霉素,傷寒、副傷寒等沙門菌感染、流感嗜血桿菌、厭氧菌適用于敏感菌所致化膿性腦膜炎、腦膿腫等。 不宜用于輕癥感染，不可作為預(yù)防用藥 應(yīng)用中隨訪周圍血象,萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素

65、,對(duì)葡萄球菌(MRSA等)、腸球菌、鏈球菌等 G+c高度抗菌活性，包括耐藥菌MRST1/2 4-8h，主要自腎排出 24h 80-90% 血藥濃度 峰30-40mg/L，谷5-10mg/L用于上述菌所致嚴(yán)重肺部感染、心內(nèi)膜炎、敗血癥等，不良反應(yīng)、腎、耳毒性、皮疹等 萬(wàn)古 1-2g/日，去甲萬(wàn)古 0.8-1.6g/日，分2次緩慢靜滴,替考拉寧(teicoplanin),對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌、腸球菌具良好抗菌作

66、用，包括MRS，部分VRE 抗菌作用與萬(wàn)古霉素相仿，對(duì)溶血性葡萄球菌等CONS作用差于萬(wàn)古霉素。半衰期長(zhǎng) 45~100h，腎功減退者更長(zhǎng) 尿排出50％，血、腹透不能清除成人每日200－400mg(3-6mg/kg/日)靜或肌注 臨床有效率85％。 耳腎毒性較輕，局部反應(yīng)少。,磷霉素 Fosfomycin,全化學(xué)合成，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，分子小廣譜抗菌：金葡、大腸、沙雷、志賀菌抗菌活性高，抑菌率>90%，銅

67、綠假單胞79％，奇異變形77％，其他變形52％體內(nèi)分布廣泛，不良反應(yīng)輕微(胃腸，過(guò)敏皮疹)磷霉素鈣鹽：口服吸收較差，用于尿感、腸道感染 磷霉素鈉鹽：可用于中、重癥感染 4-12g/日，嚴(yán)重16g/日 磷霉素氨丁三醇(散劑) 5.631g-3g磷霉素 單劑治療單純性下尿感,對(duì)耐藥革蘭陽(yáng)性球菌有效新藥,鏈陽(yáng)性菌素類 Streptogramins 奎奴普丁－達(dá)福普汀(Quinupristin-Dalfopristin,

68、 synecid)惡唑 烷酮類(Oxazolidinones)：利奈唑烷linezolid酮內(nèi)酯類(Ketolides)：Telithromycin, 對(duì)MRSA作用差甘氨酰環(huán)素類(Glycylcyclines)：Tigecycline替加環(huán)素酸性環(huán)脂肽類 Daptomycin 達(dá)托霉素,氟喹諾酮類,氟喹諾酮類分類,?呼吸喹諾酮類： 莫西沙星400mg 左氧氟沙星