外支架結合克氏針固定

1、外固定支架結合克氏針治療老年不穩(wěn)定橈骨遠端骨折體會,高均宏,浙江年會交流,概述,橈骨遠端骨折是一種常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率約占急診骨折病人的17%,其中關節(jié)內骨折占橈骨遠端骨折的25%。橈骨遠端骨折主要發(fā)生在青少年和中老年兩個年齡段。在青少年，男性發(fā)病率顯著高于女性，與患者戶外活動及骨骼發(fā)育有關，主要是高能量損傷引起；在中老年，女性患者明顯多于男性，隨著年齡增加，其發(fā)生率逐步上升，低能跌傷遠比高能創(chuàng)傷多，其原因與高齡及女性絕經后的骨質疏

2、松相關。,概述,定義： 橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關節(jié)面3cm以內的骨折 。該部位是松質骨與密質骨的交界處，為解剖薄弱處，一旦遭受外力，容易骨折。,局部解剖,腕關節(jié)的穩(wěn)定依靠關節(jié)囊、韌帶和周圍的肌腱維 持，其中關節(jié)囊內韌帶起著十分重要的作用 。固定下尺橈 關節(jié)的主要是三角纖維軟骨（TFCC)，起自乙狀切跡的遠側緣 經過尺骨關節(jié)面的上面止于尺骨莖突根部 ，形成周緣 厚、中央薄的圓盤狀結構，也稱之為關節(jié)盤，該韌帶對 于維持下尺橈關節(jié)

3、的穩(wěn)定及旋轉功能具有重要的作 用 。 尺傾角正常20－25 度，掌傾角正常10-15度。 橈骨莖突比尺骨莖突長1－1.5厘米。,AO/ASIF,A型(關節(jié)外骨折)A1（孤立尺骨骨折，橈骨完整）；A2（橈骨簡單或嵌插骨折）；A3（橈骨粉碎骨折）B型(部分關節(jié)內骨 折) B1（橈骨矢狀面骨折）；B2（橈骨背側緣骨折）；B3（橈骨掌側緣骨折）C型(完全關節(jié)內骨折) C1（關節(jié)與干骺端簡單骨折）；C2（關節(jié)內簡單，干骺

4、端粉碎）；C3（關節(jié)內與干骺端均粉碎）,判斷處理,骨折患者,復位,不能復位,穩(wěn)定,不穩(wěn)定,保守治療,手術治療,（判斷能否復位）,,,,,,,,骨折能否手法復位？關節(jié)外骨折（A型）：絕大部分能手法復位部分關節(jié)內（B型）：部分能復位完全關節(jié)內（C型）：絕大部分不能復位,治療方法,非手術治療（治療的主要方法）無移位、有輕度移位的穩(wěn)定骨折移位但復位后保持穩(wěn)定的骨折腕關節(jié)功能恢復要求不高的老年患者 遵循“手法復位、固定

5、、功能鍛煉”三原則；有可能再移位，神經，肌腱的問題，康復的重要性,治療方法,手術治療經皮克氏針固定切開復位內固定外支架固定聯(lián)合固定（鋼板、克氏針）關節(jié)鏡下手術,臨床資料,本組共27例，男12例，女15例。年齡18～72歲，平均55.4歲。受傷原因:摔傷21例,車禍傷6 例。手術時間均不超過7d。骨折分類按AO/ASIF 分型：B 型6 例，C1 型5例，C2 型11 例，C3 型5例。,治療方法,常規(guī)拍正側位X線片，對C型骨折

6、者行CT檢查，以了解損傷程度和范圍。,治療方法,仰臥位，采用臂叢神經麻醉。先行閉合手法復位，糾正側方移位、成角及明顯畸形。助手維持牽引下，將一治療巾折疊，墊在腕關節(jié)的尺側，使腕關節(jié)尺偏稍掌屈位。,,于第二掌骨的基底部做一小切口，分離軟組織至骨面，在套筒保護下鉆孔置入第1枚螺釘，方向與手背成約45°角，與骨干垂直，深度10mm左右，穿透對側皮質即可。通過外固定器在遠端置入第2枚掌骨螺釘，在骨折線以上30～40mm 處垂直橈骨干置

7、入２枚螺釘，注意勿損傷橈神經淺支。透視下檢查螺釘位置合適，裝好外固定器。,治療方法,如撬撥不成功，則通過小切口有限切開復位，暴露橈骨遠端關節(jié)面及骨折端， 牽引下用克氏針或小骨膜剝離器伸入斷端，撬起塌陷的關節(jié)面(Kapandji技術)，恢復其解剖平整，以克氏針內固定，從 Lister結節(jié)背側向掌側皮質穿1枚克氏針；如穿針后仍不穩(wěn)定，經過尺骨遠端斜向骨折遠近端各穿入1枚克氏針，利用尺骨支架穩(wěn)定骨折；最后適當調整支架擰緊。,復位骨折塊：經皮

8、克氏針進行撬撥復位，復位成功后克氏針固定,,對于污染輕的傷口一期關閉并充分引流，污染嚴重及軟組織覆蓋不足的傷口行持續(xù)負壓吸引( VSD) 封閉創(chuàng)面術后抬高患肢，應用抗生素，指導功能鍛煉,康復方面,外支架固定期間（約術后8周內） 上肢功能 以靈活運動為主，特別是手指精細的動作。外固定架治療在固定術后第 1天患者就可以進行手指、肘關節(jié)和肩關節(jié)及前臂的旋轉活動。外支架術后8周 因為固定針的存在，在8周左右骨折端已達到初步的穩(wěn)定

9、，可以去除外固定架行功能練習。,結果,腕關節(jié)功能按Dienst標準進行評定，腕關節(jié)功能優(yōu)秀14例，良好8例，可3例，差1例本組27例中26例得到隨訪,時間為3～18個月，平均10 個月。并發(fā)針道感染2例，經口服抗生素及換藥后愈合；克氏針退出1例，但不影響位置和骨愈合。骨不連1例，更換鋼板后骨愈合。。,結果,腕關節(jié)功能按Dienst標準進行評定，腕關節(jié)功能優(yōu)秀14例，良好8例，可3例，差1例。手術前后影像學參數分別為：術前掌傾角-30?

10、～40?，尺偏角-25?～5?，橈骨短縮5～18mm；術后橈骨短縮基本糾正，關節(jié)面臺階小于2mm，術后掌傾角0?～25?，尺偏角15?～30?，隨訪影像學參數無明顯變化。橈骨遠端影像學評估采用Stewart改良的Sarmiento評分[6]，優(yōu)18例，良8例。,體會,橈骨遠端骨折治療現(xiàn)狀橈骨遠端骨折的手術適應癥外支架的優(yōu)點缺點手術注意事項,橈骨遠端骨折治療現(xiàn)狀,患者的要求越來越高,固定材料的日新月異,醫(yī)生的認識越來越強,,,,手術

11、,橈骨遠端骨折的手術適應癥,我們認為有以下因素的不穩(wěn)定骨折可以考慮手術：(1)主要骨塊成角>20°,橫向移位>10mm；(2)關節(jié)面移位臺階2mm；(3)橈骨短縮>5mm；(4)側位片越過中線的粉碎骨折；(5)掌、背側皮質粉碎嚴重；(6)手法復位失敗。,,對局部皮膚情況差；水腫明顯；有開放傷口；病情不穩(wěn)定的復合傷；橈骨縱向不穩(wěn)定的患者，外固定明顯優(yōu)于鋼板,外支架的優(yōu)點,外固定支架操作簡單，損傷小。

12、骨折斷端暴露少，明顯減少術后的感染機率。軟組織剝離少，對骨折碎塊血供影響小，利于骨愈合。對開放骨折及皮膚條件較差者，利于創(chuàng)口處理。,外支架的優(yōu)點,術中可以調整恢復腕關節(jié)生理角度。利用支架撐開作用，保留關節(jié)間隙，使肌腱組織形成內夾板作用來增強骨折端的穩(wěn)定性。 術后在支架保護下可以早期活動腕關節(jié)，防止關節(jié)僵硬，無須2次手術，門診可拆除支架。,外支架的缺點,外支架固定僅有縱向牽引力，不能矯正掌背側的移位，需輔以克氏針等固定。若過度牽

13、引可引起骨不連、手指僵硬、反射交感性營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。同時外固定支架還存在釘道感染、腕關節(jié)活動度降低、醫(yī)源性橈神經淺支損傷、外固定支架松動等并發(fā)癥。,注意事項,術前 常規(guī)拍患腕正側位線片，有條件者行螺旋CT三維重建，術前詳細準確判斷骨折和關節(jié)面損傷情況，指導手術。,注意事項,術中手術應在透視下進行，支架恢復橈骨長度，而關節(jié)面的復位和防止骨塊再移位則需要結合克氏針內固定；注意前臂橈背側及掌骨兩釘的位置；早期將腕關節(jié)固定于輕度尺偏

14、掌屈位，對保護尺傾角和掌傾角有一定作用，但腕關節(jié)屈曲不應超過20°，否則腕管內的壓力明顯升高；尺偏不超過20°，以避免尺骨盤和三角纖維軟骨復合體過度緊張。通過舟狀骨和月骨之間的距離，可以來判斷是否有外固定架的過度牽引，當間隙大于2mm時，說明已有過牽，并要觀察手指是否能很容易地被動的屈曲。,注意事項,術后早期進行手前臂肘肩功能練習也很有必要，第2d可以進行手腕部肌腱被動活動，非固定關節(jié)主動或被動活動。如果下尺橈關

15、節(jié)穩(wěn)定可進行前臂旋轉活動。加強功能鍛煉有利于去除外固定器后腕關節(jié)活動盡快達到正常。,結論,對于橈骨遠端不穩(wěn)定骨折，外固定器結合克氏針內固定治療很大程度上改善了橈骨遠端骨折的治療效果，不失為一種理想的治療方法，尤其在基層醫(yī)院，尤其對軟組織條件差的患者。 考慮患者年齡、骨折情況、全身情況、骨折類型、伴隨損傷以及醫(yī)生的經驗能力，還要考慮醫(yī)療成本。年齡大的，要求不高的，可以采取保守，但需定期復查，及時采取措施。,,case1,李某，62歲