外科護理學-腸梗阻病人的護理

1、腸 梗 阻 病人的護理,王 瑤,情境導入,張先生，41歲。前天晚上與朋友聚餐，吃得過飽，半夜突然出現陣發(fā)性腹部劇烈疼痛、伴嘔吐，腹脹難受，曾多次上廁所也不能排便排氣。入院查體：腹部膨隆，全腹有壓痛，但無反跳痛、肌緊張，腸鳴音亢進，腹平片示多個階梯狀排列的“氣液平面”。1、正確對張先生進行護理評估和護理診斷。2、正確對張先生進行非手術治療的護理。3、對張先生進行正確的疾病知識講解和健康指導。,教學目標,1、識記腸梗阻的概念、分類

2、、病理生理。,2、熟練的運用護理評估知識對病人展開病史資料的收集。,3、準確的對病人的癥狀、體征做出護理診斷。,4、快速的展開護理措施。,概念、分類和病理生理,護理診斷,護理計劃,護理措施,護理評價,護理評估,腸梗阻病人的護理,一、概念,腸內容物不能正常運行、順利通過腸道→腸梗阻。,是常見的臨床急腹癥之一?。?！,一、分類,1、根據病因分類（1）機械性腸梗阻：臨床最常見①粘連性腸梗阻:常發(fā)生在腹腔手術后；②腸扭轉：青年人多發(fā)生于小腸

3、，常因為餐后劇烈活動； 老年人多發(fā)生于乙狀結腸，常因為腫瘤、糞石；③腸套疊：2歲以內兒童多見，果醬樣大便和嘔吐。,一、分類,（2）動力性腸梗阻：腸壁功能紊亂導致內容物不能正常運行。①腹部術后； ②中毒。（3）血運性腸梗阻：腸管血運障礙,一、分類,2、根據腸壁有無血運障礙分類（1）單純性腸梗阻：有腸管內容物通過受阻，無腸管血運障礙。（2）絞窄性腸梗阻：有腸管內容物通過受阻，也有腸管血運障礙。3、其他分類

4、根據梗阻部位：高位；低位根據梗阻程度：完全性；不完全性根據輕重緩急：急性；慢性,一、病理生理,（一）局部1、腸管蠕動增強2、腸腔積氣、積液、擴張3、腸壁充血水腫、血運障礙（二）全身1、水、電解質紊亂與酸堿失衡2、感染、中毒、休克3、呼吸和循環(huán)功能障礙,護理評估,（一）健康史（二）身體狀況（三）心理——社會狀況（四）輔助檢查（五）治療要點及反應,護理評估—健康史,1、既往史：有無腹部手術或外傷史，有無腹外疝、腹腔

5、炎癥及腫瘤病史；2、現病史：整個起病情況和過程，伴隨癥狀、健康問題對患者日常生活的影響；3、主訴：目前最難受的癥狀；4、成長發(fā)育史：有無習慣性便秘等。,1．癥狀 2．體征 3．幾種特殊類型的腸梗阻,護理評估—身體狀況,,痛、吐、脹、閉,,局部、全身,,腸粘連、腸扭轉、腸套疊,1、腹痛 單純性機械性腸梗阻（梗阻部位以上腸蠕動增強）→陣發(fā)性腹部絞痛； 絞窄性腸梗

6、阻（血運障礙）→持續(xù)性劇烈腹痛； 麻痹性腸梗阻（動力不足）→全腹持續(xù)性脹痛； 腸扭轉（閉袢性腸梗阻）→突發(fā)性持續(xù)性腹部絞痛伴陣發(fā)性加劇。,護理評估—癥狀,2、嘔吐 高位腸梗阻嘔吐出現早而頻繁，嘔吐物為胃液、十二指腸液和膽汁； 低位腸梗阻嘔吐出現遲而少，嘔吐物為帶臭味糞樣物； 絞窄性腸梗阻嘔吐物為血性或棕褐色液體； 麻痹性腸梗阻嘔吐呈溢出性。,護理評估—癥狀,3、腹脹 高位梗阻腹脹輕；

7、 低位梗阻腹脹明顯。 麻痹性腸梗阻→均勻性全腹脹； 絞窄性腸梗阻→不對稱的腹脹。,護理評估—癥狀,4、肛門停止排便排氣 完全性腸梗阻發(fā)生之后出現不排氣、排便。 但在完全梗阻早期，尤其是高位梗阻，可因梗阻部位以下腸內有糞便和氣體殘存，仍可自行或灌腸后排出，不能因此而否認梗阻的存在。 絞窄性腸梗阻可排出血性粘液樣便 。,護理評估—癥狀,1、局部（腹部） （1）視診：腹部膨隆、可見腸型和蠕動波

8、； （2）觸診：單純性腸梗阻有輕度壓痛，無腹膜刺激征； 絞窄性腸梗阻有固定壓痛和腹膜刺激征。 （3）叩診：絞窄性腸梗阻可聽出移動性濁音； （4）聽診：機械性梗阻→腸腸鳴音亢進，有氣過水聲； 動力性腸梗阻→腸鳴音減弱或者消失。,護理評估—體征,2、全身 腸梗阻初期：無明顯變化。 腸梗阻晚期/絞窄性腸梗阻： 脫水

9、體征→唇干舌燥、皮膚彈性消失、少尿或無尿； 中毒和休克→面色蒼白、脈搏細速、血壓下降、四肢發(fā)冷。,護理評估—體征,護理評估—幾種特殊類型的腸梗阻,1、評估病人的心理情況，有無接受手術治療的心理準備；2、有無過度焦慮或恐懼；是否了解圍手術期的相關知識。3、了解病人的家庭、社會支持情況，包括家屬對腸梗阻相關知識的掌握程度，對病人經濟和心理的支持情況等。,護理評估—心理、社會狀況,1、實驗室檢查缺水→血紅蛋白、血細胞

10、比容、尿比重均升高；出現感染→體溫升高；白細胞計數增加。2、X線檢查（1）腸梗阻發(fā)生4～6小時后，腹部立位或側臥透視（圖15-12、圖15-13）或攝片可見多個階梯狀氣液平面及脹氣腸袢；（2）絞窄性腸梗阻，可見孤立、突出脹大的腸袢。,護理評估—輔助檢查,糾正因梗阻所引起的全身生理紊亂和解除梗阻。具體治療方法要根據腸梗阻類型、程度及病人的全身情況而定。 ①非手術療法

11、 ②手術治療,護理評估—處理原則,,,禁飲禁食、胃腸減壓、解痙止痛、補液、防治感染、休克,粘連松解術、復位術切除吻合腸造口,護理診斷,1．急性疼痛2．體液不足3．體溫升高4．潛在并發(fā)癥,與腸蠕動增強或腸壁缺血有關 。,與頻繁嘔吐、腸腔內大量積液及胃腸減壓有關 。,與腸腔內細菌繁殖有關 。,腹腔感染、腸粘連。,護理目標,1、病人的體液平衡得以維持；2、疼痛緩解；3、體溫維持在正常范圍；4、術后未發(fā)生并發(fā)癥。,護理措施,（一

12、）非手術治療/術前的護理（二）手術后護理（三）心理護理（四）健康指導,護理措施—非手術治療/術前的護理,1、緩解疼痛和腹脹（1）禁飲禁食：待到腸梗阻解除后12小時可進少量流質，48小時后半流質（2）胃腸減壓：①減少腸道內積存的氣液體，減輕腸腔膨脹，有利于腸壁血運恢復；②降低腹內壓，改善呼吸、循環(huán)。（3）安置體位：半臥位（4）解痙止痛：遵醫(yī)囑使用阿托品；禁止使用嗎啡。,護理措施—非手術治療/術前的護理,2、嘔吐護理嘔吐時→

13、坐起/頭偏向一側，及時清除口腔內嘔吐物；嘔吐后→漱口，保持口腔清潔,護理措施—非手術治療/術前的護理,3、維持水、電解質和酸堿平衡 嘔吐量、胃腸減壓量、尿量 + 缺水程度、血清電解質、血氣分析結果 =補液量,護理措施—非手術治療/術前的護理,4、嚴密觀察病情變化（1）疼痛突然加劇難忍，可向腰背部放射（2）嘔吐發(fā)生早，且嘔吐物、胃腸減壓物、肛門排泄物等呈血性（3）腹脹不對稱、腹部有壓痛性包塊（4）腹膜刺激征明顯，體

14、溫、脈搏、白細胞計數↑（5）感染中毒癥狀嚴重、休克出現早（6）移動性濁音或氣腹征（+）（7）X線顯示孤立、脹大腸袢。,護理措施—術后護理,1、體位：全麻術后平臥位，頭偏向一側；血壓平穩(wěn)后半臥位。2、飲食：胃腸減壓+靜脈輸液；待肛門排氣后可進少量流質逐步過渡到軟食。原則是→少量多餐、禁食油膩、逐漸過渡。3、早期活動：防止腸粘連。,,護理措施—心理護理,1、向病人解釋該病治療的方法及意義；2、介紹圍手術期相關知識；3、消除患者

15、焦慮和恐懼心理，鼓勵病人及家屬配合治療。,,護理措施—健康指導,1．少食刺激性強的辛辣食物，宜食營養(yǎng)豐富、高維生素、易消化吸收的食物；反復發(fā)生粘連性腸梗阻的病人少食粗纖維食物，避免暴飲暴食，飯后忌劇烈活動。 2．便秘者應注意通過調整飲食、腹部按摩等方法保持大便通暢，無效者可適當予以口服緩瀉劑，避免用力排便。 3．加強自我監(jiān)測，若出現腹痛、腹脹、嘔吐等不適，及時就診。 4．保持心情愉悅，每天進行適量體育鍛煉。,,護理評價,1、

16、疼痛是否緩解；2、病人的體液平衡是否得以維持；3、病人的生命體征是否正常，尤其是體溫；4、術后有無并發(fā)癥發(fā)生。,,選擇題,問：1、臨床最常見的引起腸梗阻的原因是 （ ） A．腸蛔蟲堵塞    B.腸扭轉    C．腸套疊    D．腸粘連    E

17、．腸腫瘤2、腸梗阻病人的共同臨床特征是（ ） A．腹痛、腹脹、嘔吐、便秘 B．腹痛、嘔吐、腸鳴音亢進、腹脹 C．腹部陣發(fā)性絞痛、排黏液血便、腸型、惡心 D．腹部脹痛、腸鳴音消失、肌緊張、溢出性嘔吐 E．腹脹、惡心嘔吐、腸型、停止排便排氣,D,A,選擇題,3、單純性腸梗阻與絞窄性腸梗阻的主要區(qū)別是（ ）A.梗阻的病因 B.梗阻的時間C.梗阻的嚴重程度