頭痛、眩暈、暈厥鑒別

1、現(xiàn)病史：患者緣于23年前無明顯誘因逐漸出現(xiàn)口渴，每日飲水量可達4000ml，尿量明顯增多。伴多食、易饑。自覺乏力，體力下降。體重下降約10Kg。于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院查血糖20mmol/L。診斷”糖尿病“，口服“消渴丸“3粒日三次治療，血糖可降至14mmol/L左右。患者口渴、多尿癥狀減輕。平素未規(guī)律復(fù)查。7年前因“視物模糊”就診，于我院眼科查眼底提示“糖尿病視網(wǎng)膜病變、雙眼白內(nèi)障”。同年發(fā)現(xiàn)有尿蛋白陽性。之后應(yīng)用諾和靈30R早10U晚1

2、0U降糖治療。半個月前無誘因患者癥狀再次加重，伴有肢體乏力，偶有頭暈表現(xiàn)，無肢體活動障礙，無胸悶、胸痛。無心悸、手抖、出汗、意識障礙，有腹瀉與便秘交替現(xiàn)象，無尿失禁、尿儲留。今日于我科查血糖21.6mmol/L，為進一步檢查和治療入院。 患者自發(fā)病以來精神狀況較好，飲食正常，睡眠可，小便同上，大便同上，體重變化同上。,問診練習(xí),發(fā)熱,問診要點,1.發(fā)熱時間、誘因2.時間：多長時間發(fā)熱1次，每次發(fā)熱持續(xù)多長時間，3.體溫最高多少

3、4.伴隨癥狀，如：發(fā)冷、寒戰(zhàn)、皮疹、黏膜出血頭痛、咳痰、腹痛、尿痛5.是否就診，有何檢查，應(yīng)用藥物、劑量、療效6.一般情況7.既往史、個人史、家族史,頭痛、眩暈、暈厥、水腫,疼痛分類,部位深淺：皮膚痛 內(nèi)臟痛：A 內(nèi)臟器官過度膨脹收到牽拉 B 平滑肌痙攣或強烈收縮

4、 C 化學(xué)刺激和機械性刺激表現(xiàn)形式：局部痛 放射痛 擴散痛 牽涉痛：內(nèi)臟痛擴散到遠離臟器的體表 機制：內(nèi)臟和體表的傳入神經(jīng)纖維由同一后根進入脊髓,頭痛headache,按病因分類,原發(fā)性頭痛：功能障礙 偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛繼

5、發(fā)性頭痛：器質(zhì)性病變或全身性疾患 感染、外傷、腫瘤,注意,反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性頭痛：病情加重頭痛進行性加重：病情加重,病因,顱腦病變感染血管病變占位病變顱腦外傷其他：偏頭痛、叢集性頭痛,顱外病變顱骨頸部疾病神經(jīng)痛其他：眼、耳、鼻、甲狀腺炎。,全身性疾病急性感染心血管疾病中毒其他：低血糖、貧血。神經(jīng)癥(神經(jīng)衰弱、癔癥性頭痛等),偏頭痛,屬于血管性頭痛，是由于顱內(nèi)外血管舒縮功能障礙所引起的

6、反復(fù)發(fā)作性頭痛。起止突然，間歇期如常人，病程較長。常起病于青春期，女性發(fā)病居多。發(fā)作時以搏動性頭痛為主，也可呈脹痛。單側(cè)或由一側(cè)轉(zhuǎn)向另一側(cè)頭痛為主，也可為全頭痛。頭痛發(fā)作前有或無視覺性、感覺性、運動性、精神性等先兆癥狀或伴隨癥狀，但發(fā)作時多數(shù)都伴有惡心、嘔吐等明顯的植物性神經(jīng)癥狀家族有或無偏頭痛的同樣患病者。某些飲食、月經(jīng)、情緒波動、過勞等因素可誘發(fā)，壓迫頸總動脈、眶上動脈或短時休息、睡眠可使頭痛減輕。,叢集性頭痛,稱組織

7、胺性頭痛，由于頸部血管對組織胺超過敏反應(yīng)所致，緊張、飲酒、服用硝酸甘油可以激發(fā)。其發(fā)病機制是患者頭痛時頭顱外動脈擴張現(xiàn)象，因此傳統(tǒng)上列為血管性偏頭痛特殊類型。常在夜間或患者熟睡后突然發(fā)作，頭痛劇烈而被驚醒，在短時間內(nèi)達到高峰，開始在一側(cè)眼眶周圍或眼上方，迅速擴展到同側(cè)額處，以至一側(cè)面部，甚至同側(cè)肩、頸部。疼痛性質(zhì)為跳痛或燒灼樣疼痛，站立時疼痛減輕，發(fā)作時多伴有同側(cè)眼部、面部發(fā)紅，流涕，鼻塞，流淚，顳動脈充盈及病側(cè)皮膚溫度升高，每次發(fā)

8、作持續(xù)數(shù)十分鐘，極少超過24小時。發(fā)作多在同一側(cè)，每天以十分規(guī)律的方式發(fā)作，,發(fā)生機制,血管因素：收縮、擴張、牽引、伸展。腦膜受刺激或牽拉。腦神經(jīng)、頸神經(jīng)受累。肌肉收縮。五官、頸椎病變。內(nèi)分泌紊亂。神經(jīng)功能紊亂。,問診要點,頭痛的特點1.頭痛的起病方式 急性頭痛： 病程2周內(nèi) 血管病變、感染、青光眼 亞急性頭痛 病程2周至3個月內(nèi) 腦瘤 慢性頭痛

9、病程長于3個月 緊張性頭痛,問診要點,2.頭痛部位：額、頂、顳、枕、全頭、偏頭痛）3.頭痛性質(zhì)：脹痛、搏動性、爆裂樣、鈍痛、緊箍感、電擊樣4.頭痛程度：微、輕、中、重5.頭痛發(fā)作的時間與規(guī)律：清晨、夜間6.頭痛加重與緩解的因素：,問診要點：伴隨癥狀,嘔吐眩暈發(fā)熱意識障礙視力障礙腦膜刺激征癲癇發(fā)作神經(jīng)功能紊亂,問診要點,此外 情緒、睡眠、職業(yè) 服藥史、中毒史、家族史,常

10、見病因,結(jié)核性腦膜炎。腦血管疾病。全身性疾病。,眩暈vertigo,定義,患者感到自身或周圍物體旋轉(zhuǎn)或搖動的一種主觀感覺障礙。常伴有客觀的平衡障礙，一般無意識障礙。是一種運動性或位置性錯覺，也可為動蕩、漂浮、不穩(wěn)定感。由迷路、前庭神經(jīng)、腦干、小腦病變導(dǎo)致。,人類生存需要的最基本最重要的感覺,前庭平衡覺人一生中對重力會有持續(xù)的信息輸入，如果缺乏重力感，會產(chǎn)生無法判斷視覺空間現(xiàn)象，無法判斷距離和方向。 前庭功能隨時告訴我們頭和

11、身體的方向使我們的眼球移動平穩(wěn)視覺信息有意義。前庭神經(jīng)會將信息傳到身體各個部分，通知肌肉的收縮和運動，同時也將肌肉關(guān)節(jié)的信息傳到前庭神經(jīng)核及小腦，使我們保持適度的清醒。運動覺：來自于我們身體內(nèi)部的肌肉、關(guān)節(jié)的感覺，是了解肢體的位置與運動的感覺，也是大腦充分掌握自己身體的能力；運動覺是人的一種深度感覺，是一種復(fù)雜的神經(jīng)應(yīng)變能力。運動覺成熟最慢最晚，和胎位有關(guān)。觸　 覺：指分布于全身皮膚上的神經(jīng)細胞接受來自外界的溫度、濕度、疼痛、

12、壓力及震動的感覺。,前庭平衡生理,前庭平衡系統(tǒng)由內(nèi)耳的兩個前庭的接收器、腦干、小腦、前庭神經(jīng)核組成，和大腦有密切的關(guān)系。,體位調(diào)節(jié) 視線調(diào)節(jié) 空間定位調(diào)節(jié) 障礙 障礙 障礙平衡失調(diào) 眼球震顫 眩暈迷走神經(jīng)興奮→惡心、嘔吐，

13、 蒼白出汗及心悸等。,中樞平衡調(diào)節(jié)反應(yīng),,,,,,,病因,1.生理性眩暈 暈動病、航天病、高處眩暈2.系統(tǒng)性眩暈：前庭系統(tǒng)病變，可伴眼震 A 周圍性眩暈：腦干神經(jīng)核以下的病變 梅尼埃病、良性發(fā)作性位置性眩暈、內(nèi)耳藥物中毒性眩暈、前庭神經(jīng)元炎 B 中樞性眩暈：后顱窩

14、 血管病變、腫瘤、小腦或腦干感染、頭頸部外傷、顱內(nèi)脫髓鞘病變及變性病變3.非系統(tǒng)性眩暈：前庭系統(tǒng)以外的全身或局部病變 低血壓、心律失常、貧血、低血糖、屈光不正,問診要點,1.發(fā)作特點 2.誘因及有關(guān)病史3.伴隨癥狀 A耳鳴、聽力 B惡心、嘔吐 C站立不穩(wěn),檢查要點,體格檢查實驗室檢查聽力學(xué)檢查眼震檢查影像學(xué)檢查,梅尼埃病(Meniere D

15、isease）為膜迷路積水所致的，以發(fā)作性眩暈，波動性耳聾,耳鳴和耳脹滿感為主要癥狀的疾病。,定 義,,1.植物神經(jīng)功能紊亂2.耳蝸微循環(huán)障礙3.內(nèi)淋巴吸收障礙和分泌過多4.膜迷路破裂5.免疫反應(yīng)或自身免疫異常,病因、發(fā)病機理,暈厥syncope,暈厥(syncope)是指各種原因?qū)е碌耐蝗?、短暫的意識喪失和身體失控，繼而又自行恢復(fù)的一組臨床表現(xiàn)。 典型的暈厥發(fā)作時間短暫，意識喪失時間很少超過20-30秒。部分暈厥發(fā)作

16、之前出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、視力模糊、面色蒼白、全身不適等前驅(qū)癥狀，此期稱為前驅(qū)期。 發(fā)作之后出現(xiàn)疲乏無力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀，稱之為恢復(fù)期。 因此，暈厥的整個過程可能持續(xù)數(shù)分鐘或更長。暈厥通常不會產(chǎn)生逆行性遺忘，且定向力和正確行為常迅速恢復(fù)。暈厥應(yīng)與癲癇發(fā)作、睡眠障礙、意外事故、精神病等真正的引起意識喪失的疾病相鑒別。,,,！意識喪失 = 暈厥,病因,神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥（自主神經(jīng)性心血管功能衰竭）血管迷走性暈厥

17、頸動脈竇性暈厥情景性暈厥 排尿性暈厥 咳嗽性暈厥其他：檢查、胸穿,病因,直立性低血壓性暈厥臥床、用藥、全身疾病。血液蓄積于下肢 。,心源性暈厥AMI心律失常腦源性暈厥：血管循環(huán)障礙 TIA高血壓腦病血液成分異常性暈厥：低血糖：能量供應(yīng) 重癥貧血：通氣過度：降低腦灌注高原,,暈厥的診斷與治療 指南摘要,By Duncan Deng,發(fā)病率及發(fā)病頻率,暈厥是各年齡層的常

18、見病(發(fā)病頻率)--18歲前有15%--17-26歲的軍人有25%--17-46歲的飛行員有20%--40-59歲的男性在10年間有16%--40-59歲的女性在10年間有19%--70歲以上的老人在10年間有23%,,在年齡>70歲的人群中平均發(fā)病率>=6%每年,暈厥病人的生活質(zhì)量評價,不安/憂慮,嚴重影響日常生活,限制駕駛,影響就業(yè),正常人的腦血流量需達到50–60毫升/100克組織/分鐘才可滿足腦組

19、織代謝需要,相當于12-15%的心輸出量。所以任何原因引起心輸出量下降或外周血管阻力下降導(dǎo)致循環(huán)血容量相對不足都可引起急性腦供血不足。腦供血中斷或嚴重不足達6-8秒或20%的腦供氧量減少可導(dǎo)致意識喪失。正常情況下機體存在著一套動態(tài)的調(diào)節(jié)機制，但是當其中的任何一個機制失代償就會最終導(dǎo)致暈厥的發(fā)生1. 腦血管管徑根據(jù)血壓而變動的自動調(diào)節(jié)機制。2. 腦局部過低的氧分壓或過高的二氧化碳分壓對腦循環(huán)血管的擴張作用。3. 外周動脈通過動脈

20、壁反饋回路調(diào)節(jié)心率，心收縮力和外周體循環(huán)阻力以保證腦血供。4. 腎臟與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對循環(huán)血容量的調(diào)節(jié)作用。,暈厥的癥狀診斷,診斷要點 3個重點問題－是否為暈厥？－有無心臟病？－病史中有無重要臨床癥狀足以確立診斷？,病史詢問的重點－暈厥時的處境－暈厥前期－暈厥時（目擊）－暈厥末期,暈厥時的處境姿勢(坐或站)，動作(休息、變換姿勢、正在或運動后、正在或剛小便完、大便、咳嗽或吞咽) 促發(fā)因素(擁擠或溫暖的地方，長時間

21、站立，餐后) 及事件(害怕、劇痛、頸部轉(zhuǎn)動),暈厥前期惡心、嘔吐、腹部不適 畏寒、流汗 先兆 頸或肩部酸痛 視力模糊,暈厥時（目擊）倒下的方式(暴跌或跪下) 膚色(蒼白、發(fā)紺、躁熱) 失神期長短 呼吸狀態(tài) 抽搐及持續(xù)時間 抽搐發(fā)生時與跌倒的關(guān)系 咬舌,暈厥末期惡心、嘔吐 流汗、感覺冷 神智混淆 受傷 胸痛 心悸 大小便失禁,背景猝死的家族史、心律失常。 心臟病史。 神經(jīng)科病史(巴金森氏

22、病,癲癇) 代謝疾病(糖尿病等) 藥物史(抗高血壓、抗心絞痛、抗憂郁癥藥物、抗心率失常、利尿及QT延長藥物) 反復(fù)發(fā)生暈厥的歷史,心血管：阿斯綜合征腦血管：TIA肺血管:PTE血液成分異常:糖尿病、換氣過度綜合征 。單純性暈厥,常見疾病,阿斯綜合征Adams-Stokes,是由扭轉(zhuǎn)型室性心動過速引起的一種癥狀，常表現(xiàn)為嚴重的心律失常。 發(fā)病機制：病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯等致心室率緩慢或停頓，室速、室顫等快速性心律失常以及

23、左房粘液瘤等所致的排血受阻，均可引起心排量—過性減少而使腦缺血、缺氧。臨床表現(xiàn)：為短暫意識喪失、面色蒼白、紫紺、血壓下降、大小便失禁、抽搐等。心跳停止2-3秒可表現(xiàn)為頭暈；4-5秒則面色蒼白、神志模糊；5-10秒則可出現(xiàn)暈厥；15秒以上則發(fā)生抽搐和紫紺。癥狀的出現(xiàn)和嚴重程度與起病緩急、病人耐受情況等有關(guān)。癥狀發(fā)作時心音消失、脈搏和血壓測不到，EKG示竇性靜止、室速、室顫或嚴重竇緩等阿斯綜合癥一旦出現(xiàn)，即予以心外按壓。心動過緩者可予阿

24、托品、654-2、異丙腎上腺素等，也可根據(jù)情況植入臨時或永久起搏器；心動過速者可予利多卡因、普魯帕酮、胺碘酮等，室顫應(yīng)立即予除顫搶救。,檢查要點,體格檢查實驗室檢查心電圖檢查影像學(xué)檢查傾倒試驗,水腫,edema,診斷學(xué)(Diagnostics）,定義,人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹部位全身性局部性積液,?一般情況下,水腫這一術(shù)語不包括內(nèi)臟器官的局部水腫,發(fā)生機制,毛細血管小靜脈端,毛細血管小

25、動脈端,組織間隙,,組織液,,發(fā)生機制,血管,組織間隙,,,,,毛細血管內(nèi)靜水壓,血漿膠體滲透壓,,組織間隙機械壓（組織壓）,組織液膠體滲透壓,產(chǎn)生水腫的幾項主要因素,鈉與水的潴留毛細血管濾過壓升高毛細血管通透性升高血漿膠體滲透壓降低淋巴回流受阻,產(chǎn)生水腫病因,,? 心源性? 腎源性? 肝源性? 營養(yǎng)不良性? 其他,全身性水腫,局部性水腫,水腫病因——心源性,有效循環(huán)血量?,腎血流量?,靜脈淤血,繼發(fā)性醛

26、固酮?,鈉、水潴留,靜脈壓?,水腫,,,,,,,伴隨癥狀：頸靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高,毛細血管濾過壓壓?,組織液回吸收?,,程度,部位,水腫病因——腎源性,大量蛋白尿,低蛋白血癥,腎性鈉、水潴留,血漿膠體滲透壓?,水腫,,,,,伴隨癥狀： 低蛋白血癥 高脂血癥 尿液改變 高血壓 腎功能減退,腎小球超濾系數(shù)及濾過率下降腎小管回吸收增加,醛固酮活性增加,前列腺素產(chǎn)生減少,,,,心源性水腫與腎源性水腫

27、鑒別,水腫病因——肝源性,肝臟生成減少,低蛋白血癥,血漿膠體滲透壓?,水腫,,,,肝硬化主要癥狀： 肝功能減退 門脈高壓,門靜脈壓力?,肝淋巴液回流障礙,繼發(fā)性醛固酮,,,,,水腫病因——營養(yǎng)不良性,低蛋白血癥維生素B1缺乏,血漿膠體滲透壓?,水腫,,,組織壓降低,,伴隨癥狀： 消瘦體重減輕,2004年5月2日，福建省立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在為4個月大的“大頭娃娃”付樣琪體檢。因長期服用劣質(zhì)奶粉，被確診為重度營養(yǎng)不良

28、，現(xiàn)已引發(fā)嚴重水腫、呼吸道感染、腹瀉和皮膚病等并發(fā)征。在閩北山區(qū)的浦城縣忠信鎮(zhèn)源里村出生的小樣琪出生時體重為3.8公斤，4個月后體重才達5公斤。因缺少母乳，她一直食用 “貝智寶”奶粉。經(jīng)工商部門查實，“貝智寶”奶粉由福建霞浦一家私人小作坊生產(chǎn)，現(xiàn)該廠已空無一人。目前，工商部門已查扣了當?shù)厮械摹柏愔菍殹蹦谭邸?水腫病因——其他,粘液性水腫：組織液所含蛋白質(zhì)較高。多見于甲減為非凹陷性水腫(圖例?）經(jīng)前期緊張綜合征：經(jīng)后好轉(zhuǎn)藥物性水腫：

29、腎上腺皮質(zhì)激素 鈣拮抗劑 雄激素、雌激素、胰島素等特發(fā)性水腫（圖例?）妊高癥、硬皮病、皮肌炎等（圖例?）,轉(zhuǎn)到局部水腫,與體內(nèi)雌激素(estrogen)、孕激素(progestogen)水平變化和對直立位體位有關(guān) 僅發(fā)生于女性單純性下肢、顏面水腫，活動后明顯，休息可消失。 立臥位水實驗有助于診斷,立臥位水實驗清晨空腹排小便后，20分鐘內(nèi)飲水1000ml; 去枕臥位休息狀態(tài)

30、下每小時排尿一次,連續(xù)4 次,計算總尿量 第二天同樣飲水1000ml;立位活動狀態(tài)下每小時排尿一次, 連續(xù)4次,計算總尿 量 兩次之差大于50%為陽性,返回水腫病因,先天性甲減發(fā)病率1/3000~1/4000?；純河谛律鷥汉托雰浩诔o典型的臨床表現(xiàn)；嬰幼兒及年長兒表現(xiàn)為精神運動發(fā)育遲滯，呈現(xiàn)智力低下和身材矮小，又稱“呆小病”。,返回水腫病因,返回水腫病因,局部性水腫,常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細血管通透性增加所致,伴隨癥狀,