尿石癥修改版

1、尿石癥的診斷與治療房縣人民醫(yī)院泌尿外科 孫學(xué)國,,泌尿外科常見疾病之一引起腎絞痛的主要原因,發(fā)病情況,性別差異：男多于女（3:1）地區(qū)性： 南方多于北方好發(fā)部位：上尿路多于下尿路復(fù)發(fā)率： 高,尿路結(jié)石的形成機(jī)制,結(jié)石形成部位：腎臟和膀胱結(jié)石病因： 影響結(jié)石形成的因素：年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境、飲食習(xí)慣和職業(yè)。 身體的代謝異常、尿路的梗阻、感染、異物和藥物的使用是結(jié)石

2、形成的常見病因。,結(jié)石形成發(fā)生機(jī)制過飽和結(jié)晶成核、生長、聚集和固相轉(zhuǎn)化抑制因素缺欠 尿中的結(jié)石鹽有的經(jīng)常呈過飽和狀態(tài)但不沉淀出來，認(rèn)為是由于正常尿中有多種抑制物防止結(jié)晶形成，抑制物不足才容易發(fā)生結(jié)石。促進(jìn)因素和基質(zhì)形成局部的病損 細(xì)胞的損害在腎乳頭部最為常見,上尿路結(jié)石病因,代謝性結(jié)石感染性結(jié)石藥物性結(jié)石（磺胺類、乙酰唑胺、茚地那韋）特發(fā)性結(jié)石,常見引起尿石的代謝異常,高鈣尿癥（原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、維生素D中毒、結(jié)

3、節(jié)病、惡性腫瘤、皮質(zhì)醇癥、制動(dòng)綜合征、特發(fā)性、飲食性） 高草酸尿癥 （原發(fā)性、腸源性、繼發(fā)性） 高尿酸尿癥（嘌吟形成增加、失調(diào)、再利用障礙） 胱氨酸尿癥枸櫞酸代謝異常,感染性結(jié)石,細(xì)菌分解尿液中的尿素→氨→尿液堿化→磷酸鹽和尿酸銨過飽和析出→沉淀細(xì)菌、感染產(chǎn)物、壞死組織→結(jié)石核心,,流行病學(xué)因素,,年齡：20～50歲，兩高峰年齡為30歲（男） 和55歲（女）左右飲食與結(jié)石：動(dòng)物蛋白↑、蔗糖↑、

4、纖維 素↓、乳制品飲水、高溫環(huán)境及活動(dòng),尿液因素,形成結(jié)石物質(zhì)排出過多：鈣、草酸、尿酸等尿pH值改變：酸性尿→尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石 堿性尿→磷酸鎂銨及磷酸鈣結(jié)石尿量減少：鹽類、有機(jī)物濃度↑尿液中抑制晶體形成和聚集物質(zhì)減少：枸櫞酸、鎂、焦磷酸鹽、酸性粘多糖、腎鈣素、微量元素,,解剖結(jié)構(gòu)異常尿路梗阻↓尿路感染及晶體或基質(zhì)沉積↓尿石易形成,尿路感染基質(zhì)增加，晶體粘

5、附↑感染性磷酸鎂銨結(jié)石形成條件： pH﹥﹦7.2 氨存在 感染細(xì)菌產(chǎn)生脲酶，分解尿素，產(chǎn)生氨,尿結(jié)石成分及其性質(zhì)草酸鈣結(jié)石：質(zhì)硬，粗糙，不規(guī)則，棕褐色磷酸鹽結(jié)石：易碎，粗糙不規(guī)則，灰白、黃 色或棕色，X線片中分層，形成 鹿角 形結(jié)石胱氨酸結(jié)石：光滑，黃色，蠟樣外觀尿酸結(jié)石：質(zhì)硬，光滑，黃至

6、紅棕色，X光片 不顯示,上尿路結(jié)石,臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)：與活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛（鈍 痛和絞痛） 其程度與結(jié)石部位、大小、活動(dòng)及有無并發(fā)癥有關(guān) 結(jié)石越小癥狀越明顯,疼痛特點(diǎn),腎盂腎盞結(jié)石：無疼痛（僅表現(xiàn)活動(dòng)后鏡下血尿） 上腹或腰部鈍痛UPJ或輸尿管結(jié)石：腎絞痛（疼痛部位和

7、放射范圍 與梗阻部位有關(guān)） 無疼痛膀胱壁段結(jié)石：膀胱刺激癥狀，尿道放射痛,血尿（損傷粘膜）,鏡下血尿，可見血凝塊 肉眼血尿，更為常見,結(jié)石合并感染尿頻、尿急、尿痛急性腎盂腎炎或腎積膿發(fā)熱、寒顫,結(jié)石引起上尿路完全梗阻↓無尿↓急性腎功能衰竭,診斷與鑒別診斷,

8、病史 與活動(dòng)有關(guān)的疼痛和血尿,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿常規(guī)：血尿、膿尿、晶體尿尿細(xì)菌培養(yǎng)24小時(shí)尿定量分析：測定尿總量、鈣、磷、鎂、尿酸、草酸、PH等腎功能檢查,KUB平片：90%X線陽性顯影，能夠大致確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量，并且能夠初步提示結(jié)石的化學(xué)性質(zhì)。草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含鈣尿酸結(jié)石。單純尿酸結(jié)石和黃嘌吟結(jié)石不顯影。IVU：梗阻情況、分腎功能、腎形態(tài)改變、 有無畸形，確定結(jié)石的位置，發(fā)現(xiàn)尿路平片上不能

9、顯示的X線陰性結(jié)石，鑒別鈣化灶。B超：初診或補(bǔ)充檢查（X線陰性結(jié)石）CT平掃+增強(qiáng)+CTU：可以準(zhǔn)確判斷結(jié)石的有無、大小、多少、部位及梗阻、積水情況MRU：可以了解積水情況，可用于對造影劑過敏、嚴(yán)重腎功能損害、兒童和孕婦。,影像學(xué)診斷,輸尿管腎鏡檢查 以上檢查無法明確診斷，作此檢查明確診斷并同時(shí)進(jìn)行治療,鑒別診斷,膽囊炎、膽石癥急性闌尾炎卵巢囊腫扭轉(zhuǎn),治 療,依據(jù)下列情況選擇治療方案：結(jié)石大小、數(shù)目

10、、部位腎功能和全身情況有無明確病因及代謝異常有無梗阻、感染及其程度,(一）保守治療,適應(yīng)癥：結(jié)石﹤0.6cm，光滑，無梗阻及感染純尿酸及胱氨酸結(jié)石,方 法,,觀察：尿石有無排出大量飲水：保持每天尿量﹥2000ml以上 強(qiáng)調(diào)睡前及半夜飲水飲食調(diào)節(jié)：限制高鈣、高草酸食物 避免高動(dòng)物蛋白、高糖和高動(dòng) 物脂肪飲食習(xí)慣 尿酸結(jié)石不

11、宜食用動(dòng)物內(nèi)臟,,控制感染：敏感抗菌素調(diào)節(jié)尿pH值： 枸櫞酸鉀、重碳酸鈉→堿化尿液→預(yù)防和治療尿酸和 胱氨酸結(jié)石（預(yù)防時(shí) pH值：6.5；治療時(shí)pH值：7～ 7.5） 氯化銨→酸花尿液→防止感染性結(jié)石,腎絞痛治療：鎮(zhèn)痛、解痙中西醫(yī)結(jié)合治療：中藥排石純尿酸結(jié)石：堿化尿液，飲食調(diào)節(jié)， 口服別嘌呤醇,感染性結(jié)石 控制感染，酸化尿液，應(yīng)用脲酶抑制劑 限制磷酸攝

12、入胱氨酸結(jié)石 堿化尿液至pH﹥7.8,(二）體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL),X線、B定位適用證：腎結(jié)石（1）直徑﹤10mm的腎盂結(jié)石或腎上、中盞結(jié)石。（2）直徑＞10mm，但﹤20mm，且CT值﹤1000（3）對于小于10mm腎下盞可以首選ESWL。（4）直徑＞20mm，但﹤30mm，或表面積﹤500mm2的部分鹿角形結(jié)石。,輸尿管結(jié)石（

13、1）直徑﹤10mm上段結(jié)石首選ESWL，直徑＞10mm上段結(jié)石可選ESWL、URS或PNL。（2）直徑﹤10mm中、下段結(jié)石可選ESWL或URS；直徑＞10mm中、下段結(jié)石首選擇URS。 膀胱結(jié)石成人膀胱結(jié)石直徑﹤30mm；或患者拒絕手術(shù)；或存在手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)因素；或無法采取截石體位行腔內(nèi)碎石者,非開放手術(shù)治療,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) （1）適用﹥2.0cm的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、體外沖擊波

14、難以粉碎及治療失敗的結(jié)石 （2）輸尿管上段腰4以上、梗阻較重或長徑﹥1.5cm結(jié)石；或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石。 （3）特殊類型的腎結(jié)石，包括小兒腎結(jié)石梗阻明顯、肥胖病人的腎結(jié)石、腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或狹窄、孤立腎、馬蹄腎、移植腎,輸尿管鏡下碎石,輸尿管鏡下取石或碎石術(shù)：軟鏡適用于：腎結(jié)石（﹤20mm ）和腎盞憩室內(nèi)結(jié)石，及輸尿管上段結(jié)石。 硬鏡適用于：中、下段輸尿管

15、結(jié)石 ESWL術(shù)后 “石街”,腹腔鏡下輸尿管切開取石適應(yīng)癥：1、結(jié)石大而硬，經(jīng)體外震波碎石無效或輸尿管鏡取石失敗，而需行開放手術(shù)患者。2、結(jié)石嵌頓時(shí)間長，輸尿管粘膜水腫或結(jié)石周圍有息肉包裹者。3、結(jié)石嵌頓導(dǎo)致輸尿管嚴(yán)重梗阻或上尿路感染等情況擊破盡快解除梗阻者。4、輸尿管畸形或迂曲，不宜作輸尿管鏡的輸尿管結(jié)石。,開放性手術(shù)治療（逐漸減少）,輸尿管切開取石術(shù)腎盂切開取石術(shù)腎竇腎盂切開取石術(shù)腎實(shí)

16、質(zhì)切開取石術(shù)無萎縮性腎切開取石術(shù)腎部分切除術(shù)腎切除術(shù),雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)治療原則,雙側(cè)輸尿管結(jié)石：如果總腎功能正常，先處理梗阻嚴(yán)重的一側(cè)結(jié)石；如果總腎功能較差（氮質(zhì)血癥或尿毒癥），先治療腎功能較好的一側(cè)結(jié)石，條件允許，可同時(shí)行雙側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造瘺，或同時(shí)處理雙側(cè)結(jié)石。雙側(cè)輸尿管結(jié)石客觀情況相似，先處理主觀癥狀較重或技術(shù)上容易處理的一側(cè)結(jié)石。一側(cè)輸尿管結(jié)石、對側(cè)腎結(jié)石：先處理輸尿管結(jié)石。雙側(cè)腎結(jié)石：先治療容易處理且安全的一側(cè)，如腎

17、功能差，可先行腎造瘺，病情改善后再處理結(jié)石。雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤獨(dú)身上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無尿：只要情況許可應(yīng)及時(shí)外科處理，如不能耐受手術(shù)，應(yīng)積極行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺，病情好轉(zhuǎn)后再處理結(jié)石。對于腎功能處于尿毒癥期，并有水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的患者，先行血液透析，盡快糾正其內(nèi)環(huán)境的紊亂，并同時(shí)行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺，引流腎臟，病情好轉(zhuǎn)后再處理結(jié)石。,膀胱結(jié)石,臨床表現(xiàn)排尿中斷疼痛，放射至陰莖頭和遠(yuǎn)端尿道

18、排尿困難膀胱刺激癥,診 斷X線B超膀胱鏡檢,治 療經(jīng)膀胱鏡碎石 機(jī)械、液電、超聲、氣壓彈道、激光恥骨上膀胱切開取石術(shù),尿道結(jié)石,大部分來自于腎和膀胱尿道狹窄、尿道異物或開口于尿道的憩室中的原發(fā)性尿道結(jié)石典型表現(xiàn)：急性尿潴留伴會(huì)陰和陰囊劇痛 亦可排尿困難，點(diǎn)滴排尿,診斷：捫診、直腸指診、B超和X線檢查治療：位于舟狀窩→擠出 前端尿道→鉤取或鉗