山東省家庭醫(yī)生簽約服務實踐和打算(2018.5)

1、山東省家庭醫(yī)生簽約服務工作指南和實踐,山東省衛(wèi)生計生委 王南南2018年5月,一、家庭醫(yī)生簽約服務概念,1、什么是家庭醫(yī)生簽約服務？ 家庭醫(yī)生簽約服務是以全科醫(yī)生為核心，以家庭醫(yī)生服務團隊和二級以上醫(yī)療機構(gòu)為支撐，通過簽約的方式與簽約居民建立起一種長期、穩(wěn)定的服務關(guān)系，對簽約居民的健康進行全過程的維護，提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。,一、家庭醫(yī)生簽約服務概念,2、開展家庭醫(yī)生簽約服務主要目的是什么？ 暢通

2、家庭醫(yī)生與居民聯(lián)絡渠道，讓居民享受到更為便捷、貼心、連續(xù)、綜合的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。通過與居民建立穩(wěn)定的、信任的服務關(guān)系，促進和引導群眾合理使用醫(yī)療資源，通過政策引導和個性化服務，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的分級診療就醫(yī)格局。預防疾病、促進醫(yī)療資源有序利用，控制醫(yī)療費用增長。,一、家庭醫(yī)生簽約服務概念,3、家庭醫(yī)生簽約服務的主要好處是什么？促進醫(yī)學模式由以疾病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。簽約服務，不僅單純治療疾病，還會主動幫助養(yǎng)成良好

3、的生活習慣，預防疾病的發(fā)生。服務協(xié)議的簽訂，不僅僅是對服務對象的承諾，也是對基層醫(yī)療機構(gòu)自身工作的督導，是基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務模式的轉(zhuǎn)變。讓服務對象主動參與進來，由原來的被動服務模式變?yōu)楣餐瑓⑴c模式。促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)相關(guān)政策的完善。推進我國全科醫(yī)師制度的建設,二、家庭醫(yī)生簽約服務帶來的轉(zhuǎn)變,1、服務理念和醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)變： 專科→全科→綜合 隨機→長期、穩(wěn)定 群體→個體,二、家庭醫(yī)生簽約服

4、務帶來的轉(zhuǎn)變,2、服務模式轉(zhuǎn)變：醫(yī)防結(jié)合 （1）基本公共衛(wèi)生服務：公共衛(wèi)生科專門開展個體化服務→融入基本醫(yī)療服務 （2）基本醫(yī)療服務：坐等上門→綜合連續(xù)服務、預約轉(zhuǎn)診、健康咨詢、健康管理,二、家庭醫(yī)生簽約服務帶來的轉(zhuǎn)變,3、服務流程再造： （1）門診布局：全科門診→團隊門診 （2）門診流程：掛號、就診→診前預約、直接（掛號）到所在團隊門診（定向診療）、醫(yī)療+公衛(wèi)綜合服務、診后預約,二、家庭醫(yī)生

5、簽約服務帶來的轉(zhuǎn)變,4、人員管理： （1）團隊形式：3+x、4+x鄉(xiāng)村共同組隊 科室和身份管理→小組管理 （2）競爭激勵：團隊間產(chǎn)生競爭、人員雙向選擇→淘汰無能力、不上進之人， 收入、榮譽、培訓機會和職稱評定等方面政策給予傾斜 （3）知識結(jié)構(gòu)：全科醫(yī)療、全科護理、健康評估、健康管理,二、家庭醫(yī)生簽約服務帶來的轉(zhuǎn)變,5、

6、帶來發(fā)展機會提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)彎道超車地位和話語權(quán),三、山東省家庭醫(yī)生簽約服務進展,政策出臺情況： 9個市明確簽約服務費來源和經(jīng)費分擔比例。,4個市簽約服務機制比較,三、山東省家庭醫(yī)生簽約服務進展,典型培育情況： 青島嶗山區(qū)：經(jīng)費保障+機構(gòu)建設+人才培養(yǎng) 淄博臨淄區(qū)：政府投入力度大，區(qū)、鎮(zhèn)級財政分別按75元/人標準專項經(jīng)費 泰安寧陽縣：以全民健康大查體為抓手推進家庭醫(yī)生簽約服務

7、 臨沂沂水縣：信息化、衛(wèi)生計生專干 濱州無棣縣：緊密型醫(yī)聯(lián)體+家庭醫(yī)生簽約服務,三、山東省家庭醫(yī)生簽約服務進展,存在問題：機制不健全，多項政策需要落地認識不到位，未真正理解內(nèi)涵 （想的過于復雜或過于簡單）重數(shù)量輕服務，簽而不約團隊建設、服務不規(guī)范信息化建設亟需加強,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務指南介紹,共十四部分：前6部分主要為簽約前體系架構(gòu)家庭醫(yī)生服務團隊組建團隊人員職責團隊工作

8、制度簽約原則簽約服務內(nèi)容簽約服務包的設計原則,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務指南介紹,共十四部分：中間4個部分為簽約后如何服務居民服務需求調(diào)查和分層服務簽約服務流程家庭醫(yī)生簽約服務團隊與二級以上醫(yī)院的轉(zhuǎn)診流程簽約服務方式,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務指南介紹,共十四部分：后4部分主要針對簽約服務的管理簽約服務風險防范簽約服務管理簽約服務合約文書的制定簽約服務激勵考評機制,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務指南介紹,（一）家庭醫(yī)生

9、服務團隊組建組建方式：3+X、2+X、1+X層級架構(gòu)：一級團隊、二級團隊、三級團隊簽約數(shù)量：2000人遴選標準：家庭醫(yī)生、護士、公衛(wèi)人員、團隊長、其他遴選方式：自愿、優(yōu)秀、競聘,,團隊組建方式：,1.采取由家庭醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）組成的“3＋X”的模式?！癤”為其他跨團隊服務的支持人員。具體包括： （1）二級以上醫(yī)院醫(yī)師、退休返聘、臨聘專家、醫(yī)院對口支援專家和機構(gòu)內(nèi)其他衛(wèi)技人員。 （2）具有資

10、質(zhì)的藥師、健康管理師、心理咨詢師、社（義）工。 （3）非衛(wèi)生技術(shù)人員（計生衛(wèi)生專干、居委會人員、志愿者等）。2.采取由家庭醫(yī)生、護士組成的“2＋X”的模式，將公共衛(wèi)生醫(yī)師或公共衛(wèi)生人員作為“X”，跨團隊和網(wǎng)格開展家庭醫(yī)生團隊簽約服務；中醫(yī)類別醫(yī)師既可以作為家庭醫(yī)生參與組建核心全科團隊，也可以作為?？漆t(yī)師以“X”身份跨團隊提供中醫(yī)簽約服務。3.專業(yè)水平和年資比較高、在當?shù)厝罕娭蟹浅Ｓ杏绊懥Φ募彝メt(yī)生，可以建立以個人名字命名的家庭醫(yī)

11、生工作室，跨網(wǎng)格提供簽約服務。,,,,,,,鄉(xiāng)村醫(yī)生,全科醫(yī)師（含助理全科醫(yī)師、中醫(yī)類別全科醫(yī)師和注冊第二執(zhí)業(yè)地點全科醫(yī)師）,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?？茍?zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師,二級以上醫(yī)療機構(gòu)專科醫(yī)生（鼓勵參加全科轉(zhuǎn)崗培訓，雙注冊,,,,,家庭醫(yī)生一級團隊,家庭醫(yī)生二級團隊,簽約服務團隊的組建,家庭醫(yī)生三級團隊,家庭醫(yī)生,健康居民、病情穩(wěn)定的患者提供基礎(chǔ)和初級服務,疾病復雜的患者和重點人群、個性化需求較高的簽約居民提供中高級服務,家庭醫(yī)生團隊=家庭醫(yī)生+

12、護士+公共衛(wèi)生人員+X,,團隊成員遴選標準：,1.團隊長?？捎杉彝メt(yī)生、年資較高的社區(qū)護士或具有行政管理經(jīng)驗的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分管負責人擔任。2.家庭醫(yī)生。全科醫(yī)師（含助理全科醫(yī)師、中醫(yī)類別全科醫(yī)師和注冊第二執(zhí)業(yè)地點全科醫(yī)師）。具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生等。符合條件的二級以上公立醫(yī)院醫(yī)師或中級以上職稱的退休臨床醫(yī)師，特別是內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)醫(yī)師。3.護士。經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊取得護士執(zhí)業(yè)證書，具有三年以上社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)臨

13、床工作經(jīng)驗。4.公共衛(wèi)生醫(yī)師。從事預防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務的公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）；公共衛(wèi)生醫(yī)師不足的機構(gòu)可暫由實際從事公共衛(wèi)生服務人員承擔。5.其他技術(shù)人員（1）衛(wèi)生技術(shù)人員應具備相關(guān)專業(yè)資質(zhì)。（2）非衛(wèi)生技術(shù)人員了解基本醫(yī)療衛(wèi)生知識，熟悉并熱愛基層衛(wèi)生工作。,,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務指南介紹,（二）團隊人員職責團隊長：管理、質(zhì)控、溝通家庭醫(yī)生：基本醫(yī)療+基本公衛(wèi)+對護士和公衛(wèi)人員指導護士：臨床護理+

14、輔助基本醫(yī)療+預約+轉(zhuǎn)診追蹤+健康教育公衛(wèi)人員：監(jiān)測分析+輔助基本公衛(wèi)+效果評價+健康教育其他：二級以上醫(yī)院專家：培訓帶教、技術(shù)指導、雙向轉(zhuǎn)診、病情復雜患者簽約服務。其他衛(wèi)技人員：保障協(xié)助。非醫(yī)療技術(shù)人員：溝通聯(lián)絡、宣傳、信息收集等非醫(yī)療服務,,團隊成員職責：,團隊長：1.在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)統(tǒng)一管理下，全面負責本團隊的管理及運行。2.負責組建團隊，并合理安排成員分工。3.制定團隊年度工作計劃，組織實施，監(jiān)督追蹤效果。4.制定

15、團隊年度學習計劃，定期培訓與交流。5.收集居民反饋意見，持續(xù)改進服務質(zhì)量。6.對服務過程進行質(zhì)控，防范醫(yī)療風險發(fā)生。7.加強團隊文化建設，打造特色服務團隊。8.協(xié)調(diào)團隊內(nèi)外部關(guān)系，負責與其他組織的溝通聯(lián)絡。9.負責團隊成員工作量統(tǒng)計匯總上報及績效獎勵分配。,,團隊成員職責：,家庭醫(yī)生：1.掌握每個簽約居民基本健康狀況及家庭情況、經(jīng)濟情況，制定個性化健康管理方案。2.為居民提供常見病、多發(fā)病的診療服務和電話咨詢，優(yōu)先預約和診

16、治，開展日常合理用藥指導。3.診療過程中建立更新完善簽約居民健康檔案，開展診間隨訪和健康管理。4.根據(jù)簽約居民健康或疾病情況，提供會診、轉(zhuǎn)診服務。5.按約定為有需求的特殊人群提供上門服務。6.組織并指導本團隊開展護理、康復、健康教育、服務效果評估。7.服從團隊長管理，完成團隊長安排的其他工作。,,團隊成員職責：,護士：1.掌握每個簽約居民基本健康狀況及家庭情況、經(jīng)濟情況，協(xié)助家庭醫(yī)生建立更新維護居民健康檔案、診間開展隨訪及健

17、康管理。2.協(xié)助家庭醫(yī)生開展日常診療預約、會診和轉(zhuǎn)診的協(xié)調(diào)安排、轉(zhuǎn)診到位情況的追蹤。3.在家庭醫(yī)生指導下，開展簽約居民個性化健康教育、不良生活方式干預等工作。4.根據(jù)家庭醫(yī)生醫(yī)囑，為簽約居民提供臨床護理及上門護理服務。5.服從團隊長管理，協(xié)助團隊成員完成其他工作。,,團隊成員職責：,公共衛(wèi)生人員：1.監(jiān)測、收集和分析網(wǎng)格內(nèi)居民健康狀況相關(guān)數(shù)據(jù)，開展社區(qū)診斷。2.掌握每個簽約居民基本健康狀況及家庭情況、經(jīng)濟情況，協(xié)助家庭醫(yī)生評

18、估居民個體健康狀況、提出管理措施建議、建立更新維護居民健康檔案。3.協(xié)助家庭醫(yī)生做好簽約居民診間隨訪的預約；根據(jù)簽約居民健康狀況，協(xié)助家庭醫(yī)生做好需上門隨訪居民的上門時間和日程安排。4.在家庭醫(yī)生指導下，開展網(wǎng)格內(nèi)居民健康教育和促進，實施健康行為和危險因素干預，開展健康知識和衛(wèi)生政策宣傳。5.協(xié)助團隊長定期開展簽約居民服務進展監(jiān)測和服務效果評價。6.服從團隊長管理，協(xié)助團隊成員完成工作。,,2+x團隊形式分工：,四、山東省家庭醫(yī)

19、生簽約服務指南介紹,（三）團隊工作制度服從機構(gòu)統(tǒng)一管理，嚴格執(zhí)行機構(gòu)各項規(guī)章制度。建立團隊成員分工和協(xié)作制度，緊密配合，履行職責。公示團隊成員姓名、聯(lián)系方式、分工、服務時間及內(nèi)容、監(jiān)督機構(gòu)及電話，主動接受監(jiān)督。制定電話及微信咨詢和管理制度、預約管理制度，建立服務記錄或檔案。建立定期會議、病例討論、質(zhì)量控制和學習培訓制度，規(guī)范服務流程和工作記錄，提高服務質(zhì)量。制定轉(zhuǎn)診、會診和結(jié)果追蹤制度，巡診或出診著裝、設備、服務項目、醫(yī)療風

20、險控制制度，確保醫(yī)療安全。制定績效考評制度和簽約服務費分配制度，調(diào)動和提高團隊成員積極性。制定投訴處理、拒絕服務處理和滿意度調(diào)查等其他管理制度。,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務指南介紹,（四）簽約原則自愿雙向選擇，初期按照網(wǎng)格，逐步放開競爭一個居民只能簽約一個團隊，就近簽約家庭成員簽約一個一級團隊，不同成員可以選擇以一級團隊為核心的二級、三級團隊服務周期為1年，期滿自愿續(xù)約、解約或更換團隊。,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務指南介紹,

21、（五）簽約服務內(nèi)容基本醫(yī)療服務（原則：小病當醫(yī)生、大病當參謀）公共衛(wèi)生服務：基本+重大健康管理服務：評估、制定方案、個體健康教育、健康管理工具使用和自我健康監(jiān)測指導。個性化服務：家庭病床、其他上門服務、康復、口腔保健、中醫(yī)藥便民惠民政策,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務指南介紹,（六）簽約服務包的設計原則基礎(chǔ)服務包（1.0版本）初級服務包（2.0版本）中級、高級服務包（2.0版本）,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務指南介紹,（六）簽

22、約服務包的設計原則發(fā)揮好中醫(yī)藥作用,簽約服務包設計,依據(jù)人群分類設計：,簽約服務包設計,中、高級包設計：滿足不同人群常見問題的診療、護理、康復等需求。服務包設計前要對重點疾病的常見問題進行分析梳理。內(nèi)容遴選原則：1、針對性強 2、認可度高 3、實施效果好 4、機構(gòu)具有實施能力與初級包的區(qū)別：針對疾病較復雜、需求較高（服務內(nèi)容多、服務頻次多、收費標準相應會高）如糖尿病足護理包、家庭病床包、腦卒中恢復期

23、康復包等。,項目菜單組合原則：1、病情監(jiān)測與并發(fā)癥監(jiān)測、風險評估相結(jié)合2、勞務服務與檢查項目相結(jié)合3、家庭服務與個體服務相結(jié)合,應充分考慮簽約服務的工作成本和人力成本。不應采取按各收費項目定價一再打折的定價方式。服務包定價既要體現(xiàn)“物有所值”，提高居民的獲得感，也要充分尊重醫(yī)務人員的勞動價值，調(diào)動醫(yī)務人員的積極性。,簽約服務包設計,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務指南介紹,（七）居民服務需求調(diào)查和分層服務需求調(diào)查表,,,第一類：普通

24、健康人群—健康促進,,第三類：高危人群——預防疾病發(fā)生,,第四類：慢病人群——提高控制率,,第五類：合并嚴重并發(fā)癥病人、殘疾人、空巢老人等——減輕痛苦、便捷醫(yī)療,,,,,（七）居民服務需求調(diào)查和分層服務,,第二類：重點人群——健康管理,,,,第六類：有簽約意愿但需求層次較高、較個性化的——中高級服務,（八）簽約服務流程,簽約流程：簽約咨詢與宣傳—簽約服務解釋與說明—健康評估—簽約合約文書簽訂—制定健康管理計劃—履約—管理考核—續(xù)約或解約

25、。,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務指南介紹,（八）簽約服務流程,就診流程：簽約居民預約家庭醫(yī)生→持卡（證）到機構(gòu)就診→導診分診→優(yōu)先到簽約家庭醫(yī)生處就診→優(yōu)先診療→提供國家基本公共衛(wèi)生服務→必要時轉(zhuǎn)診→完善健康檔案→“一對一”個性化健康指導→幫助簽約居民獲得簽約帶來的其他便利服務→預約下次服務時間→結(jié)束就診。注意：醫(yī)生、護士和公衛(wèi)人員在整個流程中的配合。,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務指南介紹,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務指南介紹,（九）家庭醫(yī)

26、生簽約服務團隊與二級以上醫(yī)院的轉(zhuǎn)診流程職責分工：家庭醫(yī)生簽約服務團隊、二級以上醫(yī)院。雙向轉(zhuǎn)診指征：基層上轉(zhuǎn)、二級以下醫(yī)院下轉(zhuǎn)。雙向轉(zhuǎn)診流程圖,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務指南介紹,（十）簽約服務方式簽訂協(xié)議，形成契約服務關(guān)系。個人、家庭、患者自我管理組織、團隊的管理架構(gòu)，提高服務效率。根據(jù)健康狀況分類、分層管理：健康、高危、患病、重點人群、疾病恢復期、個性需求高團隊內(nèi)成員分級管理,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務指南介紹,（十）簽

27、約服務方式服務形式多樣：門診就診、入戶面對面、電話隨訪，遠程醫(yī)療，特需者可開展上門服務、錯時服務互聯(lián)網(wǎng)+、移動終端等信息化手段家庭醫(yī)生工作室,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務指南介紹,（十一）簽約服務風險防范 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要將簽約服務理念、服務方式準確傳達給簽約居民，不夸大宣傳，不做過度的、不符合機構(gòu)實際、醫(yī)務人員無法履行的承諾。在服務過程中，要注意防范醫(yī)療風險，關(guān)鍵環(huán)節(jié)履行好告知職責。,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務指南介紹,

28、（十一）簽約服務風險防范家庭醫(yī)生≠私人醫(yī)生，簽約服務≠上門服務，上門服務提前預約。緊急情況時建議先撥打120，簽約醫(yī)生輔助共同做好搶救和治療。上門服務特殊人群應進行健康評估，符合相關(guān)服務條件，愿意承擔風險，按標準收費。,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務指南介紹,（十一）簽約服務風險防范上門服務時，至少2名工作人員，記錄診療過程，雙方簽字確認。告知方便接聽電話時段，其余時間安排團隊其他成員或轉(zhuǎn)到機構(gòu)值班臺接聽和咨詢。非工作時間，應與居

29、民明確做好約定。服務及時、有效和規(guī)范，并做好記錄。,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務指南介紹,（十一）簽約服務風險防范患者自測數(shù)據(jù)可用作參考，不可用于診斷。注意機構(gòu)運行風險的防范，如費用拖欠等。一旦發(fā)現(xiàn)潛在的運行風險，需及時報告縣級衛(wèi)生計生主管部門。建議基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為家庭醫(yī)生購買醫(yī)療責任保險，緩解執(zhí)業(yè)壓力。,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務指南介紹,（十二）簽約服務管理外部支撐和內(nèi)部激勵機制。制定家庭醫(yī)生團隊準入標準、服務流程及分工

30、指導意見。成立家庭醫(yī)生簽約服務技術(shù)指導團隊（專家組）。統(tǒng)籌醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設，技術(shù)、資源下沉組織二級以上醫(yī)院指定專門科室，負責上下轉(zhuǎn)診,家庭醫(yī)生簽約服務費來源,基本公共衛(wèi)生服務項目經(jīng)費：范圍：專門的簽約服務費+納入簽約服務的個體服務項目的經(jīng)費要求：測算要細，考核要精。如：老年人簽約服務：健康評價、健康指導、健康管理可以納入簽約服務，但是老年人體檢僅靠家庭醫(yī)生團隊不能開展，建議不納入簽約服務費分配。 預防接種：雖然是個

31、體服務，但必須由接種門診承擔，建議不納入簽約服務團隊的績效分配。 以上舉例的內(nèi)容均可以納入服務包內(nèi)容，與居民簽訂合同，但是在經(jīng)費測算時要細化考慮。,醫(yī)保的最新政策文件,國務院辦公廳《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)[2017]55號）醫(yī)保支付方式改革如何進一步支持分級診療、家庭醫(yī)生、醫(yī)聯(lián)體建設等各項醫(yī)改重點工作？1、對基層醫(yī)療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對不宜打包付費的

32、復雜病例和門診費用，可按項目付費。2、開展門診統(tǒng)籌按人頭付費時，主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用。3、制定總額控制指標時，要向基層醫(yī)療機構(gòu)、兒童醫(yī)療機構(gòu)等適當傾斜，促進基層醫(yī)療機構(gòu)和兒童醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展。4、結(jié)合分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，引導參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住

33、院患者可以連續(xù)計算起付線；探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)保總額付費，合理引導雙向轉(zhuǎn)診；將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務費納入醫(yī)保支付范圍，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刭M方面的守門人作用。,需要爭取的醫(yī)保政策,1、開展門診統(tǒng)籌按人頭付費，有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊。2、制定總額控制指標時，要向基層醫(yī)療機構(gòu)適當傾斜，明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)占比，促進基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展。3、結(jié)合分級診療

34、和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，引導參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線。4、將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務費納入醫(yī)保支付范圍。5、落實醫(yī)保職工和居民的慢病長處方和延伸處方。6、推進和完善家庭病床服務。 7、進一步明確醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)標準，擴大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)定點機構(gòu)數(shù)量。8、根據(jù)簽約服務政策調(diào)整的需要，及時調(diào)整和完善醫(yī)保相關(guān)信息系統(tǒng)。 9、建立部門間醫(yī)保政策協(xié)商和信息共享機制。10、與醫(yī)保信息系

35、統(tǒng)進行銜接,家庭醫(yī)生簽約服務費醫(yī)保基金：,上策：純做加法，醫(yī)保簽約服務費中策：提出服務包內(nèi)容，由醫(yī)?；鹳徺I下策：利用好門診統(tǒng)籌基金。直接將門統(tǒng)支付標準拿過來，沒有增加經(jīng)費，但可以開展按人頭付費試點，在機構(gòu)內(nèi)的分配上做文章，在結(jié)余自留、超支分擔上做文章。其他：與居民、職工醫(yī)保定點機構(gòu)簽約做好銜接，實現(xiàn)兩簽合一。個人自付部分可以從職工醫(yī)保個人帳戶中支付。,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務指南介紹,（十三）簽約服務合約文書的制定（附參考

36、）合同編號及其有效期限。合約內(nèi)容解釋權(quán)。簽約居民的身份證號和社保（醫(yī)保）卡號。簽約居民的住址和聯(lián)系電話，及其緊急聯(lián)系人和聯(lián)系電話。 簽約居民選擇簽約服務包名稱和服務內(nèi)容，及相應的居民自付費用金額。簽約居民應配合事項或應履行的義務。簽約居民的權(quán)利。簽約居民選擇組合簽約服務模式時，應與組合內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)同時簽約。其他約定事項。,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務指南介紹,（十四）簽約服務激勵考評機制激勵機制考核機制單獨考核

37、，也可與基本公共衛(wèi)生服務項目考核相結(jié)合 數(shù)量基礎(chǔ)上，重點突出簽約服務機制、服務效果和群眾感受度。社會監(jiān)督和群眾意見結(jié)果與撥付和績效掛鉤團隊內(nèi)自主分配，注意保障鄉(xiāng)村醫(yī)生收入。探索縣、鄉(xiāng)分配機制。,考核激勵機制,考核指標：簽約數(shù)量：弱化質(zhì)量指標：機制建立情況、居民滿意度、簽約居民基層就診比例、經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診率、續(xù)約率等效果指標：健康管理效果、醫(yī)藥費用控制,人力資源社會保障部、財政部和原國家衛(wèi)生計生委《關(guān)于完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績

38、效工資政策保障家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知》（人社部發(fā)[2018]17號）,統(tǒng)籌平衡與當?shù)乜h區(qū)級公立醫(yī)院績效工作水平的關(guān)系，合理核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資總量和水平擴大基層機構(gòu)內(nèi)部分配自主權(quán)。基層機構(gòu)可根據(jù)實際情況自行確定基礎(chǔ)性績效工資和獎勵性績效工資比例。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資內(nèi)部分配時設立全科醫(yī)生津貼項目，在績效工資中單列。提升全科醫(yī)生工資水平，使其與當?shù)乜h區(qū)級公立醫(yī)院同等條件臨床醫(yī)師工資水平相銜接完善績效考核機制，建立簽約服

39、務評價考核指標體系，考核結(jié)果與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資總量和主要負責人薪酬掛鉤。考核結(jié)果與家庭醫(yī)生團隊和個人績效分配掛鉤保障經(jīng)費來源。完善基層績效工作政策經(jīng)費按原渠道解決。簽約服務費作為家庭醫(yī)生團隊所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收入組成部分，可用于人員薪酬分配。優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收入結(jié)構(gòu)，逐步提高診療費、手術(shù)費、護理費等醫(yī)療服務收入在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總收入中的比例,,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務指南介紹,（十二）簽約服務管理推進信息系統(tǒng)建設，

40、實現(xiàn)基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務和家庭醫(yī)生簽約服務整合和雙向互聯(lián)互通，實現(xiàn)與基本醫(yī)保相關(guān)信息系統(tǒng)的銜接；實現(xiàn)與分級診療、遠程診療等信息系統(tǒng)的銜接；支撐日常工作和管理。開展家庭醫(yī)生培訓。服務模式創(chuàng)新，宣傳、總結(jié)和經(jīng)驗交流。推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力建設,五、做實家庭醫(yī)生簽約服務,合理確定目標規(guī)范團隊組建和管理細化簽約流程做實履約服務建立固定服務場所完善信息系統(tǒng)功能強化二級以上醫(yī)院服務支撐推進遠程診療和預約、轉(zhuǎn)診服務加大培訓和

41、宣傳力度加強組織領(lǐng)導,（一）合理確定目標,合理確定簽約服務工作目標，不盲目追求和提高人群簽約率重點做好已簽約人群的履約服務，簽約一人、履約一人、做實一人，提升質(zhì)量和效果，增強居民感受度，引導居民自愿簽約或續(xù)約穩(wěn)定簽約數(shù)量，鞏固好簽約覆蓋面。2018年所有縣（市、區(qū)）都要啟動并實施2.0版本簽約服務。繼續(xù)優(yōu)先做好重點人群簽約服務貧困人口和計劃生育特殊家庭簽約服務要實現(xiàn)應簽盡簽。以65歲及以上老年人為重點，提高老年人簽約覆蓋率

42、，2018年力爭覆蓋70%以上的常住老年人，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范先行地區(qū)要率先完成目標。鼓勵有條件的地區(qū)開展殘疾人基本康復簽約服務試點。,（二）規(guī)范團隊組建和管理,簽約服務團隊數(shù)量、人員構(gòu)成、覆蓋人口等情況核查，對不符合《指南》要求的進行重新組隊或重新劃定片區(qū)鄉(xiāng)村兩級組隊可以是“4+X”，全科（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生各1名。鄉(xiāng)村醫(yī)生如可具有執(zhí)業(yè)（助理）資格可以獨立作為家庭醫(yī)生組成團隊，確保每個團隊均有具有執(zhí)業(yè)（助理）資格的全科醫(yī)師或臨床醫(yī)師。

43、且團隊人數(shù)總數(shù)適宜。原則上每個團隊簽約居民數(shù)量不得超過2000人。農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生服務團隊要根據(jù)簽約居民健康狀況和疾病發(fā)展狀況，做細團隊內(nèi)部鄉(xiāng)、村兩級的職責分工。縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生行政部門要做好團隊組建的審核、把關(guān)工作，建立家庭醫(yī)生服務團隊人員檔案數(shù)據(jù)庫建立全省家庭醫(yī)生服務團隊數(shù)據(jù)庫，為加強團隊管理、開展針對性培訓、落實預約號權(quán)限等提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持。,（三）細化簽約流程,按照“基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理相結(jié)合，病情監(jiān)測與并發(fā)

44、癥監(jiān)測、風險評估相結(jié)合”的原則，進一步完善服務包，避免服務內(nèi)容上出現(xiàn)過于籠統(tǒng)、過于注重檢查項目與居民簽約前，家庭醫(yī)生服務團隊要向居民介紹現(xiàn)階段家庭醫(yī)生簽約服務的內(nèi)涵與標準、本地區(qū)政策、家庭醫(yī)生服務團隊成員專業(yè)和專長，并結(jié)合居民健康狀況和需求，向居民介紹可供選擇的服務包及其收費標準等內(nèi)容，使居民在充分了解的前提下自主選擇簽約。家庭醫(yī)生服務團隊與居民簽約應面對面進行，獲取調(diào)閱、使用和管理居民在各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康信息的權(quán)限。在信息化

45、支撐條件較好的地區(qū)，可先通過網(wǎng)絡進行服務團隊、服務包選擇，預約線下面對面簽約時間，杜絕形式簽約、紙面簽約。2018年起，新簽或續(xù)簽協(xié)議必須采用符合2.0版家庭醫(yī)生簽約服務要求的協(xié)議書和服務包內(nèi)容。協(xié)議書中團隊成員信息或服務內(nèi)容不明確、不具體的，視為無效簽約。簽約周期原則上為1年，各地可適當進行調(diào)整，逐步實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約與醫(yī)保定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)簽約相銜接。,（四）做實履約服務,家庭醫(yī)生服務團隊要按照簽約居民健康狀況和需求分類建冊建

46、立并維護健康檔案。要在二級以上醫(yī)院?？漆t(yī)生指導下逐一制定健康管理方案，明確管理目標、措施、頻次和標準，按照定期主動服務與按需提供服務相結(jié)合的方式，制定服務時間表，明確團隊內(nèi)責任人，并面對面向簽約居民做好解釋，使居民知曉并理解。為簽約居民提供紙質(zhì)或電子服務手冊，方便居民及時查詢本人健康管理方案、服務包內(nèi)容和服務時間表以及接受服務情況，在有需要時可以及時聯(lián)系到家庭醫(yī)生。對健康人群，主要提供居民健康檔案建立、健康教育、健康危險因素控制指導

47、等服務。對高危人群，主要提供健康危險因素控制個性化指導、健康自測等服務，促進疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，甚至預防疾病的發(fā)生。對老年人、兒童、孕產(chǎn)婦等重點人群，結(jié)合居民電子健康檔案和其他健康體檢資料，主要提供有針對性的健康評價和指導以及隨訪和健康管理等服務。,（四）做實履約服務,對高血壓、糖尿病等患病人群，主要提供隨訪管理、并發(fā)癥監(jiān)測和心腦血管疾病風險評估等服務，做好疾病的二級預防。對嚴重精神障礙患者，主要提供隨訪和病情評估，健康體

48、檢、康復指導，以及對患者家屬的心理支持和幫助。對疾病恢復期患者和殘疾人群，主要提供有計劃的康復訓練指導和必要的醫(yī)療護理，做好疾病的三級預防。對需要居家治療的結(jié)核病等傳染病患者，進行治療指導和隨訪。對有遠程健康監(jiān)測管理需求的簽約居民，可提供自我健康監(jiān)測指導、跟蹤管理和異常預警、監(jiān)測數(shù)據(jù)分析等服務。對設立家庭病床的簽約居民，可提供居家診療護理服務和家屬培訓等服務，提高家庭成員的自我護理能力。對醫(yī)療服務需求較高的簽約居民，可探索通過

49、購買商業(yè)醫(yī)療保險等方式，滿足居民多層次、多元化的需求。鼓勵利用移動互聯(lián)網(wǎng)、可穿戴設備、遠程監(jiān)測設備等為簽約居民提供個性化簽約服務，推進簽約服務智慧化。,（五）建立固定服務場所,借鑒邯鄲市健康小屋經(jīng)驗，在目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設立的健康小屋基礎(chǔ)上，進一步將其擴展，使其成為集居民健康檔案建立、健康教育、政策宣傳和現(xiàn)場簽約以及居民自助體檢監(jiān)測等功能為一體的綜合服務場所?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要按照簽約服務需要，對門診布局和流程進行改造，在全（專）

50、科診室基礎(chǔ)上建立家庭醫(yī)生工作室，形成家庭醫(yī)生服務團隊門診醫(yī)療服務的固定場所，實現(xiàn)簽約居民定向分診。在村衛(wèi)生室、老年人日間照料中心、社區(qū)綜合文化活動中心等場所，設立社區(qū)家庭醫(yī)生工作室，作為家庭醫(yī)生服務團隊巡診服務場所，由家庭醫(yī)生服務團隊成員攜帶血壓計、血糖儀、健康一體機等便攜設備，每周固定1個或2個半天定時定點進行巡診。鼓勵為家庭醫(yī)生服務團隊統(tǒng)一配備巡出診服裝、設備和交通工具，提高服務水平和效率。,固定服務場所,,（六）完善信息系統(tǒng)功

51、能,縣域內(nèi)要部署應用統(tǒng)一的基層衛(wèi)生計生信息系統(tǒng)，實現(xiàn)《山東省基層衛(wèi)生計生信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》8類基本功能三方互通：家庭醫(yī)生簽約服務信息系統(tǒng)應實現(xiàn)與基本公衛(wèi)服務、醫(yī)療服務業(yè)務系統(tǒng)的互聯(lián)互通和信息共享四個功能平臺：建成家庭醫(yī)生服務團隊與簽約居民的服務互動平臺家庭醫(yī)生服務團隊工作平臺簽約服務工作管理平臺家庭醫(yī)生服務團隊與上級醫(yī)院及其他部門的支持交互平臺。,（六）完善信息系統(tǒng)功能,作為家庭醫(yī)生服務團隊與簽約居民的服務互動平臺，要實

52、現(xiàn)居民在線服務包和家庭醫(yī)生服務團隊選擇、預約簽約、查看健康檔案和健康管理方案、服務內(nèi)容和時間、預約服務、健康咨詢、支付、滿意度評價等便民功能。作為家庭醫(yī)生服務團隊工作平臺，要對家庭醫(yī)生服務團隊成員進行角色分配和職責界定，實現(xiàn)系統(tǒng)分工、智能提醒和服務流程無縫銜接；對簽約居民個體監(jiān)測數(shù)據(jù)和健康狀況進行評估，向家庭醫(yī)生和居民提供健康預警和健康提醒，根據(jù)健康狀況分類推送個性化健康教育信息和自我管理建議等，可供家庭醫(yī)生服務團隊采用智能終端開展智

53、慧化簽約、履約服務。作為簽約服務工作管理平臺，要對家庭醫(yī)生服務團隊工作全過程自動記錄并進行實時監(jiān)測統(tǒng)計，滿足衛(wèi)生計生行政部門、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用移動互聯(lián)網(wǎng)和智能終端開展管理、考核等工作的需求。作為家庭醫(yī)生服務團隊與上級醫(yī)院及其他部門的支持交互平臺，要與基本公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、遠程診療、醫(yī)療保險等信息系統(tǒng)實現(xiàn)互聯(lián)互通，并在這些系統(tǒng)中為居民增加是否簽約的身份標簽，以便落實各方面簽約引導性政策，進行費用或資金結(jié)算，實現(xiàn)不同醫(yī)療

54、機構(gòu)、不同部門信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)信息的串接、整合和共享。北京市：關(guān)于推廣智慧家庭醫(yī)生優(yōu)化協(xié)同模式的通知 方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心,醫(yī)護團隊協(xié)同,北京方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心 醫(yī)、護工作協(xié)同,日常診療健康評估根據(jù)指南系統(tǒng)完成面對面隨訪,根據(jù)指南提示完成患者隨訪 加載診療信息，健康檔案實時更新 完成“一對一”健康教育 為簽約居民預約健康教育課程,,,Title in here,67,家庭醫(yī)生平臺,社區(qū)護

55、士平臺,重點關(guān)注慢性病患者、孕產(chǎn)婦、嬰幼兒等三類人群,,關(guān)注重點人群,,,,孕婦/產(chǎn)婦,嬰幼兒（0-6歲）,慢性病患者,,,,干預計劃制定和實施干預計劃，系統(tǒng)記錄干預成果，并生成干預曲線。,對主要健康指標定期采集并存檔，系統(tǒng)以圖表形式監(jiān)測，對目標用戶自動提醒。,健康評估導入健康評估報告，在系統(tǒng)內(nèi)建立預警機制，并與家庭醫(yī)生聯(lián)動。,關(guān)注,,（七）強化二級以上醫(yī)院服務支撐,結(jié)合醫(yī)共體建設和對口支援工作，在二級以上醫(yī)院組建內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科

56、、兒科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科等科室副高及以上職稱人員組成的?？品請F隊，與轄區(qū)或醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層機構(gòu)家庭醫(yī)生服務團隊結(jié)對，通過定期坐診、設立慢病聯(lián)合門診、開展遠程診療、接受轉(zhuǎn)診等形式參與復雜疾病、疑難病患者的簽約服務?？h級婦幼保健機構(gòu)、結(jié)核病防治機構(gòu)、結(jié)核病治療定點醫(yī)院、精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)分別組建專業(yè)團隊，按照分區(qū)劃片和責任到人原則，全面參與孕產(chǎn)婦、兒童、結(jié)核病患者和嚴重精神障礙患者的簽約服務。二級以上醫(yī)院參與家庭醫(yī)生簽約服務的情況

57、納入醫(yī)聯(lián)體建設和分級診療制度實施的考核內(nèi)容，推動二級以上醫(yī)院服務支撐工作落實到位。,（八）推進遠程診療和預約、轉(zhuǎn)診服務,2018年二級以上醫(yī)院要與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)建立遠程診療網(wǎng)絡，實現(xiàn)基層機構(gòu)遠程醫(yī)療全覆蓋，便于基層機構(gòu)為簽約居民提供遠程會診、遠程病例討論等服務，同時提高二級以上醫(yī)院?？漆t(yī)師參與簽約服務的效率。完善雙向轉(zhuǎn)診工作機制，二級以上醫(yī)院要指定全科醫(yī)學科或其他科室與家庭醫(yī)生簽約服務工作相銜接，為基層轉(zhuǎn)診的簽約患者，提

58、供優(yōu)先門診、優(yōu)先大型設備檢查、優(yōu)先住院、優(yōu)先手術(shù)等服務。加快預約號源管理平臺建設，將二級以上醫(yī)院?？苹?qū)＜姨栐刺崆伴_放給家庭醫(yī)生。在預約號源管理平臺建成前，二級以上醫(yī)院可通過在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投放掛號機等形式，方便簽約居民就近掛號、及時掛號。,（九）加大培訓和宣傳力度,《指南》培訓《簽約服務“大學習、大調(diào)研、大改進”要點》 1.為什么開展家庭醫(yī)生簽約服務？家庭醫(yī)生簽約服務與基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務是什么關(guān)系？如何實現(xiàn)結(jié)合

59、？ 2.家庭醫(yī)生簽約服務1.0版和2.0版主要區(qū)別有哪些？本地區(qū)或機構(gòu)開展的家庭醫(yī)生簽約服務與2.0版要求有哪些差距？ 3.目前的家庭醫(yī)生簽約服務信息系統(tǒng)是否達到四個平臺的功能要求？如何通過信息化、智慧化手段提升服務效率、服務效果和居民感受度？ 4.在目前的機制和能力條件下，簽約服務哪種模式更適合本地區(qū)或機構(gòu)？如何做到“簽而有約”？如何讓簽約居民感受到“簽與不簽不一樣”？ 5.年度簽約服務要實現(xiàn)哪些目標？本地區(qū)或機構(gòu)簽約

60、服務亮點有哪些？著重打造哪些地區(qū)、哪些機構(gòu)或哪些團隊？ 6.簽約服務如何與鄉(xiāng)村振興、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、健康扶貧、分級診療制度和醫(yī)聯(lián)體建設、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)標準化建設、基層衛(wèi)生人才隊伍建設等工作做好結(jié)合？ 7.作為從事簽約服務工作的管理者或?qū)嵺`者，你對全科醫(yī)學、以健康為中心、全方位全生命周期健康管理、簽約服務模式的有哪些認識？如何做好家庭醫(yī)生簽約服務工作？,（九）加大培訓和宣傳力度,家庭醫(yī)生簽約服務宣傳 一是要把握好宣傳口徑。雖然各地

61、出臺了政策，但受有關(guān)方面影響，有些政策其實是沒有落地的。所以政策重點宣傳點是已經(jīng)落地的政策，沒有落地的政策要謹慎宣傳，把握好宣傳口徑和尺度，合理引導居民的預期。要針對群眾最容易看的到、感受明顯的政策或服務內(nèi)容著重宣傳。二是要強化醫(yī)療服務能力的宣傳。重點宣傳好基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的優(yōu)勢人才、特色?？?，強化宣傳上級醫(yī)療機構(gòu)通過醫(yī)聯(lián)體、專家定期坐診、遠程醫(yī)療等對基層機構(gòu)的醫(yī)療服務能力上的支持，提高居民的信任度。三是要有針對性。尤其許多地區(qū)都探索開

62、展機關(guān)職業(yè)人群簽約的。要做好兩件事，首先這部分人群健康人群居多，而且不是重點人群，所以不僅要針對疾病，要關(guān)口前移到高危人群，針對有意義的體檢陽性體征（血壓、血糖、血脂、尿酸高、頸椎等）設計服務清單，提高針對性，豐富健康管理服務內(nèi)容。其次，要通過簽約服務把簽約機關(guān)人員在二級以上醫(yī)院的健康查體結(jié)果轉(zhuǎn)到機構(gòu)，納入健康檔案，給予全程、全周期健康管理，重點放在健康管理（日常提醒和健康教育）。如果有機關(guān)醫(yī)院，發(fā)揮機關(guān)醫(yī)院的作用，沒有機關(guān)醫(yī)院定點基層

63、機構(gòu)的選擇要把握好。,（十）加強組織領(lǐng)導,今年老年人家庭醫(yī)生簽約服務工作落實情況將納入省委組織部科學發(fā)展綜合考核指標范圍。 分值：10分。內(nèi)容：出臺和落實老年人家庭醫(yī)生簽約服務費、65歲及以上老年人簽約率各占50%制定《做實家庭醫(yī)生簽約服務重點推進任務》：市、縣級衛(wèi)生計生行政部門、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)加強簽約服務進展情況監(jiān)測。做好國家基本公共衛(wèi)生服務項目信息管理系統(tǒng)家庭醫(yī)生簽約服務數(shù)據(jù)和《山東省家庭醫(yī)生簽約服務進展情況監(jiān)測月報表》的報

64、送工作，為及時了解簽約服務進展情況、開展質(zhì)量評價提供依據(jù)。,省級工作安排,出臺《關(guān)于做實家庭醫(yī)生簽約服務的通知》組織開展世界家庭醫(yī)生日宣傳活動：廣場宣傳活動、省直單位座談會、省衛(wèi)生計生委簽約活動、宣傳版制作和播放、名醫(yī)話健康、公眾號、報紙和期刊宣傳、宣傳材料評選開展家庭醫(yī)生簽約服務督查啟動家庭醫(yī)生服務團隊人員信息數(shù)據(jù)庫模塊開發(fā)制定健康小屋、家庭醫(yī)生工作室、社區(qū)家庭醫(yī)生工作室指導標準征集培育典型地區(qū)、典型機構(gòu)、單病種或人群典型團

65、隊、典型信息系統(tǒng)設計中、高級簽約服務包項目參考目錄（2018年版）開展社區(qū)衛(wèi)生和家庭醫(yī)生簽約服務實用技能培訓確定簽約服務培訓基地調(diào)度各縣（市、區(qū)）2.0版簽約服務啟動和實施情況開展科學發(fā)展綜合考核老年人簽約服務考核工作,家庭醫(yī)生簽約就象建立一個群，家庭醫(yī)生團隊就是群主和管理員，簽約居民就是群成員。將簽約居民根據(jù)健康情況分為幾個群，群主和管理員采取不同的健康管理策略，對于長期潛水成員，要定期主動進行聯(lián)系，采取措施保持