川崎病修改版

1、川崎?。↘awasaki disease, KD),概　　述,川崎病，1967年由日本川崎富作首先報(bào)告，曾稱為皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征（mucocutaneous lymph node syndrome, MCLS)是一種以全身性中、小動(dòng)脈炎性病變?yōu)橹饕±砀淖兊募毙詿嵝园l(fā)疹性疾病。最嚴(yán)重的危害是冠狀動(dòng)脈損傷，約 15%--20%未經(jīng)治療的患兒發(fā)生冠狀動(dòng)脈損害，出現(xiàn)冠脈擴(kuò)張和冠狀動(dòng)脈瘤。是兒童期后天性心臟病的主要病因之一。 1970

2、年代以來，世界各國(guó)均有發(fā)生，以亞裔人發(fā)病率為高。本病呈散發(fā)或小流行，發(fā)病年齡以嬰幼兒多見，80%在5歲以下。男：女為1.5：1。,川崎病的發(fā)病機(jī)理,微生物毒素類超抗原致病學(xué)說。某些細(xì)菌產(chǎn)物具有強(qiáng)大的免疫系統(tǒng)激活能力，可使很高比例的T細(xì)胞激活，故這類物質(zhì)被稱為超抗原。這類細(xì)菌包括：TSST (toxic shock syndrome toxin,TSST):葡萄球菌腸毒素類的中毒性休克綜合癥毒素ET（exfoliative tox

3、in,ET)：表皮剝脫性毒素SPE(strptococcal pyrogenic exotoxins,SPE):鏈球菌致熱外毒素,⑴ 具有強(qiáng)大的激活T細(xì)胞能力；⑵ 在T細(xì)胞識(shí)別前無需經(jīng)抗原遞呈細(xì)胞處理；⑶ 與T細(xì)胞相互作用無主要組織相容復(fù)合體限制性；⑷ 選擇性識(shí)別TCRβ鏈V區(qū)；⑸ 可在T細(xì)胞的TCR-Vβ與B細(xì)胞表面的MHC-Ⅱ類分子間發(fā)揮橋梁作用，而激活多克隆B細(xì)胞，產(chǎn)生自身抗體。,超抗原誘導(dǎo)免疫應(yīng)答具有下列特點(diǎn),細(xì)菌HS

4、P65是一種有效的免疫原，它能激活免疫活性細(xì)胞，誘導(dǎo)機(jī)體的免疫炎性反應(yīng)。細(xì)菌HSP65與人類的HSP63具有顯著的同源性。即外源性細(xì)菌HSP65與人類同源HSP63具有共同的抗原決定簇，因交叉抗原刺激，導(dǎo)致免疫自穩(wěn)機(jī)制的錯(cuò)誤調(diào)節(jié)，將血管組織作為靶器官，引起血管的廣泛免疫損傷。,細(xì)菌熱休克蛋白65模擬宿主自身抗原的致病作用。,T細(xì)胞異?；罨谴ㄆ椴∶庖呦到y(tǒng)激活導(dǎo)致血管免疫損傷的始動(dòng)環(huán)節(jié)和關(guān)鍵步驟。B細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答在川崎病血管損傷中

5、亦起重要作用。外周血活化的T細(xì)胞和單核細(xì)胞以及多克隆激活的B細(xì)胞釋放大量的細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，以及自身抗體，可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致內(nèi)皮功能失調(diào)甚至內(nèi)皮細(xì)胞凋亡和壞死，使血管內(nèi)皮的屏障作用嚴(yán)重破壞。,T細(xì)胞介導(dǎo)的異常免疫應(yīng)答以及細(xì)胞因子的級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)是川崎病血管炎性損傷的基礎(chǔ)。,病　　理,病理過程可分為四期：Ⅰ期：約1－9天小動(dòng)脈周圍炎Ⅱ期：約12－25天冠脈主要分支全層血管炎Ⅲ期：約28－31天血栓 肉芽形成Ⅳ期：數(shù)月－

6、數(shù)年心肌疤痕,臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)心臟表現(xiàn)其他,發(fā)熱球結(jié)合膜充血唇及口腔表現(xiàn)手足癥狀皮膚表現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大,發(fā) 熱,程度 39-40度熱型 稽留熱、弛張熱持續(xù)時(shí)間 7-14天治療,臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)心臟表現(xiàn)其他,發(fā)熱球結(jié)合膜充血唇及口腔表現(xiàn)手足癥狀皮膚表現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大,球結(jié)合膜充血,臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)心臟表現(xiàn)其他,發(fā)熱球結(jié)合膜充血唇及口腔表現(xiàn)手足癥狀皮膚表現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大,,,

7、口唇,臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)心臟表現(xiàn)其他,發(fā)熱球結(jié)合膜充血唇及口腔表現(xiàn)手足癥狀皮膚表現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大,,,,,,臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)心臟表現(xiàn)其他,發(fā)熱球結(jié)合膜充血唇及口腔表現(xiàn)手足癥狀皮膚表現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大,,,皮疹,臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)心臟表現(xiàn)其他,發(fā)熱球結(jié)合膜充血唇及口腔表現(xiàn)手足癥狀皮膚表現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大,臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)心臟表現(xiàn)其他,發(fā)熱球結(jié)合膜充血唇及口腔表現(xiàn)手足癥狀皮膚表現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大

8、,心 臟 表 現(xiàn),心臟炎：心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎等,可表現(xiàn)為節(jié)律不齊，心衰，雜音，心音遙遠(yuǎn)等改變，常出現(xiàn)于急性發(fā)熱期 心血管：主要損傷冠狀動(dòng)脈①冠狀動(dòng)脈炎：發(fā)生率為５０％，不出現(xiàn)擴(kuò)張，只有炎癥表現(xiàn)，最輕。②冠狀動(dòng)脈瘤：第12天開始出現(xiàn)擴(kuò)大，８周最明顯，急性期發(fā)生率高，急性期后基本不出現(xiàn)，表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張大于3mm。③冠狀動(dòng)脈狹窄：見于第四期，瘢痕形成，表現(xiàn)為心肌缺血，心梗，心絞痛,并發(fā)冠狀動(dòng)脈瘤的高危因素,3歲以下的男孩紅

9、細(xì)胞沉降率↑血小板↑C-反應(yīng)蛋白↑,臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)心臟表現(xiàn)其他表現(xiàn),發(fā)熱球結(jié)合膜充血唇及口腔表現(xiàn)手足癥狀皮膚表現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大,其他表現(xiàn),間質(zhì)性肺炎：咳嗽無菌性腦膜炎：煩躁不安、少數(shù)有驚厥、昏迷消化系統(tǒng)癥狀腹痛嘔吐腹瀉肝大、黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高,輔助檢查,血液檢查免疫學(xué)檢查物理檢查,血液學(xué)檢查,1．血常規(guī)：白細(xì)胞↑，以粒細(xì)胞為主，伴核左移，輕中度貧血，血小板早期正常，2-3周時(shí)增多。2．紅細(xì)胞沉降率（E

10、SR）3．CRP4. 肝功：ALT、AST,輔助檢查,血液檢查免疫學(xué)檢查物理檢查,免疫學(xué)檢查,1．體液免疫： 1）免疫球蛋白：IgG ↑,IgM↑ 2）補(bǔ)體：C3 3）免疫復(fù)合物（CIC）：IgGCIC↑ 4）抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體： ↑2．細(xì)胞免疫：TS↓,TH↑,TH/TS ↑,輔助檢查,血液檢查免疫學(xué)檢查物理檢查,物理檢查,1．  胸部X拍片檢查2．  心電圖檢查3．&

11、#160; 超聲心動(dòng)圖檢查4．  心血管造影檢查5. 多層螺旋CT,心電圖,冠脈病變的超聲診斷,冠狀動(dòng)脈主干正常內(nèi)徑：4周-3歲為2.5mm，3-9歲為3mm，9-14歲為3.5mm。冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張是指內(nèi)徑大于正常范圍或冠狀動(dòng)脈與主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑之比>0.3 冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張分級(jí)：0級(jí):正常范圍;1級(jí):6mm或呈球形，紡錘球樣改變。,,,診斷和鑒別診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱5天以上，伴下列5項(xiàng)表現(xiàn)中4項(xiàng)者，排除其他疾病后，即

12、可診斷為川崎?。核闹兓杭毙云谡契偶t斑，手足硬性水腫；恢復(fù)期指趾端膜狀脫皮。多形性紅斑眼結(jié)合膜充血，非化膿性唇充血皸裂，口腔粘膜彌漫充血，舌乳頭呈草莓舌頸部淋巴結(jié)腫大　注：如5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中不足4項(xiàng)，但超聲心動(dòng)圖有冠狀動(dòng)脈損害，亦可確診為川崎病,IVIG非敏感型KD 給予IVIG治療（10天內(nèi)）2g/kg后48小時(shí)仍發(fā)熱(體溫> 38℃) 或退熱2-7d（甚至2w）后再現(xiàn)發(fā)熱，并符合至少一項(xiàng)KD診斷標(biāo)準(zhǔn)

13、,診斷和鑒別診斷,鑒別診斷（一） 滲出性多形紅斑（二）幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎全身型（三）敗血癥（四）猩紅熱,治　療,阿司匹林：第一周給藥比在以后給藥動(dòng)脈瘤發(fā)病率要下降，但需劑量較大：每天30-50mg/kg(日本劑量，美國(guó)為80－100mg/kg)，甚至達(dá)到每天50-100mg/kg ，常用前者劑量，一般用到熱退3天后減量至3-5mg/kg.d，持續(xù)6-8周。有冠脈擴(kuò)張者長(zhǎng)時(shí)間用阿斯匹林至冠脈內(nèi)徑<3mm（正常）。,

14、治　療,靜脈注射丙種球蛋白 ①經(jīng)典用法：400mg/kg.d×5天； ②大劑量法：1.0g/kg.d×2天，一般第一天后可退熱；最經(jīng)濟(jì)，臨床常用。 ③特大劑量法：2.0g/kg.d×1天，對(duì)發(fā)病5-7天的病人，用此劑量可迅速控制急性期炎癥。推薦此法。IVIG治療不反應(yīng)：給予IVIG治療后仍發(fā)熱(體溫> 38℃)持續(xù)48-72h或退熱2-7d后再現(xiàn)發(fā)熱及CRP等檢查未改善?？勺?/p>

15、加IVIG1-2g/kg，一次輸入。,皮質(zhì)激素 1）1-2mg/(kg.d),熱退逐漸減量，2-4周停藥。 2）重癥用甲潑尼龍劑量15-20mg/（kg.d），一次靜脈滴注，連用3d ，熱退改為潑尼松2mg/(kg.d)，分次口服。復(fù)查血清CRP正常后，即減為1mg/(kg.d)，兩周內(nèi)逐漸減量至停藥。其他治療抗血小板聚集對(duì)癥治療心臟手術(shù),治　療,,1、繼續(xù)IVIG治療：給予IVIG治療后仍發(fā)熱或退熱2-7d后再現(xiàn)發(fā)

16、熱及CRP等檢查未改善?？勺芳覫VIG2g/kg，一次輸入。2、糖皮質(zhì)激素聯(lián)用阿司匹林：在使用IVIG的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用。,IVIG非敏感型KD的治療,預(yù)　后,川崎病為自限性疾病，多數(shù)預(yù)后良好。未經(jīng)有效治療的患兒，20%－30%發(fā)生冠狀動(dòng)脈瘤，應(yīng)用丙種球蛋白治療，仍有15%發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變。經(jīng)及時(shí)診斷及治療目前病死率下降至0.5%左右，復(fù)發(fā)見于1%－2%的患兒。,隨 診,無冠狀動(dòng)脈病變患兒于出院后1、3、6月及1年進(jìn)行1次全面檢