社區(qū)科培訓(xùn)有體檢表的

1、,,社區(qū)科成立了,我們有自己的家啦,社管中心人員分工,辦公室：非業(yè)務(wù)類具體工作、投訴等。電話：69961916組長楊圣潔：負(fù)責(zé)返聘專家、預(yù)約轉(zhuǎn)診。孫錚錚：負(fù)責(zé)對口支援、藥品審批、文字信息等。王全新：團(tuán)隊建設(shè)、社區(qū)站、健康通,,業(yè)務(wù)科:負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)工作。電話：69961970組長張麗茹：負(fù)責(zé)健康檔案、慢病管理、家庭醫(yī)生式服務(wù)、老年人健康管理、殘疾人康復(fù)、績效考核指標(biāo)界定和相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。王麗：各類培訓(xùn)、全科醫(yī)師必修課等。趙國

2、強(qiáng)：家庭保健員、報表。,,,,,,,,2012年社區(qū)科業(yè)務(wù)知識培訓(xùn),健康檔案,電子健康檔案,一、健康檔案組成健康檔案由《居民家庭健康檔案》、《居民個人健康檔案》、《母子保健健康檔案》、《婦女病健康檢查檔案》、《精神障礙患者健康檔案》、《肢體殘疾康復(fù)訓(xùn)練檔案》及市級衛(wèi)生行政管理部門確定的其它健康檔案和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄組成。但是所有檔案不能重復(fù)計算，一人有多份檔案只能算作一份，也就是說你轄區(qū)總檔案數(shù)不能超過服務(wù)人口數(shù)。,2+3≤常住人口數(shù)

3、 2.2使用過=1年內(nèi)有更新 2.4+3.1 ≤轄區(qū)農(nóng)村人口數(shù),,二、健康檔案日常管理（一）健康檔案的信息應(yīng)完整、真實(shí)準(zhǔn)確，書寫規(guī)范，基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失，載體和書寫材料要符合耐久性要求。（二）健康檔案編碼依據(jù)衛(wèi)生部要求，采用17位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)和街道為范圍，村居）委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為統(tǒng)一的身份識別碼。前6位是市級編碼，次3位區(qū)級，再次3

4、位村、居委會，后5 位是個人檔案編號。,,北京市健康檔案比衛(wèi)生部要求的檔案缺少25項，另外多出13項沒有提及，北京市有家庭檔案，衛(wèi)生部沒有。0-6歲兒童：有相應(yīng)的免疫接種記錄、隨訪記錄；精神病人健康檔案：有隨訪記錄。,,（三）信息化的健康檔案和未信息化的紙質(zhì)健康檔案必須長期保存。信息化的健康檔案必須實(shí)行備份，避免信息丟失。（四）各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照主管部門制定的各項計劃和目標(biāo)，落實(shí)健康檔案各項工作，將健康檔案工作納入對本機(jī)構(gòu)工

5、作人員工作的評價和考核。,,什么叫使用過的健康檔案2012年北京市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會全科醫(yī)師必修課中解釋：1年內(nèi)有符合各類服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。,三、2011年電子檔案指標(biāo),北京市衛(wèi)生局要求：2012年2月底前達(dá)到50%目標(biāo)。,存在問題,1、使用率底、死檔多，多數(shù)檔案未更新?？衫脼槔先梭w檢，將高血壓、糖尿病等慢病病史進(jìn)行完善并錄入體檢信息，使死檔變成活檔；并將此類人群進(jìn)行慢病規(guī)范化管理（紙質(zhì)或電子版均可）。2、有大部分單

6、位對轄區(qū)內(nèi)非農(nóng)業(yè)人口未建檔，造成數(shù)據(jù)缺失較多。3、建檔時必須輸入建檔醫(yī)生姓名才能保存。優(yōu)先為慢病病人、殘疾人、低保、老年人建檔，特別是65歲以上免費(fèi)體檢老年人。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,家庭醫(yī)生式服務(wù),一、2012年指標(biāo) 1、宣傳覆蓋率100%，要求每個中心和社區(qū)站都要開展，包括簽約和服務(wù)。 2、推廣西城經(jīng)驗(yàn)，使診療模式在中心全面實(shí)施。（1）全部實(shí)現(xiàn)信息化，利用掛號后等候時間，在健康小屋由護(hù)理人員進(jìn)行建檔、

7、健康咨詢、健康教育、中醫(yī)體質(zhì)識別、測血壓、血糖、心電圖等。（2）家醫(yī)簽約率和檔案是否齊全、血壓血糖控制率、管理率都自動統(tǒng)計。,,3、借助衛(wèi)生系統(tǒng)外（政府、街道等）普及家醫(yī)宣傳。 4、重點(diǎn)人群簽約率達(dá)到70%，慢性病和65歲以上老年人簽約率達(dá)到70%，簽約時有側(cè)重。,,二、宣傳情況 1、保障家喻戶曉，包括懸掛條幅、張貼一封信、海報、發(fā)放聯(lián)系卡等，各單位和村莊、街道公示團(tuán)隊人員電話、家醫(yī)服務(wù)內(nèi)容。 2、宣傳照片

8、 3、可將網(wǎng)站（北京社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)）提供給居民，查看信息。網(wǎng)址： http://www.bjchs.org.cn/ 4、慢病科每月上報一篇家醫(yī)信息。 5、 加大功能社區(qū)宣傳，2012年每個中心必須開展。,,三、培訓(xùn) 1、各中心做好培訓(xùn)工作，各科室要了解“家醫(yī)”內(nèi)容。 2、留存影像資料、培訓(xùn)簽到表、總結(jié)、記錄。,,四、開展激勵機(jī)制試點(diǎn) 1、根據(jù)市社管要求，區(qū)縣將制定開展激勵機(jī)

9、制試點(diǎn)工作。 2、開展崗位練兵。 3、要求中心召開季度例會，提出問題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。 4、召開經(jīng)驗(yàn)交流會。,,四、服務(wù)內(nèi)容（一）“健康狀況早了解”--個人健康評估及規(guī)劃。根據(jù)居民個人健康信息，每年對其進(jìn)行1次健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，量體制訂個性化的健康規(guī)劃，使居民不僅知道自己的健康狀況，同時知道如何自我干預(yù)。（二）“健康信息早知道”--健康“點(diǎn)對點(diǎn)”管理服務(wù)。及時將健教材料發(fā)放到簽約家庭，每年不少于1份；及時將健

10、康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約家庭，每年不少于1份。,2011年“家庭醫(yī)生式服務(wù)”簽約人員登記表,,（三）“分類服務(wù)我主動”--根據(jù)居民不同健康狀況和需求，以慢性病患者為首要服務(wù)對象，提供主動健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)，每年不少于4次。（相當(dāng)于慢病規(guī)范化管理）,,（四）“貼心服務(wù)我上門”--對空巢、行動不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。（五）“慢病用藥可優(yōu)惠”—對于醫(yī)療保險社區(qū)目

11、錄新增用于治療高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的29種藥品，取消個人先行負(fù)擔(dān)的10%費(fèi)用。以上5類服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費(fèi)用。,,五、簽約對象首先以轄區(qū)的老年人、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、慢性病患者為工作重點(diǎn)，優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務(wù)。簽約對象不能是太多正常人。,,六、滿意度調(diào)查 每年做兩次簽約居民滿意度調(diào)查。七、績效考核 各中心將此內(nèi)容納入2012年重點(diǎn)考核項目，將家醫(yī)績效指標(biāo)份額加大，包括服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量

12、指標(biāo)。中心每年至少對社區(qū)站進(jìn)行2次督導(dǎo)考核，并有記錄、獎懲政策。,,平谷區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書甲方： 區(qū) 中心 站乙方（家庭成員代表）： 家庭電話： 住址： 家庭健康檔案號： 書寫身份證號碼 甲、乙雙方共同確定 團(tuán)隊為乙方的家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊。團(tuán)隊成員：

13、 健康通（手機(jī)）： 固定電話：甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務(wù)：乙方: 服務(wù)項目：（寫序號）成員1: 服務(wù)項目：（寫序號）成員2: 服務(wù)項目：（寫序號）,,二、乙方及其

14、家庭成員自愿接受以上所選服務(wù)，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。三、以上5類服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費(fèi)用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細(xì)化服務(wù)項目，如涉及收費(fèi)項目，則按照有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為 年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動續(xù)約。甲方（蓋章）：  &#

15、160;     乙方：須有簽字  年    月    日                     

16、0;    年    月    日 解約時間： 解約原因： 甲方確認(rèn)： 簽字 乙方確認(rèn)：簽字,存在問題,（一）總體情況：“家庭醫(yī)生式服務(wù)”工作已開展1年，宣傳和簽約覆蓋情況、百姓知曉率逐步提高，但仍存在個別中心對此工作不重視，希望2012年有所加強(qiáng)。 3月底市社管對《北

17、京市家庭醫(yī)生式服務(wù)工作手冊》進(jìn)行培訓(xùn)，此項工作各項指標(biāo)參照此執(zhí)行。（二）宣傳活動：只要是由中心管理的鄉(xiāng)醫(yī)的站，需開展簽約服務(wù)。（三）協(xié)議書甲方簽字必須是簽約醫(yī)生，不能只蓋章。,,（三）離休干部簽約問題2012年對轄區(qū)所有離休干部全部建檔簽約，并進(jìn)行針對性服務(wù)：1、每半年進(jìn)行1次健康評估；2、提供健康信息宣傳；3、個性化服務(wù)。詳見中組通2012文件。,,（三）簽約建檔情況：要求簽約人員建檔率100%，有相當(dāng)單位未給簽約人員建檔

18、或建檔信息不全：如沒有血壓、病史等。（四）服務(wù)和記錄情況：醫(yī)務(wù)人員對簽約人員進(jìn)行簽約后，多數(shù)未進(jìn)行服務(wù)，或者服務(wù)后沒有記錄，未將服務(wù)內(nèi)容記入健康檔案。（五）功能社區(qū)工作：只有平谷鎮(zhèn)、峪口對功能社區(qū)進(jìn)行宣傳，其他單位未開展。,老年人健康管理,一、什么叫做規(guī)范的老年人健康管理 1、每年進(jìn)行一次健康體檢。 2、進(jìn)行生活方式和健康狀況評估與指導(dǎo)：包括體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥情況

19、。 3、已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者進(jìn)行健康管理。,,對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民，建議定期復(fù)查并告知居民下一次健康檢查時間。 4、對所有老年人進(jìn)行慢病危險因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導(dǎo)。,二、老年人健康管理率,老年人健康管理率=接受健康管理的60歲及以上居民數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)60歲及以上常住居民總?cè)藬?shù)×100%（示范中心要求管理率達(dá)到80%）三、健

20、康體檢表完整率：檢查項目齊全、填寫完整，沒有空項、漏項及邏輯錯誤等。健康體檢表完整率=填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽樣的健康體檢表數(shù)×100%,公共衛(wèi)生季報中的健康管理報表,,,,,,,,,,四、老年人健康體檢工作要求1、將體檢結(jié)果反饋到各社區(qū)站和病人手中。2、病人領(lǐng)取結(jié)果時，可以將 “家醫(yī)”、慢病規(guī)范化管理、健康管理、家保合并完成。3、對2011年體檢出慢病人員2012年要全部進(jìn)行管理，并進(jìn)行登記管理。,慢病管理,一、指

21、標(biāo)解釋1、高血壓患者健康管理：指為高血壓患者建立健康檔案，并每年至少進(jìn)行1次面對面隨訪。（以什么形式？門診記錄？隨訪表？都要有干預(yù)措施。）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100%（示范中心要求管理率達(dá)到30%）,,2、高血壓患者規(guī)范管理：1）指為原發(fā)性高血壓患者每年提供至少4次面對面隨訪。2）逐項填寫隨訪記錄，對上一次制定的目標(biāo)進(jìn)行評估，告知患者出現(xiàn)哪些異常應(yīng)立即就診。3）出現(xiàn)轉(zhuǎn)診指

22、征及時進(jìn)行安全轉(zhuǎn)診，并在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。4）對患者進(jìn)行有針對性健康教育和干預(yù)指導(dǎo)。5）每年至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與年度評估相結(jié)合。,患病人數(shù)計算,高血壓患病人數(shù)=常住人口數(shù)×18.8%或者18歲以上人口數(shù)×25%糖尿病患病人數(shù)= 18歲以上人口數(shù)×9.7%,,高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行管理高血壓患者人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100%（示范中心要求管理率達(dá)到80%）

23、血壓控制率（達(dá)標(biāo)率）=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理高血壓人數(shù)×100%（示范中心要求控制率達(dá)到50%）,,2、糖尿病管理管理和規(guī)范管理同高血壓，指標(biāo)要求同高血壓。管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100%（示范中心要求血糖控制率達(dá)到50%）隨機(jī)抽查30份檔案，統(tǒng)計最近一次隨訪空腹血糖在正常范圍內(nèi)的檔案數(shù)。（高血壓同樣抽樣）,,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會推薦的 — 2

24、型糖尿病控制目標(biāo),控 制 指 標(biāo) 良 好 一 般 不 良 血漿葡萄糖 空腹 (mmol/L) 4.4 - 6.1 ≤ 7.0 > 7.0 非空腹 (mmol/L) 4.4 - 8.0

25、≤ 10.0 > 10.0 糖化血紅蛋白 (%) 130/80 ≥ 140/90 1.1 1.1 - 0.9 < 0.9 低密度

26、脂蛋白膽固醇 (mmol/L) < 2.5 2.5 - 4.4 ≥ 4.5,,,,,,存在問題,對高血壓患者不會分級分層管理，診斷不明確。分級：即指血壓的具體分級。分層：指根據(jù)血壓分級+幾個危險因素分成低危、中危、高危、極高危等四層，中危以上均應(yīng)規(guī)范化管理。必修課中解釋只要是患者愿意規(guī)范化管理就可以。干預(yù)：針對危險因素進(jìn)行干預(yù)，要詳細(xì)化。,血壓的級別？,收縮壓(mmHg)

27、 舒張壓(mmHg）理想血壓 <120 <80正常血壓 120-129 80-84正常高值 130-139 85-891 級高血壓(輕度) 140-159 90-99 2 級高血壓(中度) 160-179 100-1093 級高血壓(重度)

28、 ≥180 ≥110單純性收縮期高血壓 ≥140 <90★ 摘自《中國高血壓防治指南》2005年修訂版,如何分層管理,首先要知道危險因素。存在的危險因素？年齡 性別 家族史 早發(fā)心血管病家族史不良膳食習(xí)慣與生活方式—— 吸煙 高鹽 肥胖 血脂異常 缺乏運(yùn)動 糖尿病 靶器官損壞,根據(jù)危險分層量化估計預(yù)后危險度,------------------------

29、----------------------------------- 血壓(mmHg) ---------------------------------------------　其他危險因素 　　　l級高血壓

30、2級高血壓 3級高血壓　和病史 　　　SBP 140-159 160-179 　 ≥180　　　　　　　或DBP 90-99 100-109 　 ≥110------------------------------------------------------------I 無其他危險因素 低危 中危

31、 高危II 1-2個危險因素 中危 中危 很高危Ⅲ ≥3個危險因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害 Ⅳ 并存臨床情況 很高危 很高危 很高危 或糖尿病----------------------

32、--------------------------------------只要是高危或極高危都應(yīng)該規(guī)范化管理：4次及以上面對面服務(wù)。綠色均表示要規(guī)范管理！,家庭保健員,家保：各中心應(yīng)在11月底前完成年度家庭保健員培養(yǎng)工作，12月底前，將工作總結(jié)上報社管中心?？偨Y(jié)應(yīng)包括入選人數(shù)、培養(yǎng)人數(shù)、考核合格人數(shù)、家庭保健員基礎(chǔ)信息收集人數(shù)、培訓(xùn)效果反饋信息收集人數(shù)、跟蹤觀察人數(shù)。,返聘專家,一、嚴(yán)格考勤，月報表同實(shí)際上崗相符，不能虛報、多報。

33、二、留存門診、健康大課堂、會診等影像資料。三、處方正規(guī)書寫。四、財務(wù)人員撥款憑證齊全，與實(shí)際相符，支出憑證與報表一同上報（紙板）。補(bǔ)助要足額發(fā)放，考勤上報天數(shù)要與上班天數(shù)及補(bǔ)助方法天數(shù)一致。這項經(jīng)費(fèi)是市政專項資金，每年至少1-2次督察。,數(shù)據(jù)報表,網(wǎng)絡(luò)報表：一、上報數(shù)據(jù)真實(shí)。二、務(wù)必有規(guī)范的臺賬。臺賬根據(jù)自己單位情況自己設(shè)置。三、數(shù)據(jù)報表年終考核要齊全，并嚴(yán)格歸檔。（加蓋公章）四、每月、每季15日前上報數(shù)據(jù)。五、存在問

34、題：有部分單位報表數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，科長不了解實(shí)際情況，尤其是健康檔案和家醫(yī)報表，2012年必須按實(shí)際數(shù)據(jù)上報。,醫(yī)改月報表,社區(qū)科職責(zé),一、明確分工1、各中心要根據(jù)人員具體情況，明確分工。2、社區(qū)科長熟悉全部工作（報表數(shù)據(jù)經(jīng)科長核實(shí)后才能上報），在中心主任領(lǐng)導(dǎo)下指導(dǎo)、負(fù)責(zé)具體工作實(shí)施。1)掌握轄區(qū)內(nèi)人口、街道等數(shù)據(jù)；掌握轄區(qū)內(nèi)人口健康狀況做出社區(qū)診斷及健康干預(yù)。2)掌握上一年度本中心重點(diǎn)慢性病的管理情況（覆蓋率、規(guī)范管理率、管理指標(biāo)