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文檔簡(jiǎn)介
1、血吸蟲(chóng)病的診斷和鑒別診斷,浙江醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 傳染病研究所 蔡衛(wèi)民,一、關(guān)于血吸蟲(chóng)的基本知識(shí),血吸蟲(chóng)因寄生在宿主血管而得名,按拉丁學(xué)名應(yīng)稱裂體吸蟲(chóng),在生物學(xué)血吸蟲(chóng)的分類屬于動(dòng)物界、扁形動(dòng)物門、吸蟲(chóng)綱、復(fù)殖目中裂體科的一類吸蟲(chóng)。據(jù)有關(guān)報(bào)道,可以感染人體的血吸蟲(chóng)有19種之多,對(duì)人體有害的主要有5種:日本血吸蟲(chóng)、埃及血吸蟲(chóng)、曼氏血吸蟲(chóng)、間插血吸蟲(chóng)和湄公血吸蟲(chóng)。5種血吸蟲(chóng)生活史的比較要點(diǎn)詳見(jiàn)下表。,人體5種血吸蟲(chóng)生活史比較,蟲(chóng)
2、類 成蟲(chóng)寄生部位 蟲(chóng)卵分布 蟲(chóng)卵排出 寄生宿主 中間宿主 地理分布日本血吸蟲(chóng) 腸系膜下靜脈 腸壁、肝 糞 牛、羊、 釘螺 中國(guó)、菲律賓、 痔上靜脈、門靜脈
3、 豬犬、貓及嚙齒 日本、印度尼 類等7個(gè)目40余種 西亞曼氏血吸蟲(chóng) 腸系膜下靜脈 腸壁、肝 糞
4、 猴、狒狒、嚙齒 雙臍螺 非洲、 痔靜脈叢、腸系膜 類等7個(gè)目約40 拉丁美洲 上靜脈 余種 亞洲 埃及血吸蟲(chóng) 膀胱靜脈叢 膀胱 尿 猴、狒狒、猩猩、小泡螺 非洲、亞洲
5、 直腸小靜脈叢 生殖器官 豬羊及嚙齒類等 3個(gè)目約9余種間插血吸蟲(chóng) 腸系膜靜脈 腸壁、肝 糞 羊及靈長(zhǎng)類 小泡螺 非洲 門靜脈 湄公血吸蟲(chóng) 腸系膜靜脈 腸壁、肝 糞 犬及靈長(zhǎng)類
6、 擬釘螺 老撾、柬埔寨 門靜脈,,,,,,,,,,,,,,由上表可見(jiàn),除埃及血吸蟲(chóng)蟲(chóng)卵分布在膀胱及生殖器官外,其他均以腸與肝為主,蟲(chóng)卵分布(沉積部位)決定臨床表現(xiàn)的不同。,在生物的演化過(guò)程中,比較復(fù)雜的生物與生物之間的關(guān)系,從利害關(guān)系可粗略地分為共棲關(guān)系、共生關(guān)系和寄生關(guān)系。 兩種生物生活在一起,一方得利,另一方受害,此稱寄生關(guān)系。 在一定的環(huán)境條件下其中一種生物長(zhǎng)
7、期地或暫時(shí)地生長(zhǎng)在另一種生物的體內(nèi)或體表,從而獲得營(yíng)養(yǎng),并使對(duì)方受到損害,將寄生的一方叫寄生物,被寄生的一方叫宿主。 寄生物中的原蟲(chóng)、吸蟲(chóng)、絳蟲(chóng)、線蟲(chóng)與節(jié)肢動(dòng)物叫寄生蟲(chóng)。,原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)(吸蟲(chóng)、絳蟲(chóng)、線蟲(chóng))感染人體后分別致原蟲(chóng)病與蠕蟲(chóng)病,此兩類疾病均列入傳染病學(xué)范疇內(nèi)。寄生蟲(chóng)生長(zhǎng)、發(fā)育與繁殖的整個(gè)過(guò)程稱為寄生蟲(chóng)生活史。寄生蟲(chóng)成蟲(chóng)或有性繁殖階段寄生的宿主,稱為終末宿主,幼蟲(chóng)或無(wú)性繁殖階段寄生的宿主稱為中間宿主。有的寄生
8、蟲(chóng)除寄生于人體外,還可寄生在某些動(dòng)物,并可能隨時(shí)傳給人。從流行病學(xué)角度看,這些動(dòng)物就成為儲(chǔ)存宿主或保蟲(chóng)宿主。,寄生蟲(chóng)對(duì)宿主的影響,主要來(lái)源于寄生蟲(chóng)進(jìn)入宿主體內(nèi)移行至定居部位以及定居后維持個(gè)體生存等方面的影響,可粗略地歸納為奪取營(yíng)養(yǎng)、機(jī)械性損害、毒性和免疫損害。在寄生關(guān)系中,作為人對(duì)寄生蟲(chóng)進(jìn)行斗爭(zhēng)、抗損害的方式就是機(jī)體的防御功能,它的主要表現(xiàn)就是免疫,寄生蟲(chóng)感染的免疫是個(gè)非常復(fù)雜的問(wèn)題,,,許多寄生蟲(chóng)感染引起宿主對(duì)重復(fù)感染的獲得性免疫,但
9、是宿主體內(nèi)的寄生蟲(chóng)并未完全被清除,而且維持在低水平。例如,人體瘧原蟲(chóng)感染臨床發(fā)作停止后,體內(nèi)瘧原蟲(chóng)的數(shù)目維持在低水平,但未被清除,對(duì)重復(fù)感染具有免疫力,通常把這種免疫狀態(tài)稱為帶蟲(chóng)免疫。在血吸蟲(chóng)中,活的成蟲(chóng)能使宿主產(chǎn)生免疫力,這種免疫力對(duì)成蟲(chóng)不發(fā)生影響,作用于侵入的童蟲(chóng),因此,可防御重復(fù)感染,這種免疫狀態(tài)稱為伴隨免疫,但也不能完全防御重復(fù)感染。在血吸蟲(chóng)病嚴(yán)重流行區(qū),重復(fù)感染或稱再感染的現(xiàn)象亦有可見(jiàn)。,二、血吸蟲(chóng)病感染的診斷和鑒別,(一)急
10、性血吸蟲(chóng)病的診斷和鑒別,國(guó)家規(guī)定急性血吸蟲(chóng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn):1、發(fā)病前2周到3個(gè)月有疫水接觸史;2、發(fā)熱、肝臟腫大與周圍血液嗜酸性粒細(xì)胞增多為主要特征,伴有肝區(qū)壓痛、脾腫大、咳嗽、腹脹及腹瀉等;3、糞便檢查獲血吸蟲(chóng)卵或毛蚴;4、環(huán)卵、血凝、酶標(biāo)、乳膠等血清免疫反應(yīng)陽(yáng)性(環(huán)卵試驗(yàn)環(huán)率大于等于3%、血凝濃度1:10、酶標(biāo)反應(yīng)陽(yáng)性、膠乳試驗(yàn)大于等于1:10)。 具備第一項(xiàng)和第二項(xiàng)者為疑似病例,疑似病例加第三項(xiàng)為確診
11、病例,疑似病例加第四項(xiàng)為臨床診斷。但醫(yī)務(wù)人員對(duì)急性血吸蟲(chóng)病多缺乏了解,誤診其它病者更為常見(jiàn),例如某非血吸蟲(chóng)病流行區(qū)農(nóng)民,在長(zhǎng)江邊打粽葉,回鄉(xiāng)后 有發(fā)熱,誤診為傷寒、膽道感染等,使用了大量昂貴的抗生素?zé)o效,經(jīng)會(huì)診而確診為急性血吸蟲(chóng)病。,,近年來(lái)已達(dá)消滅血吸蟲(chóng)病(現(xiàn)稱傳播阻斷)標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū)也發(fā)現(xiàn)有急性血吸蟲(chóng)病,往往宣布此患者非當(dāng)居民,屬輸入性患者。若您去血吸蟲(chóng)病流行區(qū)旅游、出差、軍訓(xùn)下河、抗洪搶險(xiǎn)、捕魚、打粽葉、撈草等接觸含有血吸蟲(chóng)尾蚴的疫水
12、,均有可能患急性血吸蟲(chóng)病,洗一次手就足以感染血吸蟲(chóng)病了。筆者認(rèn)為,急性血吸蟲(chóng)病臨床表現(xiàn)輕重不一,癥狀亦較為復(fù)雜,易于瘧疾、傷寒、副傷寒、肝膿瘍、敗血癥、結(jié)核病、鉤端螺旋體病等相混淆,特別是要注意勿將慢性血吸蟲(chóng)病合并上述疾病時(shí)誤診為急性血吸蟲(chóng)病,錯(cuò)誤的治療延誤病情,造成嚴(yán)重不良后果。,在考慮診斷血吸蟲(chóng)病是應(yīng)與下列疾病進(jìn)行鑒別診斷:,1.傷寒: 近年來(lái)傷寒亦發(fā)生變異,臨床表現(xiàn)不典型,稽留熱、相對(duì)緩脈已趨少見(jiàn),肥達(dá)氏反應(yīng)抗體不高,甚至完全陰
13、性者可達(dá)10%-30%?,F(xiàn)主張用酶標(biāo)法檢查血清抗原或檢測(cè)血清特異性免疫球蛋白M與免疫球蛋白G型抗體.急性血吸蟲(chóng)病重型可出現(xiàn)類似傷寒的中毒癥狀,肥達(dá)氏反應(yīng)也可以增高,但嗜酸性粒細(xì)胞與白細(xì)胞增高,是急性血吸蟲(chóng)病有別于傷寒。若慢性血吸蟲(chóng)病患者合并傷寒者,病情遷延,治療效果不佳,有研究發(fā)現(xiàn)傷寒桿菌也鉆入血吸蟲(chóng)成蟲(chóng)體內(nèi),使抗菌藥無(wú)效,當(dāng)血液中抗菌藥物濃度下降或消失時(shí),細(xì)菌離開(kāi)血吸蟲(chóng)成蟲(chóng)而進(jìn)入血液,再次造成對(duì)人體致病。近有主張進(jìn)行一次殺蟲(chóng)治療,可能
14、有助于病情的恢復(fù)。,,2.結(jié)核病 近年來(lái)結(jié)合有上升之趨勢(shì),粟粒性結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎與急性血吸蟲(chóng)病有類似的表現(xiàn),但血液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞均不增加。3.肝膿瘍、敗血癥、鉤端螺旋體病及瘧疾發(fā)病率已大大下降,也應(yīng)該重視這方面的鑒別。,(二)慢性血吸蟲(chóng)病的診斷與鑒別,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定慢性血吸蟲(chóng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn):1、居住在流行區(qū)或曾到流行區(qū)有疫水接觸史。2、無(wú)癥狀,或間有腹痛、腹瀉或血便,多數(shù)伴有左葉為主的肝臟腫大,少數(shù)伴有脾腫大。3、糞檢
15、獲血吸蟲(chóng)卵或毛蚴,或直腸鏡活檢無(wú)治療史者發(fā)現(xiàn)血吸蟲(chóng)卵,有治療史者發(fā)現(xiàn)活卵或近期變性蟲(chóng)卵。4、無(wú)血吸蟲(chóng)病治療史或治療3年以上病人,環(huán)卵試驗(yàn)環(huán)卵率大于等于3%或血凝濃度1:10,酶標(biāo)反應(yīng)陽(yáng)性,膠乳試驗(yàn)濃度大于等于1:10,未治療或治療后1年以上的病人血清血吸蟲(chóng)病循環(huán)抗原陽(yáng)性。 具備第一與第二者為疑似病人,疑似病人加第三項(xiàng)為確診病人,疑似病人加第四項(xiàng)為臨床診斷。,對(duì)慢性血吸蟲(chóng)病診斷時(shí),應(yīng)與下列疾病進(jìn)行鑒別診斷:,1.
16、慢性病毒性肝炎,造成慢性病毒性肝炎的病毒,主要是乙型肝炎病毒與丙型肝炎病毒?,F(xiàn)臨床也發(fā)現(xiàn)某些患者符合慢性肝炎的診斷指標(biāo),但甲至庚型肝炎病毒及輸血傳播病毒均陰性,故可認(rèn)為尚有未發(fā)現(xiàn)的肝炎病毒存在,但可能不是主要的。慢性肝炎患者大多數(shù)有食欲減退、肝區(qū)脹痛、明顯乏力等表現(xiàn),血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)異常,有助于區(qū)別慢性血吸蟲(chóng)病。慢性血吸蟲(chóng)病患者絕大多數(shù)無(wú)明顯癥狀,食欲與肝功能無(wú)明顯減退,谷丙轉(zhuǎn)氨酶在正常范圍。在血吸蟲(chóng)病患者血清中存在嗜異性抗體,用反向
17、間接血凝法測(cè)乙肝表面抗原可出現(xiàn)假陽(yáng)性,尤其急性血吸蟲(chóng)病患者,其假陽(yáng)性率甚高。另亦有報(bào)道乙肝患者血清也可有環(huán)卵試驗(yàn)、酶標(biāo)弱陽(yáng)性。,,2 慢性痢疾、慢性結(jié)腸炎、腸結(jié)核。慢性痢疾可憑糞便培養(yǎng)檢到痢疾桿菌、阿米巴原蟲(chóng)而確診;腸結(jié)核多繼發(fā)于肺或其他部位的結(jié)核病,因此,常伴有發(fā)熱等病毒性癥狀,鋇灌腸或纖維腸鏡檢查均有助于明確診斷。 尚有兩病同時(shí)存在的可能,要注意鑒別診斷。,(三)晚期血吸蟲(chóng)病的診斷與鑒別診斷,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定晚期血吸蟲(chóng)
18、病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是: 長(zhǎng)期或反復(fù)的疫水接觸史,或有明確的血吸蟲(chóng)病治療史; 臨床有門脈高壓癥狀、體癥,或有侏儒癥或結(jié)腸肉芽腫表現(xiàn); 糞檢找到蟲(chóng)卵,有治療史者發(fā)現(xiàn)活卵或近期變性蟲(chóng)卵; 血清學(xué)診斷陽(yáng)性,標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)慢性血吸蟲(chóng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)第四點(diǎn)。 具備第一與第二項(xiàng)為疑似病例,疑似病例加第三項(xiàng)為確診病例,疑似病例加第四項(xiàng)為臨床診斷。,考慮晚期血吸蟲(chóng)
19、病診斷時(shí),應(yīng)與下列疾病進(jìn)行鑒別診斷:,1、肝炎肝硬化,其病理特點(diǎn)是肝細(xì)胞損害和壞死明顯,臨床上乏力、食欲減退、腹脹、黃疸、蜘蛛痔、肝掌、男性乳房肥大較為多間。肝表面可捫及粗大結(jié)節(jié),而脾腫大不如晚期血吸蟲(chóng)病明顯。肝功能損害顯著,血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶常增高,乙肝病毒表面抗原及乙肝病毒核心抗體測(cè)定陽(yáng)性,病程進(jìn)展快,預(yù)后差。B超檢查肝臟無(wú)明顯網(wǎng)絡(luò)樣改變,而晚期血吸蟲(chóng)病則相反(見(jiàn)表)。臨床上晚期血吸蟲(chóng)病常并存乙肝病毒感染,表現(xiàn)以肝炎肝硬化為主的混合性肝
20、硬化。,晚期血吸蟲(chóng)病與肝炎肝硬化臨床鑒別要點(diǎn),鑒別項(xiàng)目 晚期血吸蟲(chóng)病 肝炎肝硬化血吸蟲(chóng)病史 有常 無(wú)病程 長(zhǎng)、常大于5年、進(jìn)展慢 短、小于2年、進(jìn)展快病理 干線型肝纖維化 結(jié)節(jié)性肝纖維化乏力 較輕 較重腹脹 較輕
21、 較重發(fā)熱 少見(jiàn)(小于30%?) 多見(jiàn)(大于30%)黃疸 少見(jiàn) 多見(jiàn)肝臟 腫大以左葉為主 可捫及粗大結(jié)節(jié),或縮小脾腫大 常見(jiàn)、巨脾多見(jiàn) 發(fā)生率低、巨脾罕見(jiàn)蜘蛛痔 甚少見(jiàn) 多見(jiàn),續(xù)后,,,,,,,,,,,,,,,接上表,肝掌 少見(jiàn)
22、 多見(jiàn)男性乳房腫大 少見(jiàn) 多見(jiàn)出血傾向 少見(jiàn) 多見(jiàn)肝功能 損害較輕 損害顯著肝纖維化指標(biāo) 輕度異常 中重度異常預(yù)后 較好 差B超 肝臟有網(wǎng)絡(luò)樣改變, 彌漫性回聲增強(qiáng),光點(diǎn) 伴門脈Ⅱ級(jí)分支外/內(nèi) 粗大密
23、集,呈大小不等 徑比值大于等于2 顆粒狀、小團(tuán)狀、斑片 狀強(qiáng)回聲,結(jié)構(gòu)紊亂, 嚴(yán)重者表現(xiàn)為鋸齒狀,,,,,,,,,,,,2、原發(fā)性肝癌,病理進(jìn)展迅速,常有發(fā)熱,體重顯著減輕,肝區(qū)持續(xù)性疼痛,肝呈進(jìn)行性腫大,質(zhì)地堅(jiān)硬,表面凹凸不平較明顯??沙霈F(xiàn)迅速加重的黃疸和急劇增加的腹水,
24、腹水呈血性。脾一般無(wú)明顯腫大。甲胎蛋白陽(yáng)性。肝臟B超檢查顯示占位性病變,均有助于原發(fā)性肝癌的診斷。 3、卵巢囊腫、結(jié)核性腹膜炎亦需作鑒別。,(四)酒精性肝病與血吸蟲(chóng)病的鑒別,近年來(lái)因飲酒者增多,酒精性肝纖維化、酒精性肝硬化亦需作鑒別。血吸蟲(chóng)病患者隨生活條件改善,飲酒者大大增加,飲酒肯定有助于血吸蟲(chóng)病肝纖維化的發(fā)展。因此,我們有必要了解酒精性肝病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。酒精性肝病表現(xiàn)多樣,初期通常表現(xiàn)為脂肪肝,進(jìn)而可發(fā)展成為酒精性肝炎、酒精性
25、肝纖維化和酒精性肝硬化。在嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死或肝功能衰竭。目前,我國(guó)乙型、丙型肝炎病毒感染較為常見(jiàn),因此,在診斷上應(yīng)考慮區(qū)分單純酒精性肝病和酒精性肝病合并乙型、丙型肝炎病毒等病毒感染。,單純酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):,1、有長(zhǎng)期飲酒史,一般超過(guò)5年,折合酒精量?40g/d,酒精量換算公式為:飲酒量(ml)x酒精含量(%)x0.8(酒精比重)= g。女性略低;或2周內(nèi)有暴飲史。2、禁酒后血清ALT和AST明顯下將,4周內(nèi)基本恢
26、復(fù)正常,即在2倍正常上限值(ULN)以下。如禁酒前ALT和AST?2.5ULN者則禁酒后應(yīng)降至1.25ULN以下。3、下列2項(xiàng)中至少1項(xiàng)陽(yáng)性:(1)禁酒后腫大的肝臟1周明顯縮小,4周內(nèi)基本恢復(fù)正常;(2)禁酒后GGT活性明顯下降,4周后降至1.5ULN以下,或小于禁酒前40%。4、除外病毒性感染、代謝異常和藥物等引起的肝損傷。未能符合上述條件者,應(yīng)取得組織學(xué)診斷證據(jù)。,酒精性肝炎合并肝炎病毒感染的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):,1、肝炎病毒現(xiàn)癥感染
27、標(biāo)志陽(yáng)性。2、禁酒后血清ALT和AST下降可能不明顯外,其他符合酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)。3、通常禁酒4周后ALT和AST均應(yīng)下降至3ULN 以下,禁酒前<3ULN者則應(yīng)至少下降70% 。,未能符合上述條件者,應(yīng)取得組織學(xué)診斷依據(jù)。下列項(xiàng)目可供參考:,AST/ALT?2,血清糖缺失轉(zhuǎn)鐵蛋白(CDT)增高、平均紅細(xì)胞容積(MCV)增高,酒精性肝細(xì)胞膜抗體陽(yáng)性,血清谷氨酸脫氫酶(GDH)/鳥(niǎo)氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶(OCT)?0.6,以及早期CT測(cè)定
28、肝體積增加(?720cm3/m2體表面積)應(yīng)注意在Ⅱ型醛脫氫酶(ALDH2)活性低下者,即使飲酒折合酒精量?40g/d也會(huì)發(fā)生酒精性肝病。,酒精性肝病的組織學(xué)診斷,1、酒精性脂肪肝:形態(tài)學(xué)上尚不能與其他原因引起的脂肪肝區(qū)別,因此,診斷須依靠臨床資料。2、酒精性肝炎:①肝細(xì)胞明顯呈氣球樣變,尤為小葉中央冊(cè)肝細(xì)胞,氣球樣變性的肝細(xì)胞有時(shí)可見(jiàn)巨大的線粒體,甚至有不同程度的壞死;②門管區(qū)和小葉內(nèi)有明顯嗜中性多型核細(xì)胞浸潤(rùn),有聚集在壞死和含酒
29、精透明小體的肝細(xì)胞周圍的傾向;③肝細(xì)胞漿內(nèi)有凝集傾向,酒精透明小體出項(xiàng)率高。,,3、酒精性肝纖維化:首先表現(xiàn)為肝細(xì)胞周圍纖維化,既而發(fā)展成為星芒狀纖維化。4、酒精性肝硬化:形成的纖維間隔從中央靜脈到門管區(qū)分隔小葉。假小葉纖維間隔一般細(xì)窄,結(jié)節(jié)較小,大小較均勻,為小結(jié)節(jié)性肝硬化,少數(shù)以小結(jié)節(jié)為主混有大結(jié)節(jié)。同時(shí),肝細(xì)胞明顯脂肪變,酒精性肝炎的表現(xiàn)仍可存在。肝界板不清,但無(wú)碎屑樣壞死。 另外,酒精性肝病臨床分型診斷這里不在贅
30、述。詳見(jiàn)中華肝臟病雜志,2001;9(5):264,(五)血吸蟲(chóng)病與腫瘤、病毒性肝炎的關(guān)系,有不少流行病學(xué)調(diào)查資料顯示,日本血吸蟲(chóng)病與大腸癌、胃癌和肝癌有關(guān),尤其是與大腸癌關(guān)系密切,筆者等曾對(duì)此作過(guò)研究,結(jié)果顯示血吸蟲(chóng)卵抗原無(wú)致癌作用,認(rèn)為血吸蟲(chóng)病與腫瘤沒(méi)有直接的關(guān)系,血吸蟲(chóng)卵可致纖維化,目前認(rèn)為肝纖維化與肝癌的發(fā)生有關(guān):據(jù)1995年日本報(bào)道,3017例肝癌患者中,正常肝組織僅有7%,其余均有不同程度的肝纖維化或肝硬化。臨床研究,丙肝患
31、者肝纖維化越嚴(yán)重,肝癌發(fā)生率越高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明,即使在肝細(xì)胞壞死不被抑制的情況下,僅通過(guò)抑制纖維化能降低肝癌的發(fā)生。,,日本血吸蟲(chóng)與乙型、丙型肝炎病毒合并感染存在現(xiàn)象十分常見(jiàn),單純血吸蟲(chóng)病與合并肝炎者,后者病情明顯加重,預(yù)后差。有調(diào)查認(rèn)為在血吸蟲(chóng)病流行區(qū),無(wú)血吸蟲(chóng)病的村民肝癌患病率顯著低于患血吸蟲(chóng)病者,但與非血吸蟲(chóng)病流行區(qū)村民比較亦無(wú)明顯增加,因此,可認(rèn)為血吸蟲(chóng)病患者,特別是晚期血吸蟲(chóng)病患者,與靜脈注射、肌肉注射、皮試、針灸等注射治療
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