康復(fù)評(píng)定概論

1、康 復(fù) 評(píng) 定 學(xué),江蘇省人民醫(yī)院康復(fù)科　朱曉軍,對(duì)殘疾程度進(jìn)行測(cè)定和分級(jí)，包括肌肉、骨骼、神經(jīng)的各種功能障礙，內(nèi)臟器官功能障礙，神經(jīng)、心理障礙;為測(cè)定障礙程度提供各種功能評(píng)定的理論和技術(shù)。,康復(fù)評(píng)定 意義,基本專業(yè)技能，制定治療計(jì)劃的基礎(chǔ)確定病人的具體問(wèn)題，制定相應(yīng)的干預(yù)計(jì)劃；提供有關(guān)的信息，以對(duì)治療過(guò)程進(jìn)行比較和評(píng)估；了解病情是在好轉(zhuǎn)、惡化還是維持原狀，可對(duì)如何進(jìn)一步治療、對(duì)是否應(yīng)改變或停止治療作出合理的

2、決定。,康復(fù)評(píng)定　　 　目的,發(fā)現(xiàn)和確定障礙的層面、種類和程度確定人體測(cè)量學(xué)方面的特征、關(guān)節(jié)功能、肌肉功能、運(yùn)動(dòng)功能控制、姿勢(shì)與平衡、步態(tài)、反射與感覺(jué)、認(rèn)知或有氧運(yùn)動(dòng)能力等方面的變化；確定患者實(shí)際生活能力；找出影響患者康復(fù)的外界環(huán)境因素,設(shè)定康復(fù)目標(biāo)尋找和分析阻礙患者重返社會(huì)和家庭的因素；功能障礙與活動(dòng)受限之間的關(guān)系是康復(fù)評(píng)定的核心工作指導(dǎo)制定康復(fù)治療計(jì)劃；根據(jù)近期／遠(yuǎn)期目標(biāo)選擇適當(dāng)訓(xùn)練手段；功能代償；替代：輪椅、支

3、具或其他輔助器判定康復(fù)療效，確定下一階段治療計(jì)劃；,,康復(fù)評(píng)定　 　　目的,判斷預(yù)后，為制定切實(shí)可行的康復(fù)目標(biāo)和康復(fù)計(jì)劃提供依據(jù)，也使患者及其家屬對(duì)未來(lái)有一個(gè)預(yù)期值和心理準(zhǔn)備；針對(duì)功能障礙及時(shí)采取干預(yù)措施，預(yù)防障礙的發(fā)生和發(fā)展；評(píng)估投資—效益比，是評(píng)估或衡量康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量與效率的重要手段；為殘疾等級(jí)劃分提出依據(jù)。,康復(fù)評(píng)定　　 　目的,康復(fù)評(píng)定　　 　流程,,,采集病史,檢查、測(cè)量,,確定存在的問(wèn)題,確定殘存功能或

4、能力,,尋找功能障礙的原因,尋找功能活動(dòng)障礙的原因,確定障礙學(xué)診斷,,,收集資料,分析資料,解釋評(píng)定結(jié)果,康復(fù)評(píng)定 分期及任務(wù),初期：制定康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)計(jì)劃（表1-1）中期：了解治療效果，分析原因，修改治療計(jì)劃（表1-2）末期：了解患者出院前的功能狀況，評(píng)定治療效果，提出進(jìn)一步康復(fù)處理或重返社會(huì)的建議（表1-3）,康復(fù)評(píng)定　 　　類型,定性評(píng)定：如偏癱患者運(yùn)動(dòng)模式的評(píng)定、異常步態(tài)的目測(cè)分析；半定量評(píng)定：標(biāo)準(zhǔn)化的

5、量表評(píng)定；定量評(píng)定,康復(fù)評(píng)定　　 　方法,觀察法調(diào)查法量表法儀器測(cè)量法視覺(jué)模擬尺法,康復(fù)評(píng)定　　　內(nèi)容,,運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定,,1、肌力評(píng)定,徒手肌力評(píng)定（ Manual muscle testing，MMT）1916年由Lovett提出優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)使用方便，無(wú)需特殊器械應(yīng)用面廣，可對(duì)全身主要肌肉或肌組測(cè)試，并可適用于癱瘓肌肉至正常肌肉的評(píng)定主觀評(píng)定，不能定量,,徒手肌力測(cè)定：0級(jí) 無(wú)肌肉收縮1級(jí)

6、 有肌肉收縮，無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)2級(jí) 有關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抗重力3級(jí) 能產(chǎn)生抗重力的關(guān)節(jié)活動(dòng)4級(jí) 能產(chǎn)生抗重力抗部分阻力的關(guān)節(jié)活動(dòng)5級(jí) 能產(chǎn)生抗重力抗完全阻力的關(guān)節(jié)活動(dòng),,等速肌力評(píng)定（isokinetic muscle testing and training）運(yùn)動(dòng)速度恒定（等速）而阻力可變（順應(yīng)性阻力），運(yùn)動(dòng)中的速度預(yù)先在等速儀器上設(shè)定，不管受試者用多大力量，肢體運(yùn)動(dòng)的速度都不會(huì)

7、超過(guò)預(yù)先設(shè)定的速度，受試者的主觀用力只能使肌張力增高；適用于MMT≥3級(jí)的肌群。,,等速肌力測(cè)試儀,2、肌容積,觀察、觸摸肢體、軀干乃至顏面的肌肉有無(wú)萎縮及其分布情況，兩側(cè)對(duì)比。必要時(shí)用尺測(cè)量骨性標(biāo)志如髕、踝、腕骨上下一定距離處兩側(cè)肢體對(duì)等位置上的周徑。,3、肌張力,指肌肉的緊張度。除觸摸肌肉測(cè)試其硬度外，并測(cè)試完全放松的肢體被動(dòng)活動(dòng)時(shí)的阻力大小。兩側(cè)對(duì)比。仰臥位檢查時(shí)，多采用改良Ashworth法：0級(jí)：無(wú)肌張力增加；1級(jí)：輕

8、微增加，表現(xiàn)為在抓握中被動(dòng)屈或伸至最后有小的阻力；1+級(jí)：輕度增加，表現(xiàn)為在抓握至一半ROM以上有輕度阻力增加；2級(jí)：肌張力在大部分ROM中都有較大增加，但肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)容易；3級(jí)：肌張力明顯增加，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難；4級(jí)：受累部分肢體強(qiáng)直性屈曲或伸直。,4、平衡與共濟(jì)運(yùn)動(dòng),共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查方法：①指鼻試驗(yàn)；②跟膝脛試驗(yàn)。此外，也可觀察患者作各種精細(xì)動(dòng)作如穿衣、扣扣、寫(xiě)字時(shí)表現(xiàn)。 平衡檢查方法：常用坐位平衡、立位平衡、Berg平衡量表、平

9、衡儀。,,,5、不自主運(yùn)動(dòng),震顫：靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)性震顫；抽搐：陣攣性抽搐、強(qiáng)直性抽搐；舞蹈樣動(dòng)作,6、姿式步態(tài)改變,偏癱步態(tài) 剪刀（痙攣）步態(tài) 酒醉（蹣跚）步態(tài)慌張步態(tài)搖擺（鴨行）步態(tài),步態(tài)分析,采用步態(tài)分析準(zhǔn)確、定量評(píng)價(jià)患者步態(tài)的生物力學(xué)變化和殘疾程度。,7、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）測(cè)定,量角器類型通用量角器方盤(pán)量角器注意事項(xiàng)左右對(duì)比不應(yīng)在關(guān)節(jié)鍛煉后進(jìn)行以被動(dòng)活動(dòng)度為準(zhǔn)防止鄰近關(guān)節(jié)替代,肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度,膝關(guān)

10、節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度,8、綜合運(yùn)動(dòng)能力評(píng)定,Brunnstrom上田敏Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分FIM10米起立-行走時(shí)間,感覺(jué)功能評(píng)定,,感覺(jué)功能檢查,淺感覺(jué)：溫、痛、觸覺(jué)深感覺(jué)（本體覺(jué)）：關(guān)節(jié)覺(jué)、位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)復(fù)合覺(jué)（皮質(zhì)覺(jué)）：兩點(diǎn)辨別覺(jué)、體表圖形覺(jué)、重量覺(jué)、實(shí)體覺(jué),SCI的感覺(jué)評(píng)定,感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)：是確定神經(jīng)損傷平面的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)測(cè)方式，每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)要檢查兩種感覺(jué)（針刺覺(jué)和輕觸覺(jué)），按三個(gè)等級(jí)打分（0=缺失；1=障礙；2=正常；

11、NT=無(wú)法檢查）,感覺(jué)功能檢查,感覺(jué)檢查要求患者清醒、合作，并力求客觀。先讓患者了解檢查的方法和要求，然后閉目，囑受到感覺(jué)刺激后立即回答?？扇∨c神經(jīng)徑路垂直的方向（四肢環(huán)行，軀干縱形），自內(nèi)向外或處自上向下依次檢查；各關(guān)節(jié)上下和四肢內(nèi)外側(cè)面及遠(yuǎn)近端均要查到，并兩側(cè)對(duì)比。,高級(jí)腦功能評(píng)定,,,認(rèn)知功能注意力：反應(yīng)時(shí)間、注意廣度（數(shù)字距）、注意持久性（劃銷試驗(yàn)）、注意穩(wěn)定性（連線測(cè)驗(yàn)）、注意分配（符號(hào)-數(shù)字模式測(cè)驗(yàn)）、聽(tīng)覺(jué)注意（同步聽(tīng)

12、覺(jué)系列加法測(cè)驗(yàn)）記憶力：Rivermead行為記憶測(cè)驗(yàn)計(jì)算力:連續(xù)減7定向力：時(shí)間、地點(diǎn)言語(yǔ)功能：聽(tīng)理解、視理解、自發(fā)言語(yǔ)、復(fù)述、命名、書(shū)寫(xiě)視空間能力：立方體臨摹執(zhí)行功能：畫(huà)鐘,腦與認(rèn)知功能的關(guān)系,額葉：主管注意集中、推理判斷、概念形成及言語(yǔ)、記憶、智能、情感等；頂葉：對(duì)精細(xì)觸覺(jué)、本體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)的接收、加工及整合；對(duì)視、觸、聽(tīng)覺(jué)輸入的識(shí)別；語(yǔ)詞的理解、語(yǔ)調(diào)解釋、聲音的調(diào)控；顳葉：與記憶、較高級(jí)視作業(yè)、聽(tīng)覺(jué)模式的學(xué)習(xí)及情

13、緒、動(dòng)機(jī)、人格有關(guān)；枕葉：視覺(jué)接收，與視空間關(guān)系知覺(jué)、視記憶形成等有關(guān)；邊緣葉：在情緒活動(dòng)中起整合作用；,,丘腦和下丘腦：前者將所有感覺(jué)信息轉(zhuǎn)運(yùn)到皮質(zhì)，與復(fù)雜的智能加工、情緒和記憶密切相關(guān)；后者維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，調(diào)控內(nèi)分泌，調(diào)節(jié)體溫、攝食、情緒和相關(guān)行為；胼胝體：是聯(lián)系兩側(cè)大腦半球的纖維，負(fù)責(zé)將左運(yùn)動(dòng)前皮質(zhì)編制的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃和程序傳遞至右半球（意念性運(yùn)動(dòng)）。,,右前額葉損傷：引起注意、短時(shí)記憶及計(jì)劃等方面的困難，情緒冷漠、反應(yīng)遲鈍等；

14、左頂葉聯(lián)合區(qū)損傷：失用癥；右頂葉損傷：導(dǎo)致空間關(guān)系障礙；頂、顳、枕葉交界區(qū)皮質(zhì)損傷：各種失認(rèn)癥等。,認(rèn)知功能評(píng)定 方法,篩查法：可快速檢出患者是否存在認(rèn)知障礙，但不能鑒別認(rèn)知障礙的類型。篩查量表包括MMSE、MoCA。特異性檢查法：鑒別類型。成套測(cè)驗(yàn)：標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)驗(yàn)，用于認(rèn)知功能較全面的定量測(cè)定。包括LOTCA量表。功能檢查法：通過(guò)觀察患者ADL情況來(lái)評(píng)定相關(guān)認(rèn)知功能障礙的程度。,認(rèn)知功能評(píng)定 注意事項(xiàng),盡可能采

15、用標(biāo)準(zhǔn)化、定量檢查方法若患者不能按照指令作業(yè)，檢查者應(yīng)進(jìn)一步給予提示，以觀察患者對(duì)提示的反饋認(rèn)知障礙評(píng)定的得分可提示存在障礙的程度，但不能告知障礙的原因認(rèn)知評(píng)定著重于觀察認(rèn)知障礙對(duì)ADL的影響應(yīng)根據(jù)腦損傷部位、認(rèn)知障礙表現(xiàn)來(lái)選擇評(píng)定方法和評(píng)定項(xiàng)目若患者存在失語(yǔ)癥，應(yīng)確定其語(yǔ)言理解水平和最可靠的語(yǔ)言表達(dá)方式聽(tīng)覺(jué)或視覺(jué)障礙可能影響認(rèn)知評(píng)定結(jié)果,ADL評(píng)定,,定義,狹義ADL：指人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而進(jìn)行的一系列最基本

16、的、最具有共性的活動(dòng)；包括：進(jìn)食、穿衣、洗澡、大小便控制、行走，即衣、食、住、行、個(gè)人衛(wèi)生；是個(gè)人生活獨(dú)立的基礎(chǔ) 。,,廣義ADL：指一個(gè)人在家庭、工作機(jī)構(gòu)及社區(qū)里自己管理自己的能力；除了包括最基本的生活能力之外，還包括與他人交往的能力，以及在經(jīng)濟(jì)上、社會(huì)上和職業(yè)上合理安排自己生活方式的能力。ADL的獨(dú)立應(yīng)包括家居獨(dú)立、工作獨(dú)立和社區(qū)獨(dú)立。,分類,基本ADL(BADL)：用于康復(fù)醫(yī)學(xué)評(píng)定，主要是了解患者應(yīng)用最基本的、粗大的、無(wú)

17、需利用工具的日常生活動(dòng)作；軀體性ADL(PADL)：在BADL中，有一些只涉及軀體的功能而不涉及言語(yǔ)、認(rèn)知等方面的活動(dòng)稱PADL，是在每日生活中與穿衣、進(jìn)食、保持個(gè)人衛(wèi)生等自理活動(dòng)和坐、站、行走等身體活動(dòng)有關(guān)的基本活動(dòng)；,,工具性ADL(IADL)：是指人們?cè)谏鐓^(qū)中獨(dú)立生活所需的、要借助工具完成的較高技能，如做家務(wù)、采購(gòu)、開(kāi)車、處理個(gè)人事物等。,ADL評(píng)定 意義,確定ADL是否獨(dú)立確定獨(dú)立程度擬定治療目標(biāo)，確定

18、治療方案評(píng)價(jià)治療效果判斷預(yù)后增加患者及治療師信心進(jìn)行投資-效益分析,ADL評(píng)定原則,在合適的時(shí)間及最好的地點(diǎn)進(jìn)行患者實(shí)際操作能力為準(zhǔn)指令詳細(xì)具體需要時(shí)適當(dāng)給予輔助具及體力幫助一次完成有困難時(shí)，可以分期完成確?；颊唠[私權(quán),國(guó)際常用評(píng)價(jià)方法 PADL量表,PULSES評(píng)定：產(chǎn)生于1957年，主要用于慢性疾患、老年人和住院患者的ADL評(píng)定。包括六項(xiàng)：身體狀況 、上肢功能 、下肢功

19、能、感覺(jué)功能、排泄功能、精神和情感狀況。每項(xiàng)分4個(gè)等級(jí)：1級(jí)—正常，無(wú)功能障礙；2級(jí)—輕度功能障礙；3級(jí)—中度功能障礙；4級(jí)—重度功能障礙?？偡?分為功能最佳，24分為功能最差 。,,Barthel指數(shù):產(chǎn)生于20世紀(jì)50年代中期， 由美國(guó)Florence Mahoney和Dorothy Barthel設(shè)計(jì)并應(yīng)用于臨床;評(píng)定簡(jiǎn)單，可信度及靈敏度高，是目前臨床應(yīng)用最廣、研究最多的一種ADL能力的評(píng)定方法，不僅可以用來(lái)評(píng)定治療前后的功

20、能狀況，而且可以預(yù)測(cè)治療效果、住院時(shí)間及預(yù)后。,,評(píng)定包括內(nèi)容（10項(xiàng)）：大便控制、小便控制、修飾、用廁、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、步行、穿衣、上樓梯、洗澡。評(píng)分：根據(jù)是否需要幫助及其幫助程度分為0、5、10、15分四個(gè)等級(jí)，總分為100分；得分越高，獨(dú)立性越強(qiáng)，依賴性越小。,,若達(dá)到100分，并不意味著患者能獨(dú)立生活，他可能不能烹飪、料理家務(wù)或與他人接觸，但他不需要照顧，日常生活可以自理。評(píng)分結(jié)果：60分：生活基本自理。Barthel指數(shù)得分

21、40分以上者康復(fù)治療的效益最大。,國(guó)際常用評(píng)價(jià)方法 IADL量表,功能活動(dòng)問(wèn)卷（FAQ）：是Pfeffer于1982年提出，原用于研究老年人的獨(dú)立性和輕癥老年性癡呆。0分—正?；驈奈醋鲞^(guò)，但能做；1分—困難，但能單獨(dú)完成或從未做過(guò)；2分—需要幫助；3分—完全依賴他人。 分?jǐn)?shù)越高障礙越重：正常標(biāo)準(zhǔn)為低于5分；≥5分為異常，說(shuō)明患者在家庭和社區(qū)中不可能獨(dú)立。,社會(huì)功能活動(dòng)問(wèn)卷（FAQ）（問(wèn)患者家屬）

22、,,我國(guó)的IADL量表：1992年由我國(guó)陶壽熙等報(bào)導(dǎo)；可供評(píng)定腦卒中患者ADL能力；有較好的信度、效度和相關(guān)性；具有反映認(rèn)知功能和生活質(zhì)量方面的內(nèi)容，較全面。 總分80分，按評(píng)分級(jí)別分為4級(jí)；≤20分 基本正常；21—59分 輕度障礙；60—79分 重度障礙；80分 能力喪失。,國(guó)際常用評(píng)價(jià)方法 功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）,是1983年美國(guó)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)會(huì)提出的醫(yī)學(xué)康復(fù)統(tǒng)一數(shù)據(jù)系統(tǒng)中的重要內(nèi)容，不僅評(píng)定軀體功

23、能，還包括言語(yǔ)、認(rèn)知、和社交功能，是近年來(lái)提出的一種能更為全面、客觀地反映殘疾者ADL能力的評(píng)定方法。在描述殘疾水平和功能獨(dú)立程度上比Barthel指數(shù)等評(píng)定方法更敏感、更精確，且適用于所有殘疾患者。但由于版權(quán)問(wèn)題，在國(guó)內(nèi)應(yīng)用有難度。,情感障礙的評(píng)定,,,抑郁傾向：SDS焦慮傾向：SAS,心肺功能的評(píng)定,,心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 原理,通過(guò)機(jī)體對(duì)運(yùn)動(dòng)的應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)動(dòng)心血管生理儲(chǔ)備能力，促使心血管功能進(jìn)入最大或失代償狀態(tài)，誘發(fā)相

24、應(yīng)的生理和病理生理表現(xiàn),,,心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 原理,,,,,供 氧,需 氧,心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)方式,活動(dòng)平板：接近日?；顒?dòng)生理，診斷的敏感性和特異性較高，可以直接用于指導(dǎo)患者的步行鍛煉；踏車運(yùn)動(dòng)：不易受運(yùn)動(dòng)動(dòng)作的干擾，進(jìn)行血壓測(cè)量比較容易，可在臥位進(jìn)行；但運(yùn)動(dòng)時(shí)易因意志而中止運(yùn)動(dòng)，一些老年人或不會(huì)騎車者較難完成；臂功率計(jì)運(yùn)動(dòng)：適用于下肢功能障礙者；等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)：握力運(yùn)動(dòng)和自由重量運(yùn)動(dòng)，敏感性和特異性不夠理想，目前只

25、用于不能進(jìn)行動(dòng)力性運(yùn)動(dòng)者。,心電運(yùn)動(dòng)檢測(cè)系統(tǒng),其他評(píng)定,,,顱神經(jīng)：眼球活動(dòng)、偏盲、吞咽功能等；手功能評(píng)定輪椅操作能力發(fā)育評(píng)定：腦癱、腦外傷兒童,康復(fù)評(píng)定與臨床評(píng)定的區(qū)別,康復(fù)評(píng)定 原則與注意事項(xiàng),既要全面，又要有針對(duì)性根據(jù)障礙的診斷選擇具有?？铺攸c(diǎn)的評(píng)定內(nèi)容）；選擇信度、效度高的評(píng)定工具國(guó)際接軌通用性根據(jù)實(shí)際情況及評(píng)定目的，在同類工具中選擇適當(dāng)?shù)脑u(píng)定方法；評(píng)定與訓(xùn)練方法的一致性；,康復(fù)評(píng)定

26、 原則與注意事項(xiàng),評(píng)定時(shí)間要盡量短，不引起患者的疲勞；評(píng)定常由一個(gè)人自始至終的進(jìn)行，以確保準(zhǔn)確性；健側(cè)與患側(cè)要進(jìn)行對(duì)照；評(píng)定過(guò)程中患者出現(xiàn)明顯不適時(shí)，應(yīng)及時(shí)中止，并查找原因。,WHO 殘疾分類,1980年WHO公布標(biāo)準(zhǔn)（ICIDH），從 三個(gè)層次上反映身體、個(gè)體及社會(huì)的功能 損害程度。病損　 　impairment失能 disabilities殘障 handic