心胸外科肺大庖、肺葉楔形切除術(shù)后疑難病例討論

1、外科片區(qū)護(hù)理疑難病例討論,心胸外科2014年8月27日,疑難病例討論的目的,總結(jié)護(hù)理此類(lèi)患者經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)提高護(hù)士對(duì)肺大皰疾病的認(rèn)識(shí)鍛煉護(hù)士思維和分析問(wèn)題的能力提高護(hù)士業(yè)務(wù)技術(shù)能力水平及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,疾病相關(guān)知識(shí)介紹,肺大皰指肺組織及臟層胸膜的自發(fā)破裂，或靠近肺表面的肺大皰、細(xì)小氣腫泡自發(fā)破裂，使肺及支氣管內(nèi)氣體進(jìn)入胸膜腔所致的氣胸。,臨床分型,胸膜破裂,,,胸腔內(nèi)壓力,,,,,,,,,臨床類(lèi)型,,閉合性

2、 開(kāi)放性 張力性,病因,原發(fā)性 健康人,多見(jiàn)于瘦高體形的男性青壯年。繼發(fā)性 COPD、肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫等肺部基礎(chǔ)疾病引起細(xì)支氣管的不完全阻塞，形成肺大皰破裂。其他 航空、潛水作業(yè)時(shí)無(wú)適當(dāng)防護(hù)措施或從高壓環(huán)境進(jìn)入低壓環(huán)境。,臨床分型,閉合（單純）性氣胸空氣進(jìn)入胸膜腔后，裂口隨即關(guān)閉，胸膜腔與外界不相通,臨床分型,交通性(開(kāi)放

3、性)氣胸 胸膜腔持續(xù)與外界相通，空氣自由進(jìn)入胸腔,臨床分型,張力(高壓)性由于裂孔呈活瓣作用，吸氣時(shí)，空氣進(jìn)入胸膜腔；呼氣時(shí)，空氣滯積于胸膜腔內(nèi)，胸內(nèi)壓急劇上升,,臨床表現(xiàn),癥狀1）胸痛 2）呼吸困難 3）咳嗽 4）休克,臨床表現(xiàn),體征： 患側(cè)胸部略飽滿，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減低，呼吸音均減低或消失，口唇發(fā)紺，氣管向健側(cè)移位，心率增快，脈搏細(xì)弱等。 少量氣胸或局限性氣胸的體征常不太明顯，聽(tīng)診呼吸音稍減低等。,肺

4、大皰并發(fā)癥,1.自發(fā)性氣胸是肺大皰最常見(jiàn)的并發(fā)癥。肺大皰可以沒(méi)有任何癥狀。在突然用力，如劇烈咳嗽、提重物或體育運(yùn)動(dòng)時(shí)壓力突然增加，肺大皰破裂，氣體自肺內(nèi)進(jìn)入胸膜腔，形成自發(fā)性氣胸時(shí)，可能出現(xiàn)呼吸困難，氣急、心慌，脈搏加快等。2.自發(fā)性血?dú)庑?肺大皰及周?chē)谓M織與胸壁的粘連被撕裂時(shí)，如果粘連帶中有血管破裂，同時(shí)肺組織也被損傷，就形成自發(fā)性血?dú)庑亍?.肺大皰繼發(fā)感染 多數(shù)情況下，肺大皰均發(fā)生在支氣管遠(yuǎn)端，絕大多數(shù)是不感染的，

5、但如果引流支氣管堵塞，肺大皰支氣管內(nèi)充滿炎性分泌物，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染癥狀，有時(shí)經(jīng)抗感染治療后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，而胸片上感染的征象仍可持續(xù)較長(zhǎng)一段時(shí)間。,輔助檢查,1.X線檢查 是診斷氣胸最可靠的方法。 2.CT 對(duì)胸腔內(nèi)少量氣體的診斷較為敏感。,,治療要點(diǎn),1.保守治療2.排氣治療3.手術(shù)治療,保守治療,主要適用穩(wěn)定型小量閉合性氣胸 具體方法：嚴(yán)格臥床休息、給氧，支氣管痙攣者使用支氣管擴(kuò)張劑

6、，酌情給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等藥物。,排氣治療,1.張力性氣胸病情危急可行緊急排氣。2.胸腔穿刺抽氣適用小量氣胸，呼吸困難較輕，心肺功能尚好的閉合性氣胸。3.胸腔閉式引流適用不穩(wěn)定氣胸，呼吸困難明顯反復(fù)發(fā)生氣胸的病人。,肺功能鍛煉方法,,（1）胸式呼吸。訓(xùn)練患者由鼻部慢慢吸氣，使胸廓擴(kuò)張，然后從嘴部慢慢吐出。（2）腹式呼吸?；颊呷⊙雠P位、半臥位或半坐臥位，兩膝輕輕彎曲，使腹肌松弛，一手放在胸骨柄部，以控制胸部起伏，另一手放在臍部，以感覺(jué)腹部

7、隆起程度和呼吸時(shí)當(dāng)凸隆的腹部下陷1/3時(shí)稍用力向上向內(nèi)推壓，幫助腹肌收縮。深吸氣時(shí)腹部徐徐凸隆后，憋氣約2s，然后縮唇呼氣，腹部凹陷。呼氣時(shí)間是吸氣時(shí)間的2倍。（3）咳嗽運(yùn)動(dòng)?；颊呖刹捎米嘶虬肱P位，將手掌輕按胸部，當(dāng)咳嗽時(shí)以手支撐傷口令患者做一深呼吸，然后用嘴呼氣，當(dāng)自肺部深部咳嗽時(shí)，做1次短呼吸，連續(xù)3次短呼吸后，咳1聲。,,護(hù) 理 評(píng) 估 患者：楊佳運(yùn) 男 23歲 漢族 未婚 住院號(hào)：03255389

8、 職業(yè)：自由職業(yè)者 文化程度:高中 健康史：患者平素身體健康。有吸煙史10年。 自理能力評(píng)估：部分生活自理 患者主訴：入院前一天勞動(dòng)時(shí)，突感左側(cè)胸部疼痛，胸悶、氣短、休息后上述癥狀無(wú)緩解，且出現(xiàn)左側(cè)胸部疼痛,2014年8月20日12時(shí)以“左側(cè)液氣胸”為診斷急診入院。 首測(cè)T 36.4℃P 76次/分R20次/分BP：90/60mmHg,,護(hù)理查體：雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)，左側(cè)胸部飽滿，無(wú)皮下氣腫及氣

9、管移位。左肺呼吸音減弱。輔助檢查：胸部X線提示：左側(cè)液氣胸。左肺壓縮60%無(wú)藥物過(guò)敏史；無(wú)手術(shù)史；無(wú)外傷史；未婚，家庭成員及其密切接觸者健康;無(wú)家族性、遺傳性、傳染病史。,簡(jiǎn)要病史,入院后，急診行胸腔閉式引流術(shù)在左側(cè)鎖骨第二肋間置入胸腔閉式引流管，引流出大量氣體后，患者胸悶、氣短癥狀明顯減輕。聽(tīng)診左肺呼吸音恢復(fù)。囑患者主動(dòng)加強(qiáng)咳嗽、深呼吸、適當(dāng)活動(dòng)。促進(jìn)胸腔內(nèi)氣體排出。 8月25日夾閉患者胸腔引流管，觀察患者無(wú)

10、胸悶氣短，拔出胸腔閉式引流管，患者外出活動(dòng)后，自覺(jué)左側(cè)胸悶氣短，左肺呼吸音減弱，急查胸片，提示再發(fā)左側(cè)氣胸，積氣較多。急診行開(kāi)胸探查術(shù)。,手術(shù)方式： 急癥完善相關(guān)檢查，于2014年8月26日1:01在全麻下行左胸開(kāi)胸探查左肺楔形切除，胸膜固定、胸腔閉式引流術(shù)，全麻插管成功，切開(kāi)第五肋間進(jìn)胸，探查左上肺與胸壁廣泛粘連，左肺上葉后端見(jiàn)一約2x1cm大小肺大皰，已破裂漏氣充分游離，松解左上肺粘連帶。給予楔形切除病

11、變組織。,,，水平褥式交鎖縫合切沿，間斷“8”字縫合加固，間斷縫合肺組織徹底止血后，沖洗胸腔，放置上下胸腔閉式引流管。麻醉師膨肺左肺復(fù)張良好，無(wú)漏氣出血，再次探查胸腔無(wú)出血，逐層關(guān)胸。,,術(shù)后治療護(hù)理,急診在全麻下行左側(cè)開(kāi)胸探查術(shù)、左肺楔形切除術(shù)、胸膜固定術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)，3:30分帶氣管插管回監(jiān)護(hù)室接呼吸機(jī)輔助呼吸，術(shù)后麻醉未醒，帶口氣管插管回監(jiān)護(hù)室，氣管插管深度24厘米，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，模式容量控制，機(jī)設(shè)呼吸頻率15

12、次/分，給氧濃度60% PEEP:5cm水柱，術(shù)后放置上下2根胸腔閉式引流管引流出暗紅色血性液。留置尿管引流出黃色清亮尿液，術(shù)后給予留置胃管持續(xù)胃腸減壓。患者自主呼吸恢復(fù)后，逐漸更改呼吸機(jī)參數(shù)，使用呼吸機(jī)3小時(shí)后，給予充分吸痰后，5：30順利氣管拔管后給予面罩吸氧5L/分，重癥監(jiān)護(hù)及心電監(jiān)測(cè)，遵醫(yī)囑給抗炎，止血，化痰、補(bǔ)液等治療，嚴(yán)觀患者病情變化。,術(shù)前護(hù)理,護(hù)理診斷1.氣體交換受損 與胸腔積氣導(dǎo)致胸廓活動(dòng)受限和肺萎縮有關(guān)2

13、.舒適的改變 與氣胸所致疼痛有關(guān)3.焦慮 與擔(dān)心疾病和手術(shù)預(yù)后有關(guān),氣體交換受損 與胸腔積氣導(dǎo)致胸廓活動(dòng)受限和肺萎縮有關(guān),目標(biāo)：患者呼吸功能得到恢復(fù)或改善措施：吸氧：2-4L/min吸入體位：病情穩(wěn)定者取半臥位，以使膈肌下降，有利呼吸。加強(qiáng)觀察：觀察生命體征，有無(wú)氣促.呼吸困難.發(fā)紺和缺氧積氣過(guò)多行胸腔閉式引流術(shù)。鼓勵(lì)患者經(jīng)常翻身深呼吸咳嗽，加速胸腔內(nèi)氣體排出，促進(jìn)肺復(fù)張 評(píng)價(jià)：患

14、者呼吸功能得到改善。,舒適的改變與氣胸所致疼痛有關(guān),目標(biāo)：病人的舒適程度得以改善措施：指導(dǎo)病人取合適體位。嚴(yán)密觀察病情。疼痛嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑使用止痛劑指導(dǎo)病人減輕疼痛的方法：如聽(tīng)音樂(lè)，避免劇烈咳嗽，必要時(shí)給予止咳劑。心理護(hù)理：解除病人的擔(dān)憂。評(píng)價(jià)：病人的舒適程度改善,焦慮 與擔(dān)心疾病和手術(shù)預(yù)后有關(guān),目標(biāo)：病人的心理壓力減輕，無(wú)緊張焦慮等情緒措施：向患者講解疾病和手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，減輕其焦慮情緒以認(rèn)真細(xì)致的工作態(tài)度

15、.嫻熟的技術(shù)贏得病人的信任多與病人溝通，關(guān)心病人，盡量滿足其合理要求指導(dǎo)病人運(yùn)用合適的放松方法：深呼吸.聽(tīng)音樂(lè)等評(píng)價(jià)：病人焦慮情緒得到改善,,術(shù)后護(hù)理診斷,1、氣體交換受損 ：與手術(shù)全身麻醉后呼吸肌麻痹、肺組織病變、手術(shù)有關(guān)。2.低效性呼吸型態(tài) 與肺擴(kuò)張能力下降、切口疼痛患者不敢深呼吸用力咳嗽有關(guān) 3、疼痛（胸痛） 與胸部切口及胸腔放置引流管有關(guān) 4、生活自理缺陷（入廁、洗澡、穿衣、床上移動(dòng)）與手術(shù)后臥床有關(guān)。5、潛在

16、并發(fā)癥胸腔出血、肺部感染、肺葉不張 6、知識(shí)缺乏 缺乏氣胸防治的相關(guān)知識(shí),氣體交換受損：與手術(shù)麻醉后呼吸肌麻痹、肺組織病變、手術(shù)有關(guān)。,目標(biāo)：病人在使用呼吸機(jī)過(guò)程中、拔出氣管插管后能維持正常的呼吸功能，自主呼吸恢復(fù)。呼吸平穩(wěn) 。措施：停用靜脈鎮(zhèn)靜藥物。簡(jiǎn)易呼吸氣囊處于備用狀態(tài)，放置在病人床頭。給予呼吸機(jī)輔助通氣，協(xié)助醫(yī)師調(diào)節(jié)適合的呼吸機(jī)參數(shù)，發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)報(bào)警及時(shí)查找原因并報(bào)告醫(yī)師。無(wú)菌技術(shù)下吸痰，保持氣道通暢。心電監(jiān)測(cè)Q

17、1h觀察生命體征、指脈氧飽和度、面色、口唇、呼吸音。評(píng)價(jià)：病人使用呼吸機(jī)期間，呼吸功能正常，監(jiān)測(cè)指脈氧飽和度95-100%,低效性呼吸型態(tài) 與肺擴(kuò)張能力下降、切口疼痛有關(guān),目標(biāo)：病人住院期間能維持正常的呼吸功能，呼吸平穩(wěn) 措施：氣管插管拔出后，抬高患者床頭30-45度，有利于呼吸的體位。保持氣道通暢。協(xié)助患者翻身、叩背排痰。腹帶局部固定切口，避免患者活動(dòng)時(shí)切口疼痛。教會(huì)患者肺功能鍛煉的方法，促進(jìn)肺復(fù)張。遵醫(yī)囑給與止痛藥物

18、，并按時(shí)督服。遵醫(yī)囑霧化吸入。評(píng)價(jià)：病人住院期間呼吸功能正常，無(wú)氣促、發(fā)紺、呼吸困難等癥狀。,疼痛（胸痛）與胸部切口、胸腔置管有關(guān),目標(biāo)：病人疼痛得到緩解，自述疼痛減輕。措施：給患者安排適宜病房，保證環(huán)境安靜舒適。教會(huì)患者分散注意力的方法：聽(tīng)音樂(lè)、讀書(shū)、深呼吸。咳嗽或活動(dòng)時(shí)用腹帶或用手壓住切口，體位改變時(shí)固定好引流管，避免管路牽拉刺激引起疼痛。避免受涼，以防感冒引起咳嗽導(dǎo)致疼痛加劇 。向患者肺完全復(fù)張時(shí)疼痛會(huì)加重，做好

19、患者耐心細(xì)致解釋工作。按醫(yī)囑給予止痛劑鎮(zhèn)痛。 評(píng)價(jià)：病人自訴疼痛減輕。,潛在并發(fā)癥 肺部感染、胸腔出血、左肺葉不張,目標(biāo)：患者住院期間護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，并及時(shí)通知醫(yī)生。措施：Q4h監(jiān)測(cè)患者體溫，遵醫(yī)囑及時(shí)抽查學(xué)標(biāo)本，查看血常規(guī)結(jié)果。護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌技術(shù)操作。保持胸腔引流口處敷料清潔、干燥。如有滲出，及時(shí)通知醫(yī)生更換敷料。鼓勵(lì)患者有效咳嗽咳痰，Q4h協(xié)助患者翻身叩背排痰Q1h觀察胸腔閉式引流量顏色、性質(zhì)、量

20、、發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。進(jìn)食高蛋白、高熱量、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化飲食。加強(qiáng)自身營(yíng)養(yǎng)及抵抗力。遵醫(yī)囑及時(shí)、合理應(yīng)用抗炎藥。鼓勵(lì)患者在床上翻身活動(dòng)及早下床活動(dòng)鍛煉。評(píng)價(jià)：護(hù)士住院期間護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，并及時(shí)通知醫(yī)生。,生活自理缺陷（入廁、洗澡、穿衣、梳洗、床上移動(dòng)） 與手術(shù)后病情限制臥床有關(guān),目標(biāo)：病人臥床期間生活需要得到滿足措施：護(hù)士及時(shí)巡回病房，幫助患者進(jìn)行生活護(hù)理。鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)

21、行自理行為的恢復(fù)嘗試和鍛煉。將生活用品放置患者易取用的位置。教會(huì)患者家屬照顧患者生活的方法。教會(huì)患者及家屬正確使用呼叫器的方法。,評(píng)價(jià)：患者臥床期間生活需要得到滿足。,知識(shí)缺乏 缺乏氣胸防治的相關(guān)知識(shí),目標(biāo)：患者掌握氣胸治療及預(yù)防的相關(guān)知識(shí)措施：根據(jù)患者掌握知識(shí)的程度，有針對(duì)性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識(shí)。講解胸腔閉式引流管引流的目的，及翻身活動(dòng)時(shí)注意事項(xiàng)。講解定時(shí)深呼吸、有效咳嗽咳痰、吹氣球的方法及重要性。給患者介紹氣胸

22、的誘發(fā)因素，避免誘因發(fā)生。評(píng)價(jià)：患者掌握氣胸的術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng)，積極配合治療。,患者術(shù)后第二日,,患者現(xiàn)階段情況,患者術(shù)后6小時(shí)后，已開(kāi)始進(jìn)行床上翻身活動(dòng)，霧化吸入。護(hù)士協(xié)助叩背排痰。鍛煉膀胱功能后，拔出留置導(dǎo)尿管?；颊咦孕信拍??；颊哂信艢猓纬鑫改c減壓管，進(jìn)食流質(zhì)飲食后，患者無(wú)腹痛腹脹?；颊呓袢招g(shù)后第二日，轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室，入普通病房繼續(xù)治療。患者已在床旁站立并在護(hù)士的協(xié)助下，床邊行走。討論問(wèn)題：1.如何更加有效對(duì)患者進(jìn)行肺功能鍛