改墜落傷疑難病例

1、高處墜落傷疑難病例討論,兒二科童阿英,病歷特點(diǎn),患者夏賢曄，男，3歲，以“高處墜落后意識(shí)不清、呼吸困難2小時(shí)余”為主訴入院主訴:高處墜落后意識(shí)不清、呼吸困難2小時(shí)余于2014年9月22號(hào)入院。,于入院前2小時(shí)余玩耍時(shí)從五樓墜落，由120轉(zhuǎn)運(yùn)入我院急診，即予氣管插管，持續(xù)吸氧（氧濃度40%），20%甘露醇50ml降顱壓，巴曲亭止血，生理鹽水250ml補(bǔ)液對(duì)癥處理，行急診顱腦、腹部、胸部CT發(fā)現(xiàn)：顱腦挫傷并顱骨骨折、雙肺挫裂傷、腎上腺血腫

2、？乳突骨折并乳突積液（積血？,現(xiàn)病史,查體,體溫: 36℃  脈搏: 150次/分  呼吸: 42次/分。BP:127/75mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，深昏迷，Glasgow昏迷評(píng)分4分。全身皮膚略蒼白，腹壁及四肢皮膚可及多處挫裂傷，皮膚濕潤(rùn)，彈性尚可。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。右額顳可及一大血腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射稍遲鈍。右耳溢血?？诖铰陨n白

3、，咽無(wú)充血。頸軟、無(wú)抵抗，吸氣三凹征陽(yáng)性。呼吸急促，雙肺呼吸音粗,可聞及濕羅音。心率150次/分，心音有力，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及腫大，腸鳴音4次/分，未聞及振水音及血管雜音。肛門(mén)、外生殖器無(wú)異常。脊柱無(wú)側(cè)彎、畸形。四肢末端稍涼，CRT 2秒。皮膚無(wú)青紫、花斑。肌張力正常，病理征陰性。,輔助檢查,9.22急診顱腦CT示1.右額顳挫裂傷并額顳頂葉腦水腫可能，建議密切隨訪(fǎng)或進(jìn)一步檢查。2

4、.右額顳頂骨粉碎性骨折，累及眶上緣 3.右乳突骨折并乳突積液（血）？全腹部CT：右腎上腺區(qū)高密度影，血腫可能，建議B超 2.直腸左側(cè)囊性灶，請(qǐng)結(jié)合臨床，胸部CT示：雙肺挫裂傷。血常規(guī)：WBC 20.32×109/L，N 11％，L 84%, HGB 106g/L，PLT 254×109/L。出凝血四項(xiàng)：PT 15.8s，PT-I

5、NR 1.29，APTT 54.8s，TT 17.4s，F(xiàn)IB 1.94g/L。血型B型，Rh(D)陽(yáng)性,初步診斷,1.高處墜落傷 2.肺挫裂傷并呼吸衰竭 3.顱腦挫傷并顱骨骨折 4.腎上腺血腫？ 5.右乳突骨折并乳突積液（積血？）6.皮膚挫傷,治療經(jīng)過(guò),9.22號(hào)入科后予氣管導(dǎo)管續(xù)接呼吸機(jī)輔助通氣（SIMV+PS模式：PIP 36cmH

6、2O，PEEP 6cmH2O，Ti 0.75s,F 30次/分，F(xiàn)IO2 35%），維生素K1及止血敏止血，予輸注懸浮紅細(xì)胞1單位改善貧血，予輸注新鮮冰凍血漿200ml改善凝血，小劑量甘露醇脫水降顱壓，力月西鎮(zhèn)靜、芬太尼鎮(zhèn)痛，能量合劑及谷胱甘肽、磷酸肌酸保肝營(yíng)養(yǎng)心肌、頭孢哌酮舒巴坦鈉防治感染及補(bǔ)液等治療并行深靜脈置管及動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。,治療經(jīng)過(guò),23號(hào)急診肝腎功: ALT 187↑

7、60;U/L,AST 329↑ U/L,LDH 2884↑ U/L，提示肝功損傷 急診血常 WBC 16.58↑ 10^9/L，NE% 72.20↑ %，LY% 19.40↓ %，HGB 78.00↓ g/L，PLT 202.00 10^9/L(2014-09-23 )急診

8、凝血四項(xiàng): PT 18.8↑ s,INR值 1.62↑ ,APTT 41.2 s,TT 17.1 s,FIB 1.39↓ g/L,D-D >20↑ ug/mL,FDP >125↑ ug/mL,治療經(jīng)過(guò),24號(hào)PCT高，繼續(xù)予頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療；肺挫裂傷，呼吸衰竭，繼續(xù)呼

9、吸機(jī)支持，予小劑量甘露醇2.5ml/q8h及甘油果糖2.5ml Q8h間隔使用脫水降顱壓治療；限制液量，繼續(xù)予磷酸肌酸保護(hù)心肌治療；創(chuàng)傷后胃腸出血、肝損傷，繼續(xù)予禁食，洛賽克保護(hù)胃腸粘膜、能量合劑及谷胱甘肽保肝治療；患兒創(chuàng)傷后失血性貧血，再次輸血支持治療。,治療經(jīng)過(guò),25號(hào)Glasgow昏迷評(píng)分4分。監(jiān)測(cè)血常規(guī)、胸片、胸水、凝血功能、腹彩超、淀粉酶及脂肪酶。予3%濃鈉脫水降顱壓治療，甘露醇減量后漸停用；甘油果糖繼續(xù)維持。患兒夜

10、間心率較低，60-70次/分，予阿托品0.15mg靜推后心率升至100次/分，維持1小時(shí)左右再次降至65次/分，0.15mg靜推，并予多巴酚丁胺10ug/kg.min維持，心率升至99次。,治療經(jīng)過(guò),26號(hào)，白天口服糖水，晚上血脂肪酶1578↑ U/L。進(jìn)行性升高，提示胰腺損傷，予生長(zhǎng)抑素減少胰腺分泌，減輕損傷治療。心率60-70次/分，較低，予654-2 1ug/kg.min提升心率治療。其余治療不變。,治療經(jīng)過(guò),

11、9.27號(hào)頭顱CT：與20140922CT比較 1、右額顳挫裂傷并額顳頂葉腦水腫，較前略好轉(zhuǎn)，建議密切隨訪(fǎng) 2、右額顳頂骨粉碎性骨折，累及眶上緣，同前相仿 3、右乳突骨折同前，乳突積液（血）較前增多，（9-27）胸部CT：與20140922CT比較：雙肺挫裂傷伴雙下肺墜積炎癥較前進(jìn)展，雙側(cè)胸腔新見(jiàn)少量積液，。（9-27）腹部CT：與20140922CT比較 1、脾臟破裂可能大，請(qǐng)結(jié)合超聲 

12、;2、右腎上腺區(qū)血腫較前增大；腹盆腔積液較前增多 3、雙腎形態(tài)略增大、密度減低。,治療經(jīng)過(guò),9.27甘油果糖增加為Q4h，3%氯化鈉同前；患兒脂肪酶較高，提示胰腺損傷，生長(zhǎng)抑素繼續(xù)應(yīng)用；心率低，654-2繼續(xù)應(yīng)用；予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，力月西減量。余治療不變。,治療經(jīng)過(guò),9.28呼吸機(jī)模式改為CPAP，余治療同前。,護(hù)理診斷,1、氣體交換受損：與肺損傷、呼吸形態(tài)改變有關(guān)。2、疼痛：與創(chuàng)傷有關(guān)。3、軀體移動(dòng)障礙：與頭顱損傷等有

13、關(guān)4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量—攝入營(yíng)養(yǎng)障礙有關(guān)。5、深靜脈血栓的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、缺乏功能鍛煉有關(guān)。,護(hù)理措施,1、體位護(hù)理：保持舒適的體位，床頭抬高30度。2、保持呼吸道通暢：定時(shí)濕化吸痰3、各導(dǎo)管的護(hù)理：做好尿道口及口腔護(hù)理。固定好氣管導(dǎo)管。,護(hù)理措施,4、觀(guān)察要點(diǎn)：體溫、脈博、呼吸、血壓、神志、胃內(nèi)容物、尿量及藥物的不良反應(yīng)。5、患兒入科時(shí)壓瘡評(píng)分為18分，中度危險(xiǎn)。6、保持床單的清潔，平整、干燥7、持續(xù)使用氣墊床