電測(cè)聽聲阻抗

1、,,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院耳鼻喉科張靜 E-mail:baggio0812@163.com,耳科聽力檢測(cè)技術(shù),,?純 音 測(cè) 聽?聲 阻 抗,,純 音 測(cè) 聽,聽閾(Hearing threshold),純音聽閾是受試耳對(duì)測(cè)試頻率的純音恰能聽到的最輕的聲音, 按GB/T 16403規(guī)定：某人的聽閾是指在規(guī)定條件下, 以一規(guī)定的聲信號(hào)在多次重復(fù)試驗(yàn)中, 有一半以上的次數(shù)能確切地引起聽覺(jué)的最小聲壓級(jí),測(cè)試人員在測(cè)試前

2、應(yīng)告訴受試者:,怎樣作出反應(yīng) 只要聽到純音, 那怕很輕微, 也要作出反應(yīng) 聽到聲音立刻作出反應(yīng), 聽不到時(shí)立刻停止反應(yīng) 一次只測(cè)一耳, 兩耳分別測(cè) 音調(diào)的順序先測(cè)哪一耳 不要作不必要的活動(dòng)如有不適可及時(shí)提出中斷測(cè)試說(shuō)明聽到（那怕再小的聲音）就按鈕 聽不到就立即停止按鈕加噪聲時(shí)如何配合,受試者的位置,在檢查時(shí)很重要的一點(diǎn)是不能讓受試者看到檢查者，而檢查者可觀察到受試者的面部表情雙室測(cè)聽要按這一要求設(shè)計(jì)，單室測(cè)聽受試者

3、坐在檢查者的斜前方，二者成90度角,操作手法,用手控聽力計(jì)測(cè)聽有上升法和升降法兩種操作方式測(cè)聽閾給測(cè)試音持續(xù)1～2秒每次給聲之間間隔時(shí)間應(yīng)是不規(guī)則的但每次間隔不得短于給聲的持續(xù)時(shí)間,上升法在受試者作出反應(yīng)后, 降低10dB, 然后再5dB一檔地遞增, 作出反應(yīng)后, 降低10dB, 再5dB一檔地遞增, 反復(fù)5次“降低-遞增”給聲, 5次上升中，3次以上在同一聽力級(jí)作出反應(yīng)的,即為聽閾級(jí),如 60dB開始60

4、55 5555555050 5050505045 45 4545 454545 4540404040,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,操 作 步 驟,第一步：熟悉過(guò)程 一般先測(cè)健測(cè)用1000Hz測(cè)試音40dB HL給受試耳 如無(wú)反應(yīng)，則以10dB一檔加大測(cè)試音, 直到受試者作出反應(yīng)間隔1～2秒后再在這同一聽力級(jí)上給測(cè)試音 如再

5、次作出反應(yīng), 即可開始測(cè)聽注意反應(yīng)和給聲是否一致, 如不一致則應(yīng)重新解說(shuō)指導(dǎo),第二步按頻率順序1000 Hz開始 按上升法或升降法操作進(jìn)行得出正確的該頻率聽閾級(jí),第三步測(cè)試下一個(gè)頻率 可在剛測(cè)得的聽閾下10dB開始如此依次測(cè)完各應(yīng)測(cè)頻率如在兩個(gè)相鄰的倍頻程之間的聽閾相差超過(guò)20dB以上，則應(yīng)加測(cè)半倍頻程的聽力,當(dāng)復(fù)測(cè)1000Hz聽閾時(shí)其結(jié)果如與第一次所測(cè)的結(jié)果相差10dB以上時(shí)應(yīng)依次復(fù)測(cè)各頻率,直至兩次測(cè)試結(jié)果相差不超過(guò)5

6、dB為止,第四步 用同法測(cè)另一耳在整個(gè)測(cè)試過(guò)程應(yīng)限于20分鐘內(nèi)完成,,,,,影子聽力圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,誤診,左耳重度感音神經(jīng)性聾,左耳中度傳導(dǎo)性聾,,掩蔽,為什么加？什么時(shí)候加？如何加？,為什么加？,給全聾耳或較差耳以刺激聲時(shí)聲可振動(dòng)顱骨傳至對(duì)側(cè)耳蝸如果對(duì)側(cè)耳蝸功能尚好, 則會(huì)出現(xiàn)交叉聽覺(jué)(越邊聽覺(jué))而在全聾或較差耳測(cè)得一“影

7、子聽力圖” 為防止“影子聽力圖”出現(xiàn)，需要給非測(cè)試耳加掩蔽,氣導(dǎo)耳機(jī)兩耳衰減值(單位：dB),,頻率 Hz,125 250 500 1000 2000 4000 8000,,耳間衰減,,40 40 40 40 45 50 50,骨導(dǎo)耳機(jī)低頻、中頻兩耳間無(wú)衰減，4000Hz時(shí)兩耳間衰減

8、是15dB。,什么時(shí)候加？,無(wú)論通過(guò)氣導(dǎo)還是骨導(dǎo)耳機(jī)給出的測(cè)試音，交叉聽覺(jué)都是由非測(cè)試耳的骨導(dǎo)參與而產(chǎn)生當(dāng)測(cè)試耳氣導(dǎo)聽閾與非測(cè)試耳骨導(dǎo)聽閾，相差大于或等于耳間衰減時(shí)，就可出現(xiàn)交叉聽覺(jué)這時(shí)要測(cè)得測(cè)試耳的實(shí)際聽閾，就需在非測(cè)試耳加噪聲,什么時(shí)候加？,1.測(cè)試耳的氣導(dǎo)閾大于非測(cè)試耳的氣導(dǎo)閾40dB或測(cè)試耳的氣導(dǎo)閾大于非測(cè)試耳的骨導(dǎo)閾40dB。,氣導(dǎo)什么時(shí)候加？,骨導(dǎo)什么時(shí)候加？,2.骨導(dǎo)耳間衰減為零，骨振器置于一側(cè)乳突給聲，兩側(cè)耳蝸可受到

9、相等強(qiáng)度的聲刺激理論上講，測(cè)骨導(dǎo)就應(yīng)在非測(cè)試耳加掩蔽但在臨床實(shí)踐中，當(dāng)測(cè)試耳氣骨導(dǎo)閾值之差大于10dB時(shí)，才加掩蔽因?yàn)楣?、氣之間允許的差異各為?5 dB，而且骨氣導(dǎo)之差大于10dB才有臨床意義,,用于純音聽閾測(cè)試的掩蔽為窄帶噪聲，其帶寬、強(qiáng)度等都有相應(yīng)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。,氣導(dǎo)如何加掩蔽？,（1）加在哪側(cè)？ 給予非測(cè)試耳的掩蔽噪聲。（2）從多少分貝開始加（初始掩蔽級(jí)）？從測(cè)試耳氣導(dǎo)聽閾閾上10 dB開始加（如非測(cè)試耳聽閾是25 dB

10、 ，則要從35 dB開始給窄帶噪音 ），但需注意的是最少要從30 dB開始加（如果非測(cè)試耳聽閾是15 dB ，則也要從30dB開始給噪音 ）,（3）加到多大分貝為止，才能有效掩蔽？以在非測(cè)試耳加噪音（30 dB），讓受試者判斷是否還能聽到測(cè)試的純音信號(hào)，如能聽到純音信號(hào)則繼續(xù)5 dB為一檔加噪音，連續(xù)加3次（到45 dB ），如受試者還能聽到純音信號(hào)，即得到需要測(cè)試的氣導(dǎo)閾值。。,氣導(dǎo)如何加掩蔽？,。(4)如果在逐級(jí)加噪音的過(guò)程

11、中，患者聽不到測(cè)試的純音信號(hào)，怎么辦？加大測(cè)試耳純音的強(qiáng)度直到受試者重新聽到純音信號(hào)，在此基礎(chǔ)上，繼續(xù)5 dB為一檔加噪音，連續(xù)加3次直到患者始終能聽到純音信號(hào)為止。,氣導(dǎo)如何加掩蔽？,骨導(dǎo)如何加掩蔽？,同氣導(dǎo)加掩蔽,掩蔽平臺(tái)法,注 意 事 項(xiàng),,由于骨振動(dòng)器可引起振動(dòng)觸覺(jué) ，應(yīng)注意不將振動(dòng)觸覺(jué)誤當(dāng)成聽覺(jué) ，250Hz的振動(dòng)觸覺(jué)閾約為40dB(乳突處)或30dB(額部)。骨導(dǎo)振動(dòng)器應(yīng)避免接觸耳廓 ，否則通過(guò)振動(dòng)耳廓, 可把聲傳至外耳

12、道，造成骨導(dǎo)閾值的降低。,在以下情況可考慮不測(cè)骨導(dǎo)：(1) 氣導(dǎo)聽力正常，佳于25 dB HL；(2) 除高頻3k或4kHz凹陷處，其他頻率氣導(dǎo)聽力正常,測(cè)試時(shí)間太長(zhǎng), 測(cè)試結(jié)果的準(zhǔn)確性就將受到影響因此不宜連續(xù)測(cè)試20分鐘以上,,聲 阻 抗,,聲阻抗是聲音在傳導(dǎo)過(guò)程中受到總的阻尼和對(duì)抗。,,如何讀懂一張聲阻抗圖,,鼓室壓圖聲反射,SA? TPP? ECV? TW?,SA聲順?lè)甯叨?,表示聲順大小，代表鼓膜及中耳系統(tǒng)的活動(dòng)

13、度，聽骨鏈活動(dòng)度可被鼓膜病變所掩蔽如聽骨鏈中斷同時(shí)有鼓膜增厚，聲順?lè)炊档?，耳硬化癥亦可被松馳鼓膜混淆，聲順?lè)炊龈?.3~1.6mmho,TPP峰壓點(diǎn),鼓膜內(nèi)外壓力相等時(shí)，聲順最大，形成尖峰，聲順?lè)迮c壓力軸對(duì)應(yīng)處為峰壓點(diǎn)，提示鼓室壓力,ECV 等效外耳道容積,一般成人2ml以下，超過(guò)2ml一般可考慮鼓膜穿孔。,TW鼓室圖寬度,聲順?lè)鍍蓚?cè)半高度處所包含的壓力范圍daPa數(shù)，亦稱作鼓室圖寬度,成人約為50-100daPa,,A型　A

14、S型　Ad型 B型　C型,A型鼓室功能曲線：波峰正常，峰點(diǎn)中耳壓力在 + 50daPa成年人聲順值在　　　0.3～1.6ml 　　標(biāo)志鼓膜完整，活動(dòng)正常；有完整的中耳含氣腔；耳咽管功能正常。,,,200,,400,0,200,,0.5,1,1.5,,,A型鼓室功能曲線,,daPa,ml,,,波峰變低，峰點(diǎn)中耳壓力在 + 50daPa標(biāo)志鼓膜完整，有完整的中耳含氣腔；耳咽管功能正常,鼓膜活動(dòng)度減低；可見(jiàn)于中耳系統(tǒng)勁度增加

15、的疾病，如：耳硬化癥，鼓室硬化癥，鼓膜增厚斑痕。,AS型鼓室功能曲線,,,200,,400,0,200,,0.5,1,1.5,,,,AS型鼓室功能曲線,daPa,ml,,波峰增高，峰點(diǎn)中耳壓力在 + 50daPa標(biāo)志鼓膜完整，有完整的中耳含氣腔；耳咽管功能正常，鼓膜活動(dòng)增加；見(jiàn)于鼓膜松弛的疾病，如：鼓膜萎縮，聽骨鏈中斷。,AD型鼓室功能曲線,,,200,,400,0,200,,0.5,1,1.5,,,AD型鼓室功能曲線,,daPa,m

16、l,,B型平坦型　　標(biāo)志鼓膜完整，鼓膜和聽骨鏈不活動(dòng)，中耳內(nèi)基本無(wú)含氣空腔。勁度明顯增加，如：粘連性中耳炎，中耳積液，鼓室大腫物。,B型鼓室功能曲線,,應(yīng)注意和中耳有耵聹或鼓膜穿孔耳咽管閉塞相鑒別。,,,200,,400,0,200,,0.5,1,1.5,,,,,B型鼓室功能曲線,daPa,,ml,,負(fù)壓型：有波峰，峰壓點(diǎn)在-100daPa或更低標(biāo)志鼓膜完整，活動(dòng)正常；耳咽管功能不良；中耳腔負(fù)壓。如：卡他性中耳炎，中有可能中耳有少量

17、積液。,C型鼓室功能曲線,,,200,400,0,200,,0.5,1,1.5,,,,,,,100,C型鼓室功能曲線,,,daPa,ml,,,峰點(diǎn)高度，峰點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的中耳腔的壓力，上升坡度是否對(duì)稱平滑。,對(duì)鼓室功能曲線的分析,對(duì)鼓室功能曲線的分析,表現(xiàn)為低平鼓室導(dǎo)抗曲線上附加小的節(jié)律性波動(dòng)，多見(jiàn)于鼓室血管性腫物,上升坡度是否對(duì)稱平滑,上升坡度是否對(duì)稱平滑,上升坡度是否對(duì)稱平滑,鐙骨肌反射,一側(cè)耳給聲，可以誘發(fā)出兩側(cè)鐙骨肌收縮，這一反射活動(dòng)

18、稱為鐙骨肌反射。,主要生理作用,(1)擴(kuò)展了耳感受環(huán)境聲音強(qiáng)度的動(dòng)態(tài)范圍(2)保護(hù)內(nèi)耳免受強(qiáng)聲傷害(3)減低對(duì)內(nèi)源聲的感受(4)減小中耳共振效應(yīng)(5)提高聲源定位能力(6)調(diào)節(jié)耳蝸內(nèi)液體壓力與氣壓(7)鎖定需要的聲音。 鐙骨肌反射是一不隨意義的反射活動(dòng),當(dāng)鐙骨肌收縮時(shí)鼓膜的聲順值發(fā)生改變。,毛細(xì)胞?螺旋神經(jīng)節(jié)?耳蝸神經(jīng)核? 斜方體 （第一級(jí)神經(jīng)元）（第二級(jí)神經(jīng)元） 同側(cè)面神經(jīng)核

19、?面神經(jīng)?同側(cè)鐙骨肌 （第三級(jí)神經(jīng)元）,同側(cè)鐙骨肌反射弧,,毛細(xì)胞?螺旋神經(jīng)節(jié)?耳蝸神經(jīng)核?內(nèi)上橄欖核對(duì)側(cè)面神經(jīng)核?面神經(jīng)?對(duì)側(cè)鐙骨肌,對(duì)側(cè)鐙骨肌反射弧,第一級(jí)神經(jīng)元,第二級(jí)神經(jīng)元,第三級(jí)神經(jīng)元,第四級(jí)神經(jīng)元,,,極少數(shù)“正常人”可能2000、4000Hz引不出聲反射，一般以500、1000Hz為準(zhǔn)聽力正常人有對(duì)上述四個(gè)頻率都引不出反射者，可能由于鐙骨肌鍵先天缺損所致，這種情況極少，約在0.03%以下。,交叉聲反射—

20、刺激耳：戴氣導(dǎo)耳機(jī) 指示耳：放耳塞探頭，顯示導(dǎo)抗變化同側(cè)聲反射：刺激信號(hào)從耳塞探頭中發(fā)出，在同一耳中檢查感音功能：應(yīng)以受試側(cè)作刺激耳，檢查反射弧傳入側(cè)功能狀態(tài)檢查中耳或面神經(jīng)功能：應(yīng)以受試側(cè)作指示耳,,聲反射閾 acoustic reflex threshold (ART)可重復(fù)的能引起鐙骨肌收縮，使聲導(dǎo)抗發(fā)生變化的最小聲刺激強(qiáng)度正常ART在純音聽閾上70~95 dB

21、同側(cè)耳較交叉ART約低3~12 dB準(zhǔn)確測(cè)試先決條件指示耳傳音功能正常根據(jù)峰壓點(diǎn)調(diào)好外耳道壓力，使鼓膜處于最順應(yīng)狀態(tài)氣導(dǎo)耳機(jī)放置避免壓癟外耳道,聲反射的臨床應(yīng)用,鼓室功能正常指標(biāo)聲反射存在：可以除外傳音性聾，但ART應(yīng)<95dB，反射閾提高可能有輕度傳音障礙聲反射引不出：提示中耳有病變應(yīng)除外： (1) 聲刺激不夠，刺激耳聽力損失超過(guò)40dB (2) 反射弧病變,響度重振 recrui

22、tment 的客觀測(cè)試正常聲反射閾在聽閾上75－95dB耳蝸病變時(shí)由于響度異常增長(zhǎng) 聲反射閾的感覺(jué)級(jí)（SL）明顯減低純音聽閾與聲反射閾之差<60dB 表示有重振現(xiàn)象，為耳蝸病變的指征感覺(jué)級(jí)（SL）：聲反射閾與聽閾的差值,聲反射對(duì)耳蝸及蝸后病變的鑒別耳蝸病變：因有重振關(guān)系，聽閾雖提高，聲反射仍可在正常水平引出，反射閾感覺(jué)級(jí)縮小。聽力如不低于85dB，多能引出反射蝸后病變：聲反射閾隨聽力損失而提高，但感覺(jué)級(jí)（S

23、L）仍正常，輕度耳聾（30dB）聲反射就難以引出。所以以蝸后病變時(shí)聲反射大多消失，或有衰減現(xiàn)象,耳蝸性聾聲反射閾感覺(jué)級(jí)(SL)縮小(重振)蝸后病變時(shí)聲反射閾提高而感覺(jué)級(jí)（SL）正常 聽閾 聲反射閾 聲反射閾感覺(jué)級(jí) dB (HL) dB (HL) dB (SL)正常耳

24、 0 85 85耳蝸性聾 30 85 55蝸后性聾 30 115 85,,,聲反射衰減 acoustic reflex decay500 Hz或1 000Hz聲反射閾上10 dB，持續(xù)刺

25、激10秒，正常鐙骨肌反射保持在穩(wěn)定水平，無(wú)衰減蝸后病變因聽適應(yīng)異常，鐙骨肌收縮很快衰減，通常以衰減到原始幅度一半的時(shí)程為半衰期，短于5秒為蝸后病變指征,,,,提示非器質(zhì)性聾聲反射的客觀性，不受意志支配，可鑒別非器質(zhì)性聾或成為夸大性聾的佐證。但分析時(shí)應(yīng)注意重振現(xiàn)象，防止片面性。,聲反射對(duì)面癱的定位鐙骨肌反射的有無(wú)，可判斷面癱病損在鐙骨肌支的遠(yuǎn)端或近端，對(duì)減壓手術(shù)有參考價(jià)值。 反射存在表示病變位置較淺，手術(shù)容易達(dá)到。鐙骨肌較面