病歷質(zhì)量控制要點(diǎn)

1、病歷質(zhì)量控制要點(diǎn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病案質(zhì)量控制要點(diǎn),2011.9.2,關(guān)于病歷的再認(rèn)識(shí),定義：《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》明確界定：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 換言之，病歷僅僅是醫(yī)療活動(dòng)客觀的的文字表達(dá)。這種表達(dá)涵蓋了對(duì)符號(hào)……的詮釋。,病案質(zhì)量控制要點(diǎn),——對(duì)病歷的認(rèn)識(shí) ——,定性與定位——定性：行業(yè)文檔；不是法律文書(shū)

2、——定位：國(guó)標(biāo)；行標(biāo) 非理性定性、定位問(wèn)題——行政性的——行業(yè)的——醫(yī)院的——醫(yī)務(wù)人員自身的,——對(duì)病歷的認(rèn)識(shí) ——,,病案質(zhì)量控制要點(diǎn),病歷的定性與定位,病歷問(wèn)題,——四個(gè)差距與《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》的差距；地區(qū)性差距同級(jí)別醫(yī)院間的差距社會(huì)視點(diǎn)的差距——主要是與《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》的差距,——對(duì)病歷的分析 ——,病案質(zhì)量控制要點(diǎn),——“信息依賴”觀念淡?。?——疾病信息收集較少“本次”癥候，缺乏

3、 本次疾病“參數(shù)”意識(shí)。表達(dá)馬虎了事。 ——信息收集的全程意識(shí) ——信息收集的動(dòng)態(tài)意識(shí),——對(duì)病歷的分析 ——,問(wèn)題病歷——雞蛋上的縫,病案質(zhì)量控制要點(diǎn),臨床思維“嘈雜”——信息整理、分析、歸納不到位——主、客觀信息的整合給力欠缺——切合病例病情的 信息運(yùn)用乏神、乏力：狂躁、浮躁、粗糙；碰上麻煩，幾乎立馬萎軟,——對(duì)病歷的分析 ——,,病案質(zhì)量控制要點(diǎn),病案質(zhì)量中常見(jiàn)缺陷的具體表現(xiàn),病案質(zhì)量中常見(jiàn)缺陷的具體表現(xiàn),表述欠術(shù)

4、語(yǔ)化記錄內(nèi)容不完整、不準(zhǔn)確、不及時(shí)“五花八門”的描寫，表現(xiàn)出記錄的習(xí)慣性與隨意性 醫(yī)“八股” 記錄內(nèi)容表現(xiàn)不系統(tǒng)、套話缺“心眼”的文字表述行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的表達(dá)缺少“時(shí)間”概念字跡“天書(shū)” ——提高病歷的分析 ——,二、病歷質(zhì)控要點(diǎn),強(qiáng)化維權(quán)意識(shí)內(nèi)涵質(zhì)量控制病歷書(shū)寫規(guī)范化 ——質(zhì)控要點(diǎn) ——,病案質(zhì)量控制要點(diǎn),病歷中的各類簽字

5、應(yīng)注意維權(quán),,,,,,,,,,,,,,,,,病案質(zhì)量控制要點(diǎn),法律法規(guī),現(xiàn)病史中提供者簽字 入院72小時(shí)病情告知的簽字 授權(quán)書(shū)授權(quán)人與代理人簽字 各類知情同意書(shū)的簽字 自動(dòng)出院家屬簽字 各級(jí)醫(yī)師簽字 檢查報(bào)告雙簽字,病案質(zhì)量控制要點(diǎn),——病歷中的各類簽字應(yīng)注意法律法規(guī),現(xiàn)病史中提供者簽字：是指現(xiàn)病史提供者對(duì)其所提供的病史給予確認(rèn)的簽字，大部分出現(xiàn)問(wèn)題是未簽字的病例或參加商業(yè)保險(xiǎn)患者。,——病歷中

6、的各類簽字應(yīng)注意法律法規(guī),病案質(zhì)量控制要點(diǎn),入院72小時(shí)病情告知的簽字：病人入院72小時(shí)病情告知是國(guó)務(wù)院頒布醫(yī)療事故條例中明確病人的知情權(quán)，它是法律要求的內(nèi)容，在病歷中不可缺少。,——病歷中的各類簽字應(yīng)注意法律法規(guī),病案質(zhì)量控制要點(diǎn),授權(quán)委托書(shū)：授權(quán)委托書(shū)是行政法規(guī)的要求患者或家屬授權(quán)他人代為行使知情同意權(quán)，代理本人簽署相應(yīng)的同意書(shū)，負(fù)責(zé)與醫(yī)生聯(lián)系的委托人。,——病歷中的各類簽字應(yīng)注意法律法規(guī),病案質(zhì)量控制要點(diǎn),各類知情同意書(shū)的簽字：包

7、括特殊檢查與特殊治療。在各類告知中主管醫(yī)師做好各項(xiàng)告知后一定要有家屬簽字和告知醫(yī)生的簽字。,——病歷中的各類簽字應(yīng)注意法律法規(guī),病案質(zhì)量控制要點(diǎn),各種知情同意書(shū)質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn),缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范 0.5-1分無(wú)入院72 小時(shí)告知 3分，告知內(nèi)容不具體 1-2分選擇或放棄檢查治療或搶救措施及自動(dòng)出院無(wú)患者或授權(quán)人簽名3分無(wú)病危通知單或病危醫(yī)囑 2分，告病危無(wú)告知內(nèi)容記錄 1-2分非患者簽名無(wú)授權(quán)委托書(shū) 3分，非授權(quán)委托人簽名

8、 2分自動(dòng)出院無(wú)患者或被授權(quán)人簽名 3分，無(wú)明確的后果告知 2分有創(chuàng)操作無(wú)告知同意書(shū) 3分已手術(shù)而無(wú)手術(shù)知情同意書(shū) 單項(xiàng)扣分已麻醉而無(wú)麻醉知情同意書(shū) 單項(xiàng)扣分,特殊檢查與特殊治療,有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查與治療（包括各種穿刺有創(chuàng)操作）。由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查與治療（如使用抗結(jié)核藥）。臨床實(shí)驗(yàn)性檢查與治療。收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。,——病歷

9、中的各類簽字應(yīng)注意法律法規(guī),病案質(zhì)量控制要點(diǎn),自動(dòng)出院家屬簽字：家屬或患者要求自動(dòng)出院時(shí)，主管或值班醫(yī)生在其向家屬交代自動(dòng)出院的明確后果時(shí)，應(yīng)有書(shū)面告知并請(qǐng)家屬進(jìn)行簽字，不得書(shū)寫“家屬（或患者）要求自動(dòng)出院，已向家屬交代病情危害，請(qǐng)示XX主任后同意出院”。,——病歷中的各類簽字應(yīng)注意法律法規(guī),病案質(zhì)量控制要點(diǎn),病歷中的各類簽字應(yīng)注意維權(quán)——,病情變化或惡化的時(shí)間及病危程度目前的初步診斷及搶救處理措施可能的預(yù)后,病危通知,——病歷中的

10、各類簽字應(yīng)注意法律法規(guī),病案質(zhì)量控制要點(diǎn),各級(jí)醫(yī)師簽字： 各級(jí)醫(yī)師簽字不論在病程中和告知中簽字都應(yīng)該在告知后或病程書(shū)寫完畢進(jìn)行簽字，同時(shí)注意上級(jí)醫(yī)師審簽應(yīng)在認(rèn)真審閱資料后進(jìn)行簽字不要出現(xiàn)代簽或預(yù)留頁(yè)面的簽字現(xiàn)象。,——病歷中的各類簽字應(yīng)注意法律法規(guī),病案質(zhì)量控制要點(diǎn),檢查報(bào)告雙簽字： 在相關(guān)的質(zhì)控中心均有檢查報(bào)告雙簽字的規(guī)定，尤其化驗(yàn)、放射、病理的報(bào)告中不能出現(xiàn)單簽現(xiàn)象。,——病歷中的各類簽字應(yīng)注意法律法規(guī),

11、病案質(zhì)量控制要點(diǎn),內(nèi)涵質(zhì)量控制,三級(jí)查房?jī)?nèi)容病歷討論記錄病程記錄搶救記錄,病案質(zhì)量控制要點(diǎn),——內(nèi)涵質(zhì)量——,三級(jí)查房?jī)?nèi)容,三級(jí)醫(yī)師查房的重要性和意義已被醫(yī)務(wù)人員所接受和認(rèn)可，它是集體勞動(dòng)和智慧的成果，三級(jí)查房是臨床醫(yī)療的重要活動(dòng)，三級(jí)查房?jī)?nèi)容是病歷中重要的記錄。通過(guò)三級(jí)查房記錄體現(xiàn)各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)水平、各科協(xié)作配合情況、核心制度的落實(shí)。查房記錄應(yīng)客觀，真實(shí)、具體。,——內(nèi)涵質(zhì)量——,——內(nèi)涵質(zhì)量——,住院醫(yī)師查房：對(duì)全部責(zé)任病人

12、作巡視查房，及時(shí)檢查診療計(jì)劃的落實(shí)情況，注意病人病情及思想情緒變化，治療效果. 主治醫(yī)師首次查房：對(duì)病史及診斷、查體 有無(wú)補(bǔ)充，病歷書(shū)寫是否規(guī)范；提出進(jìn)一步檢查治療計(jì)劃，盡可能確立診斷 主任首次查房：在臨床診斷與治療中有明 顯指導(dǎo)作用。查房?jī)?nèi)容能體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外發(fā)展的最新水平的進(jìn)展及動(dòng)態(tài)。,三級(jí)查房?jī)?nèi)容,病案質(zhì)量控制要點(diǎn),具體問(wèn)題,上級(jí)醫(yī)師首次查房對(duì)診斷分析不到位，不能針對(duì)患者情況進(jìn)行具體的病情與診斷分析；

13、一些需要鑒別的病歷無(wú)鑒別分析；在診斷及治療上不能對(duì)下級(jí)醫(yī)師起指導(dǎo)作用；主任查房?jī)?nèi)容與主治雷同，體現(xiàn)不出不同層次醫(yī)師的查房；有些病歷查房?jī)?nèi)容?？苾?nèi)的情況分析很好，但?？埔酝馇闆r無(wú)分析；日常查房表現(xiàn)為指示多分析少。個(gè)別病歷未體現(xiàn)出三級(jí)查房。,——內(nèi)涵質(zhì)量——,三級(jí)醫(yī)師查房質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn),未記錄上級(jí)醫(yī)師首次查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn) 1分/項(xiàng)無(wú)診斷分析， 無(wú)鑒別診斷 4分分析不足，或與首次病程記錄中的內(nèi)容雷同

14、 2分主治醫(yī)師日常查房無(wú)內(nèi)容、無(wú)分析、務(wù)處理意見(jiàn)或其他缺陷 1-3分副主任以上醫(yī)師查房無(wú)分析及指導(dǎo)診療的意見(jiàn) 2分主（副）任醫(yī)師首次查房未在患者入院后72小時(shí)內(nèi)完成 3分無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄或未在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成 單項(xiàng)扣分,——內(nèi)涵質(zhì)量——,與文獻(xiàn)綜述結(jié)合與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)及臨床教學(xué)結(jié)合與專題講座結(jié)合與病歷書(shū)寫質(zhì)量檢查結(jié)合與提高外語(yǔ)水平結(jié)合與醫(yī)療安全結(jié)合,三級(jí)查房?jī)?nèi)容,病案質(zhì)量控制要點(diǎn),點(diǎn)評(píng)與

15、分析,以主任查房為題：——受查病種診斷評(píng)價(jià)?！懿椴》N療效評(píng)價(jià)?！獛椭挛会t(yī)師分析各種、類檢測(cè)報(bào)告?！懿椴》N相關(guān)信息新進(jìn)展。,——內(nèi)涵質(zhì)量——,病歷討論記錄,疑難病例討論 要求：對(duì)時(shí)間范圍內(nèi)（入院兩周內(nèi)）仍未 明確診斷，或治療效果不好及復(fù)雜 危重病例進(jìn)行討論。,——內(nèi)涵質(zhì)量——,病案質(zhì)量控制要點(diǎn),病歷討論記錄,死亡病例討論要求：每一例住院死亡病人均應(yīng)進(jìn)行

16、 死亡病例討論并作記錄。,——內(nèi)涵質(zhì)量——,病案質(zhì)量控制要點(diǎn),病歷討論記錄,手術(shù)前病例討論記錄要求：對(duì)病情較重患者、新開(kāi)展或手 術(shù)難度較大的手術(shù)必須進(jìn)行手 術(shù)前病例討論。,——內(nèi)涵質(zhì)量——,病案質(zhì)量控制要點(diǎn),病例討論質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn),對(duì)診斷不清，療效不佳的病例未進(jìn)行疑難病例討論或無(wú)分析 4分內(nèi)容簡(jiǎn)單，或記錄內(nèi)容明星缺陷 1-2分疑難、復(fù)雜或新開(kāi)展的手術(shù)及探查術(shù)無(wú)術(shù)前討論 4分死亡病例討論不規(guī)范或過(guò)

17、于簡(jiǎn)單 1-2分無(wú)死亡病例討論 單項(xiàng)扣分,病程記錄,及時(shí)、按時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)地記錄病程 整潔、清晰、避免涂改與錯(cuò)別字 使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 時(shí)間完整 避免流水帳與患者或家屬的談話內(nèi)容及時(shí)詳細(xì)記錄,——診療規(guī)范 ——,病案質(zhì)量控制要點(diǎn),病程記錄（涂改與修改）,危險(xiǎn)——隨意涂改或修改部分屬于關(guān)鍵時(shí)間、關(guān)鍵數(shù)字、關(guān)鍵內(nèi)容，超出醫(yī)療安全底線。 警告——隨意涂改或修改部分屬于關(guān)鍵時(shí)間、關(guān)鍵數(shù)字、關(guān)鍵內(nèi)容，接近醫(yī)療安全底線。 提示——隨

18、意涂改或修改部分屬于非關(guān)鍵內(nèi)容，不至于構(gòu)成醫(yī)療安全事件，但問(wèn)題累加有可能發(fā)展為醫(yī)療隱患。告知——隨意涂改或修改部分屬于一時(shí)疏忽，其內(nèi)容不影響疾病的本來(lái)面貌，不被公認(rèn)為偽造病歷的。,——診療規(guī)范 ——,病案質(zhì)量控制要點(diǎn),病程記錄（時(shí)間完整）,習(xí)慣有意識(shí)規(guī)范,——診療規(guī)范 ——,病案質(zhì)量控制要點(diǎn),病程記錄（避免流水賬）,病人在整個(gè)治療過(guò)程中的變化與反應(yīng)重要或異常檢查結(jié)果回報(bào)；治療、更改醫(yī)囑的依據(jù)分析輸血病歷中輸血的依據(jù)分析及輸血

19、反應(yīng)重要檢查操作治療記錄確診依據(jù)分析會(huì)診情況及對(duì)會(huì)診意見(jiàn)的執(zhí)行情況,——診療規(guī)范 ——,病案質(zhì)量控制要點(diǎn),具體問(wèn)題,反映不出患者治療及效果的情況分析；異常檢查（有提示意義的）報(bào)告只記錄無(wú)分析；會(huì)診后執(zhí)行情況無(wú)記錄。病程記錄內(nèi)容不明確。不能及時(shí)反應(yīng)患者病情變化及治療情況；危重患者記錄不及時(shí)。更改醫(yī)囑，給與特殊治療無(wú)使用依據(jù)分析；抗生素使用無(wú)依據(jù)分析。,——診療規(guī)范 ——,具體問(wèn)題,病程記錄間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。確診日病程無(wú)診斷依據(jù)分

20、析。有創(chuàng)操作病程無(wú)記錄；有創(chuàng)操作后病程無(wú)病人生命體征情況病程記錄與護(hù)理記錄不一致。出院當(dāng)天病程過(guò)于簡(jiǎn)單；無(wú)上級(jí)醫(yī)師同意出院意見(jiàn)。,——診療規(guī)范 ——,具體問(wèn)題,急會(huì)診采用電話會(huì)診不規(guī)范；會(huì)診及執(zhí)行情況病程無(wú)記錄。急會(huì)診不及時(shí)；會(huì)診內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單。死亡記錄中死亡搶救經(jīng)過(guò)內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，病人突然惡化情況無(wú)生命體征記錄；或無(wú)搶救經(jīng)過(guò)記錄；臨終記錄內(nèi)容不全。搶救記錄搶救過(guò)程內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，臨終記錄內(nèi)容不全。,——診療規(guī)范 ——,會(huì)診、交接

21、班質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn),無(wú)交接班、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成 1分交接與接班記錄、轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同 1分會(huì)診單無(wú)會(huì)診目的、無(wú)會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診記錄有缺陷，或病程未記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況 1-2分已發(fā)出會(huì)診申請(qǐng)而未在無(wú)會(huì)診意見(jiàn)或會(huì)診發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)無(wú)完成 單項(xiàng)扣分,點(diǎn)評(píng)與分析,病程記錄原則：真實(shí)——如實(shí)的反應(yīng)患者住院期間的治療 全過(guò)程及效果及時(shí)——各項(xiàng)記錄按時(shí)、及時(shí)準(zhǔn)確—

22、—各項(xiàng)數(shù)據(jù)、信息不可模糊不清完整——完整地記錄患者所有的檢查、治療及其 相應(yīng)情況規(guī)范——應(yīng)按照《病歷書(shū)寫規(guī)范》要求完成,——診療規(guī)范 ——,搶救記錄,搶救記錄臨終搶救記錄,——診療規(guī)范 ——,病案質(zhì)量控制要點(diǎn),搶救記錄,搶救記錄： 病人住院期間突發(fā)意外或危重情況，醫(yī)護(hù)人員對(duì)其實(shí)施的有效的搶救過(guò)程。要體現(xiàn)其搶救的及時(shí)性、連續(xù)性。,——診療規(guī)范 ——,病案質(zhì)量控制要點(diǎn),搶救記錄,臨終搶

23、救記錄： 病人瀕死或已發(fā)生臨床死亡，對(duì)其實(shí)施最后的搶救過(guò)程。要具體記錄病情惡化的時(shí)間和生命體征變化，死亡搶救方案的實(shí)施經(jīng)過(guò)。,——診療規(guī)范 ——,病案質(zhì)量控制要點(diǎn),搶救記錄質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn),搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。搶救醫(yī)囑應(yīng)與搶救記錄內(nèi)容相一致，時(shí)間具體到分鐘。搶救記錄內(nèi)容有缺陷或不全 3分搶救記錄與醫(yī)囑不一致 2分無(wú)搶救記錄或搶救記錄與搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成 單項(xiàng)扣分,病歷書(shū)

24、寫規(guī)范化,入院記錄首次病程記錄手術(shù)記錄,——病歷書(shū)寫規(guī)范化——,病案質(zhì)量控制要點(diǎn),入院記錄/再入院記錄,主訴規(guī)范及與現(xiàn)病史的一致性現(xiàn)病史癥狀要系統(tǒng)，發(fā)病過(guò)程清楚，時(shí)間要準(zhǔn)確。體格檢查注意不要遺漏主要的陽(yáng)性體征及與本病有關(guān)的陰性體征。診斷書(shū)寫要規(guī)范 。,——病歷書(shū)寫規(guī)范化——,病案質(zhì)量控制要點(diǎn),具體問(wèn)題,主訴不準(zhǔn)確，用語(yǔ)不規(guī)范，文字過(guò)多不簡(jiǎn)練，發(fā)病時(shí)間不明確等 1-2分主訴與現(xiàn)病史不符（時(shí)間上、癥狀與體征上) 2分現(xiàn)

25、病史癥狀不系統(tǒng)，疾病發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程描述過(guò)于簡(jiǎn)單，重要的陰性、陽(yáng)性癥狀、體征漏項(xiàng)。 1分/項(xiàng)與本次住院診療疾病相關(guān)的入院前檢查、治療描述不清晰 1分/項(xiàng),——病歷書(shū)寫規(guī)范化——,具體問(wèn)題,再入院記錄中上次住院治療經(jīng)過(guò)時(shí)間不明確，此次住院的目的未記載 1分/項(xiàng)既往史、個(gè)人史、家族史記錄簡(jiǎn)單 1分/項(xiàng)查體遺漏或描述不明確主要陽(yáng)性體征 2分/項(xiàng)輔助檢查未注明檢查時(shí)間和單位 1分/項(xiàng)初步診斷書(shū)寫不完整、不規(guī)范 1-2分,—

26、—病歷書(shū)寫規(guī)范化——,入院（再入院）記錄質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn),主訴不規(guī)范或用診斷檢查代替 1-2分現(xiàn)病史：1、主訴不相關(guān)或不相符 2分2、發(fā)病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未描述有無(wú)誘因；癥狀不系統(tǒng)1分/項(xiàng)3、疾病演變、診治經(jīng)過(guò)及一般情況未描述或描述缺陷 1分/項(xiàng)既往史：缺重要臟器疾病史或不規(guī)范 1分個(gè)人婚育史缺與診斷相關(guān)的個(gè)人史或不規(guī)范 1分家族史：缺遺傳史或如系遺傳史，病史詢問(wèn)少于兩系三代家族成員 0.5-1分家族中有死亡者未

27、描述死因 0.5分,入院（再入院）記錄質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn),頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺如何一項(xiàng)；與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分。 2分/項(xiàng)?？茩z查未記錄或記錄有缺陷 2分有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷 1分無(wú)初步診斷 2分，初步診斷不合理、不規(guī)范、排序缺陷 1分缺主治、住院簽名 1分/項(xiàng)無(wú)入院記錄或入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成 單項(xiàng)扣分,點(diǎn)評(píng)與分析,主訴用盡可能少的、又是可以突出疾病特點(diǎn)的文字來(lái)完成

28、，在時(shí)間上予以突出?，F(xiàn)病史應(yīng)以主訴提出的癥狀和時(shí)間范圍為準(zhǔn)進(jìn)行描述，追查引起主訴的原因與誘因。全身檢查的書(shū)寫有些查體可以簡(jiǎn)寫，但前題是以本次診療疾病為中心?？茩z查不能遺漏標(biāo)志性的體征有助于疾病的診斷輔助檢查予以詳細(xì)記載 正確書(shū)寫初步診斷的確定,——病歷書(shū)寫規(guī)范化——,首次病程記錄書(shū)寫意義,培訓(xùn)醫(yī)師的循證醫(yī)學(xué)的能力 充分的體現(xiàn)住院醫(yī)師的基本技能與病案書(shū)寫技術(shù) 培養(yǎng)醫(yī)師學(xué)會(huì)獨(dú)立思考，綜合分析病歷能力的鍛煉，能對(duì)疾病診斷開(kāi)闊思

29、路,——病歷書(shū)寫規(guī)范化——,首次病程記錄,病例特點(diǎn)簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。 擬診討論規(guī)范具體，要有診斷依據(jù)分析與鑒別診斷。診療計(jì)劃具體，治療原則明確，不要有診療以外的內(nèi)容。,——病歷書(shū)寫規(guī)范化——,病案質(zhì)量控制要點(diǎn),具體問(wèn)題,時(shí)間不完整——往往時(shí)間只有年月日，不具體到幾點(diǎn)幾分，有的甚至無(wú)時(shí)間。病例特點(diǎn)重點(diǎn)不突出——篇幅長(zhǎng)，贅述多，花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，流于形式，拷貝入院記錄；流行病學(xué)特點(diǎn)概念不清。擬診討論不具體——或無(wú)鑒別診斷分析，思路局限、

30、層次不清；擬診不能結(jié)合病人情況分析，類似教科書(shū)。診療計(jì)劃不具體——治療原則不明確或診療以外的內(nèi)容。,——病歷書(shū)寫規(guī)范化——,點(diǎn)評(píng)與分析,強(qiáng)調(diào)書(shū)寫時(shí)限流行病學(xué)概念；提煉特點(diǎn)擬診討論注重思維過(guò)程鑒別診斷的選擇診療計(jì)劃制定的可行性臨床診斷能力、治療能力、病程觀察能力的鍛煉,——病歷書(shū)寫規(guī)范化——,首次病程質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn),照搬入院病史、體檢及輔助檢查，為歸納提煉，條理不清 2分?jǐn)M診討論：1、無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷 4分 2、分析討論

31、不夠、鑒別診斷不夠 2分診療計(jì)劃：診療計(jì)劃用套話、無(wú)針對(duì)性、無(wú)具體內(nèi)容 2分無(wú)首次病程或未在入院后8小時(shí)內(nèi)完成 單項(xiàng)扣分,手術(shù)記錄,應(yīng)在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成（急癥手術(shù)立即完成）由術(shù)者或第一助手書(shū)寫（如系第一助手書(shū)寫，應(yīng)由手術(shù)者審簽）記錄詳細(xì)真實(shí)層次清楚，切忌涂改。術(shù)中所使用的特殊置換物，如人工晶體、人工股骨頭、心臟起搏器、各種支架、疝氣補(bǔ)片等產(chǎn)品的條形碼粘貼在病歷上備查。 要注意與麻醉記錄的一致性。,——病歷書(shū)寫

32、規(guī)范化——,病案質(zhì)量控制要點(diǎn),具體問(wèn)題,無(wú)術(shù)者術(shù)前一天查看患者記錄。手術(shù)記錄內(nèi)容不全，無(wú)術(shù)中出血量或切除標(biāo)本送檢情況；無(wú)術(shù)者簽名。手術(shù)協(xié)議書(shū)無(wú)手術(shù)者（主刀）簽名；麻醉同意書(shū)無(wú)麻醉師簽名置入物條碼未粘貼在病歷中。有創(chuàng)操作無(wú)記錄或記錄不規(guī)范。,——病歷書(shū)寫規(guī)范化——,術(shù)后病程記錄,術(shù)后首次病程記錄應(yīng)對(duì)手術(shù)過(guò)程作個(gè)簡(jiǎn)明扼要的總結(jié)記錄，而不是手術(shù)記錄的再版。應(yīng)重點(diǎn)描述病人術(shù)后的生命體征情況及給與的延續(xù)治療，以及術(shù)后觀察要點(diǎn)。,——病

33、歷書(shū)寫規(guī)范化——,圍手術(shù)期記錄質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn),無(wú)術(shù)前小結(jié) 3分，無(wú)審批者簽名或缺項(xiàng)、漏項(xiàng) 1分/項(xiàng)無(wú)術(shù)前一天術(shù)者查看患者記錄 3分無(wú)手術(shù)安全核查記錄 3分，缺項(xiàng)、寫錯(cuò)、不規(guī)范 0.5-1分，無(wú)簽名0.5-1分無(wú)麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄 2分非術(shù)者或一助寫的手術(shù)記錄 5分，缺項(xiàng)、寫錯(cuò)、不規(guī)范0.5-1分，無(wú)術(shù)者簽名的手術(shù)記錄 2分麻醉記錄未記錄病情變化和處理措施 1分/項(xiàng)，缺項(xiàng)、寫錯(cuò)、不規(guī)范0.5分/項(xiàng)手術(shù)清點(diǎn)記錄完成不及時(shí)或?qū)戝e(cuò)

34、、不規(guī)范 0.5-1分未粘貼植入物條碼 3分,圍手術(shù)期記錄質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn),缺術(shù)后病程記錄或內(nèi)容簡(jiǎn)單 1-2分，缺項(xiàng)。寫錯(cuò)、不規(guī)范0.5/項(xiàng)，缺術(shù)后三天中某一天病程 1分/次，術(shù)后三天內(nèi)無(wú)術(shù)者查看患者記錄 1分無(wú)手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成 單項(xiàng)扣分無(wú)麻醉記錄 單項(xiàng)扣分,輸血及有創(chuàng)操作質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn),輸血及血制品當(dāng)天病程中無(wú)記錄或有缺陷 1分/次輸血病例無(wú)五項(xiàng)檢查報(bào)告或不全或無(wú)輸血反應(yīng)記錄 1分/項(xiàng)有創(chuàng)操作記錄操

35、作過(guò)程簡(jiǎn)單 1-2分無(wú)有創(chuàng)操作記錄或記錄未在操作結(jié)束后及時(shí)完成 單項(xiàng)扣分,診療技術(shù)及合理用藥質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn),未及時(shí)記錄病情變化，記錄無(wú)針對(duì)性、對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及處理措施等 1分/次未按規(guī)定記錄病程 1分/次未記錄異常結(jié)果，或無(wú)分析、無(wú)處理意見(jiàn) 2分/次未記錄采取的診療措施；未對(duì)更改的藥物、治療措施進(jìn)行說(shuō)明；病情變化無(wú)分析 2分/次圍手術(shù)期抗菌藥物延時(shí)使用無(wú)依據(jù)分析；未體現(xiàn)抗菌藥物分級(jí)管理 2分,輔助檢查、醫(yī)囑及護(hù)

36、理質(zhì)檢,醫(yī)囑開(kāi)具或停止時(shí)間不明確 0.5分/項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容 1分/項(xiàng)醫(yī)囑開(kāi)具或停止無(wú)醫(yī)師簽名 1分/項(xiàng)缺對(duì)診斷治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單或無(wú)審核1-2分,首頁(yè)、病歷書(shū)寫質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn),首頁(yè)空項(xiàng)、填寫不規(guī)范、填寫錯(cuò)誤 0.5分首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫 單項(xiàng)扣分病歷涂改或修改不規(guī)范 1分/處病歷記錄簽名由他人代簽 1分/處病歷中記錄內(nèi)容相互矛盾 2分字跡潦草、頁(yè)面不整潔，排序有誤、缺頁(yè)、少頁(yè)0

37、.5/項(xiàng)病歷中拷貝行為致嚴(yán)重錯(cuò)誤 單項(xiàng)扣分嚴(yán)重涂改或偽造行為 單項(xiàng)扣分,出院記錄,入院時(shí)情況住院治療經(jīng)過(guò)出院診斷 出院時(shí)情況 出院時(shí)醫(yī)囑,——病歷書(shū)寫規(guī)范化——,病案質(zhì)量控制要點(diǎn),點(diǎn)評(píng)與分析,要求：務(wù)必將住院期間最主要的治療方式、用藥、特別的輔助檢查寫清楚出院時(shí)情況應(yīng)描述出本次住院經(jīng)過(guò)診療后患者的疾病預(yù)后狀態(tài)，出院時(shí)達(dá)到的狀況家屬或病人提出自動(dòng)出院時(shí)要注明自動(dòng)出院出院醫(yī)囑必須清楚、詳細(xì)、具

38、體,——病歷書(shū)寫規(guī)范化—,死亡記錄,入院后的主要檢查與治療病情惡化的時(shí)間及發(fā)展過(guò)程具體搶救經(jīng)過(guò)及搶救持續(xù)時(shí)間家屬拒絕搶救的記錄死亡的準(zhǔn)確時(shí)間造成死亡的直接原因參加搶救人員,——病歷書(shū)寫規(guī)范化—,,出院（死亡）記錄質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn),出院（死亡）記錄應(yīng)在患者出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成；記錄死亡時(shí)間要具體到分鐘。1、某一部分內(nèi)容簡(jiǎn)單或記錄有缺陷 1分/項(xiàng) 2、無(wú)醫(yī)師簽名 1分，3、死亡記錄無(wú)死亡原因、死亡時(shí)間 1分/項(xiàng)住院診斷、

39、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范要求或治療經(jīng)過(guò)不具體 3-5分出院情況簡(jiǎn)單，無(wú)針對(duì)性，出院醫(yī)囑不具體無(wú)出院（死亡）記錄或未在24小時(shí)內(nèi)完成 單項(xiàng)扣分,單項(xiàng)扣分,1.已手術(shù)而無(wú)手術(shù)知情同意書(shū) 單項(xiàng)扣分2.已麻醉而無(wú)麻醉知情同意書(shū) 單項(xiàng)扣分3.無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄或未在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成 單項(xiàng)扣分4.無(wú)死亡病例討論 單項(xiàng)扣分5.已發(fā)出會(huì)診申請(qǐng)而未在無(wú)會(huì)診意見(jiàn)或會(huì)診發(fā)出

40、后48小時(shí)內(nèi)無(wú)完成 單項(xiàng)扣分6.無(wú)搶救記錄或搶救記錄與搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成 單項(xiàng)扣分7.無(wú)入院記錄或入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成 單項(xiàng)扣分8.無(wú)首次病程或未在入院后8小時(shí)內(nèi)完成 單項(xiàng)扣分,,,,,單項(xiàng)扣分,9.無(wú)手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成 單項(xiàng)扣分10.無(wú)麻醉記錄 單項(xiàng)扣分11.無(wú)有創(chuàng)操作記錄或記錄未在操作結(jié)束后及時(shí)完成 單 項(xiàng)扣分12.首頁(yè)醫(yī)療信息未填