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1、,第十七章放射性核素治療,Radionuclide Therapy,四川大學(xué)華西醫(yī)院 匡安仁瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 陳 躍,放射性核素治療,內(nèi)分泌疾病轉(zhuǎn)移性骨腫瘤血液疾病放射性核素介入治療放射性核素靶向治療其它放射性核素治療,內(nèi)分泌疾病的核素治療,一、131Ⅰ治療甲狀腺功能亢進癥二、131Ⅰ治療分化型甲狀腺癌三、131Ⅰ治療自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)四、131I-MIBG治療腎上腺素能腫瘤,內(nèi)分泌疾病的核素治

2、療,一、131Ⅰ治療甲狀腺功能亢進癥二、131Ⅰ治療分化型甲狀腺癌三、131Ⅰ治療自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)四、131I-MIBG治療腎上腺素能腫瘤,131I治療甲狀腺功能亢進癥,131I-Therapy of Graves’ Disease(GD),手術(shù)：復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥多。費用貴。很少采用。內(nèi)科：療效肯定、安全、很少引起持久性甲低；療程長、易復(fù)發(fā)、過敏反應(yīng)。 131I： 療效好、簡便安、并發(fā)癥少、費用低；永久性甲低。美國甲狀

3、腺協(xié)會（ATA）調(diào)查：首選131I治療者占69％，抗甲狀腺藥物治療30％，外科治療僅1％,各種治療方法優(yōu)缺點：,,,,甲狀腺選擇性攝取131I；Graves甲亢患者甲狀腺攝取131I超過正常。131I在甲狀腺的有效半衰期平均為3.5-4.5d。131I 發(fā)射β射線在組織中的射程平均1mm，最長2.2mm，既能破壞甲狀腺組織，而對甲狀腺周圍組織影響小。,治療原理,甲狀腺組織可以受到131Iβ射線的交叉火力照射而遭破壞，使甲狀腺激素生成

4、減少，甲亢緩解或治愈。 因此，只要131I劑量適當(dāng)，則可破壞一部分而又保留一部分甲狀腺組織，達到治療目的。,Graves甲亢患者抗甲狀腺藥物療效差，或?qū)辜谞钕偎幬镞^敏者，或用抗甲狀腺藥物治療后多次復(fù)發(fā)，或術(shù)后復(fù)發(fā)的青少年Graves甲亢患者Graves甲亢伴白細(xì)胞或血小板減少的患者Graves甲亢伴房顫的患者Graves甲亢合并橋本氏病，內(nèi)科藥物治療效差，攝碘率增高的患者,適應(yīng)證,禁忌證 妊娠或哺乳患者急性

5、心肌梗死患者嚴(yán)重腎功能不全者,131I,,治療前準(zhǔn)備禁用影響甲狀腺攝取131I的藥物及食物測定甲狀腺131I攝取率；測定甲狀腺激素和TSH水平進行甲狀腺顯像并結(jié)合捫診獲得甲狀腺重量 病情較重的患者，131I治療前對癥治療簽署治療知情同意書,治療方法,131I治療劑量的確定（1）固定劑量法：簡單易行、 療效高，早發(fā)甲低率高。 推薦劑量： GD : 111～370MBq(3～10mCi),（2）計算

6、劑量法： 計劃量（MBq或μCi/g）×甲狀腺重（g） 131I治療量=（MBq或μCi） 甲狀腺131I最高（或24h)攝取率（%） 計劃每克甲狀腺131I活度根據(jù)甲狀腺大小和病情確定: 2.96 ? 4.44MBq(80 ? 120μCi)之間。,,決定劑量時應(yīng)注意的因素,甲狀腺大小、質(zhì)地 131I在甲狀腺內(nèi)的有效半衰期 年齡 病程 是否使用抗甲狀腺藥物治療,,,碘[13

7、1I]化鈉口服溶液(簡稱131I) 應(yīng)空腹口服，服131I后兩小時方可進食，以免影響吸收。,給藥方法,,131I治療后的注意事項,注意休息，避免劇烈活動和精神刺，預(yù)防感染。病情嚴(yán)重者，服131I 2 ? 3天后可考慮用抗甲狀腺藥物治療。勿揉壓甲狀腺。1月內(nèi)禁含碘食物和藥物。服治療量131I后，女病人半年內(nèi)避孕。,,輔助用藥和綜合治療,（1）與抗甲狀腺藥物綜合應(yīng)用（2）與β腎上腺素能受體阻斷 劑合用（3）甲亢伴突眼病

8、人綜合治療： 同時使用糖皮質(zhì)激素類藥 物；一旦甲狀腺激素水平 降至正常即予甲狀腺激素,療效評價和隨訪,顯效時間 開始顯效時間：2 ? 3周明顯顯效時間：2 ? 3月，部分病人半年,痊愈：甲亢癥狀體征完全消失，甲狀腺激素水平恢復(fù)正常好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，體征部分消失甲狀腺激素水平降低但未降至正常無效：癥狀體征均無改善或反而加重狀腺激素水平無明顯降低復(fù)發(fā)：達痊愈標(biāo)準(zhǔn)后，再次出現(xiàn)甲亢的癥狀和體征，甲狀腺激素水

9、平再次升高甲低：出現(xiàn)甲低的癥狀和體征甲狀腺激素水平降低TSH升高,,,療效評價的標(biāo)準(zhǔn),總體療效評價,,一次治愈率：52.6% ? 77%有效率： 95%以上無效率： 2% ? 4%復(fù)發(fā)率： 1% ? 4%,,患者胡某，女性，25歲，病史6年 。 癥狀：典型高代謝癥群。 體征：甲狀腺明顯腫大（重量估計約 280 g），輕度眼

10、突，心率118 次/分，手震顫（+），Wt 46 kg 實驗室檢查：T3、T4增高，TSH降低。 既往治療：抗甲狀腺藥物，含碘中藥。,,,病例分析,131I-Therapy of Graves’ Disease,,131I治療前,131I治療后癥狀：高代謝癥狀消失。體征：甲狀腺縮小至正常，眼突改善， 心率72次/min，手震顫（-）， Wt 53 kg。實驗室檢查

11、：T3、T4、TSH均恢復(fù)正常。,131I-Therapy of Graves’ Disease,,,患者胡某，女， 51歲，病程5年。內(nèi)科藥物治療效不佳，甲狀腺漸進性長大，約320 g。 T3? T4? TSH?,,131I治療后,,131I-Therapy of Graves’ Disease,131I治療前,隨訪時間：治療后2 ? 3月開始隨訪指標(biāo)：癥狀體征改善情況 檢測血清甲狀

12、腺激素水平 TSH水平等,再次治療指征： 經(jīng)第一次131I治療后， 如無明顯療效或加重、好轉(zhuǎn)未痊愈， 或有療效但又復(fù)發(fā)者。間隔3 ? 6個月 再次治療劑量： 無明顯療效或加重者可增加劑量； 有療效未愈者減少劑量,重 復(fù) 治 療,治療反應(yīng)及處理,早期反應(yīng)及處理： 2周內(nèi)出現(xiàn)的反應(yīng)為早期反應(yīng) 1．全身反應(yīng)：對癥治療2．局部反應(yīng)：持續(xù)

13、一周左右可自行消退，不需特殊處理,①甲狀腺激素釋放入血 ②機體對兒茶酚胺敏感性增高 ③對甲狀腺激素的耐受力低下 ④應(yīng)急狀態(tài)下，交感神經(jīng)活力 增強，如精神刺激、感染、 過度勞累、可誘發(fā)甲亢危象,甲亢危象（thyroid storm),,發(fā)生原因,,,甲亢危象的治療原則： 預(yù)防為主 ①抑制甲狀腺激素的合成和分泌 ②迅速降低循環(huán)和周圍組織中甲 狀腺激素水平 ③減少周圍組織中兒茶酚胺的數(shù)

14、 量和阻斷其作用 ④抑制組織對甲狀腺激素的反應(yīng) 和補償腎上腺皮質(zhì)功能的不足 ⑤保護各器官系統(tǒng)，防止其衰竭 積極消除誘因,,原因：對甲狀腺細(xì)胞的直接破壞，與 劑量成正相關(guān)；個體敏感性處理：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，準(zhǔn)確計算劑量 及時給予甲狀腺激素替代治療,甲狀腺功能低下,早發(fā)甲低：治療后一年內(nèi)發(fā)生的甲低,,晚發(fā)甲低：一年后發(fā)生的甲低原因：不清楚與甲狀腺接受131I劑量的大小無關(guān)，且以每年2%

15、? 3%的比例遞增非131I治療所特有與自身免疫功能有關(guān)處理：早期發(fā)現(xiàn)，及時替代治療,內(nèi)分泌疾病的核素治療,一、131Ⅰ治療甲狀腺功能亢進癥二、131Ⅰ治療分化型甲狀腺癌三、131Ⅰ治療自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)四、131I-MIBG治療腎上腺素能腫瘤,131I治療分化型甲狀腺癌,,,,131I-Therapy of Differentiated Thyroid Carcinoma,131I,,,分化型（DTC） 甲狀腺乳

16、頭狀癌 濾泡狀癌 混合型癌 髓樣癌 未分化癌,甲狀腺癌病理類型分為：,DTC最佳治療方案:三步治療方案 1.手術(shù) 2.131I去除 3.甲狀腺激素替代治療 復(fù)發(fā)率最低，死亡率較單一 手術(shù)治療降低3.8 ? 5.2倍。,分化良好型甲狀腺癌組織的細(xì)胞膜與正常甲狀腺細(xì)胞相似，能接受TSH的刺激。刺激后的反應(yīng)程度與癌細(xì)胞的分化程度有關(guān)。反應(yīng)性與細(xì)胞的攝碘能力呈正相關(guān)。,131碘

17、治療甲狀腺癌病理學(xué)基礎(chǔ)與原理,DTC攝取碘，利用131I發(fā)射出的β射線的電離輻射生物效應(yīng)的作用破壞癌組織，從而達到治療目的。,,,131I去除殘留甲狀腺組織,,1. 減少復(fù)發(fā)率及死亡率2. 提高轉(zhuǎn)移灶攝碘功能：有利于發(fā)現(xiàn)及 治療轉(zhuǎn)移灶3. 方便隨訪：提高Tg對復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的 檢出 131I治療后行全身顯像，可以發(fā)現(xiàn)微 小功能轉(zhuǎn)移灶，有利于制定病人隨訪 和治療方案,131I去除甲狀腺治療的意義,適應(yīng)證（1

18、）手術(shù)后有殘留甲狀腺組織存在，吸131I 率>1%的分化型甲狀腺癌患者（2）甲狀腺床有甲狀腺組織顯影 禁忌證（1）妊娠期和哺乳期婦女（2）甲狀腺手術(shù)后創(chuàng)面未完全愈合者。（3）肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害，WBC<3.0×109/L,1．盡量切除原發(fā)灶及正常甲狀腺組織 以減少131I的用量 2．忌含碘食物及藥物4周。 3. 停甲狀腺激素4-6周，通過監(jiān)測確 認(rèn)TSH升高，可行13

19、1I去除。 4．常規(guī)查血常規(guī)、肝、腎功，X光胸片 及ECG。 5．測血清甲狀腺激素、TSH、Tg、TgA 及吸131I率，常規(guī)行甲狀腺顯像。,治療前準(zhǔn)備,（1）強的松預(yù)防和緩解治療時可能出現(xiàn) 的局部水腫。（2）給藥：一般給予3.7 GBq的131I，殘留 過多超過一葉），吸131I率>30%時 可酌情減量。（3）如有功能性轉(zhuǎn)移灶存在，可按轉(zhuǎn)移 灶治療的原則處

20、理。,治療方法,（4）服131I后多飲水，勤排尿，以減少全 身及膀胱的輻射劑量。（5）口服維生素C，促使唾液分泌排泄。（6）服用甲狀腺激素替代治療作用糾正 甲低；抑制體內(nèi)TSH分泌。（7）治療后5 ? 7天，行131I-WBI，以觀察 有無功能性轉(zhuǎn)移灶。,1. 去除完全的判斷標(biāo)準(zhǔn): 甲狀腺床攝131I率小于1% 診斷劑量的131I顯像無甲狀腺組織顯影 2. 隨訪 一般在3 ? 6月

21、進行。若出院時已發(fā)現(xiàn) 轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡早隨訪并及時安排治療。 隨訪前應(yīng)停用T44周（T32周）。,療效判斷與隨訪,性別：女性高于男性 去除用131I劑量 殘留甲狀腺的大小 吸碘率高低 是否有功能性轉(zhuǎn)移灶,影響去除療效的因素,分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶 的131I治療,適應(yīng)證 DTC患者 手術(shù)切除原發(fā)病灶 131I去除殘留甲狀腺 131I全身顯像顯示病灶 有攝碘功能

22、 手術(shù)不能切除轉(zhuǎn)移灶 一般情況良好 WBC不低于3.0×109,適應(yīng)證與禁忌證,（1）妊娠期和哺乳期婦女而不愿 終止妊娠者。（2）甲狀腺手術(shù)后創(chuàng)面未愈合者（3）肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害 WBC<3.0×109/L者（4）轉(zhuǎn)移灶可手術(shù)切除者,禁忌證,1. 增強對病灶的攝碘能力 提高血清TSH水平 降低血清碘池 延長放射性碘在甲狀腺內(nèi)滯留時間 維甲酸：抑制

23、增生和誘導(dǎo)分化2. 131I-WBI3．測定T3、T4、TSH、Tg、TGAb,病員準(zhǔn)備,1．劑量確定 甲狀腺床區(qū)殘留癌及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者3.7 ? 5.5GBq （100 ? 150mCi） 肺轉(zhuǎn)移：5.5 ? 7.4GBq(150 ? 200mCi) 骨轉(zhuǎn)移：7.4 ? 9.25GBq(200 ? 250mCi)2. 服藥后注意事項 與131I去除殘留甲狀腺組織方法同3．有關(guān)甲狀腺激素替代治療問題

24、 開始時間： 殘留組織多者：131I治療后1周開始 甲狀腺組織已基本去除：131I治療后24 h開始替代 目的：迅速糾正甲低；抑制TSH分泌，有利于抑 制癌腫復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的發(fā)生及發(fā)展。,治療方法,,隨訪時間：3~ 6月首次隨訪，繼后，視轉(zhuǎn) 移灶清除情況決定復(fù)查時間。隨訪內(nèi)容：WBI 、Tg、甲狀腺激素、TSH、 X線檢查等。,隨訪及療效判斷,療效判斷 治愈：131I-WBI檢查未發(fā)

25、現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶， Tg＜1μg/L 好轉(zhuǎn)：轉(zhuǎn)移灶部份消除 Tg降低 無效或加重：病灶無變化出現(xiàn)新的病灶 Tg 升高,一次未治愈可再次治療，直至 所有轉(zhuǎn)移灶消失 兩次治療間隔時間一般應(yīng)>3月 確定131I劑量原則同前,重復(fù)治療,,病例分析,王× ×，男，34歲。以左頸部包塊為首發(fā)癥狀，外科術(shù)后證實為甲狀腺乳頭狀腺癌，行甲狀腺次全切除術(shù)后

26、。右葉甲狀腺有部分殘留。,131I-Therapy of DTC,,,術(shù)后3月，服用131I 80mCi后全身顯像。,,131I-Therapy of DTC,,第2療程，服用131I 150mCi后，全身顯像，殘余甲狀腺組織已經(jīng)清除。,,131I-Therapy of DTC,,胡× ×，女，60歲，24年前因右鎖骨上凹淋巴結(jié)腫大，診斷甲狀腺乳頭狀癌行甲狀腺右葉和峽部切除。,131I-Therapy of DTC,

27、,服用131I60mCi后行全身顯像，發(fā)現(xiàn)甲狀腺床區(qū)上縱隔，雙肺有攝取，提示轉(zhuǎn)移。,,131I-Therapy of DTC,,第2療程服用131I 150mCi，全身顯像上縱隔，雙肺轉(zhuǎn)移。,,131I-Therapy of DTC,,第3療程后，肺部轉(zhuǎn)移減少。,,131I-Therapy of DTC,,第4療程后，肺部轉(zhuǎn)移明顯減少，好轉(zhuǎn)。,,131I-Therapy of DTC,副反應(yīng)和并發(fā)癥及其處理,頭昏、惡心、嘔吐、食欲不振：

28、對癥治療腮腺炎：通過嚼咬維生素C、飲用大量液體或進食酸性食物減輕反應(yīng)頸部腫脹、喉頭水腫、呼吸困難：激素治療（口服或靜脈）,近期副反應(yīng),放射性肺炎或肺纖維化骨髓抑制：少見生育力及后代的影響：未見報道,遠期并發(fā)癥,1. 有專用隔離設(shè)施，污物貯存和排放 設(shè)施的病房中進行 2. 住院期間病員的小便及排泄物應(yīng) 按衛(wèi)生防護要求處理后排入專用 污物貯存池內(nèi)。 3. 待體內(nèi)放射性達到1100 MBq(30 mCi)