第七章臨床心理咨詢

1、臨床心理咨詢,,,,,心理咨詢是國內(nèi)近些年來日趨重視的一個新領(lǐng)域。主要指是幫助患者解決各種應(yīng)激性問題，提高其適應(yīng)能力。如幫助認(rèn)識問題和解決問題的方法、幫助改變不健康的行為方式等，也可作為精神障礙的輔助治療。在咨詢工作中，需要廣泛應(yīng)用醫(yī)學(xué)心理學(xué)的基本知識和基本技能。,目 的 要 求,目的：,掌握：,臨床心理咨詢的概念臨床心理咨詢者遵守的原則臨床心理咨詢的基本技術(shù),學(xué)習(xí)心理咨詢的有關(guān)概念、工作模式和基本程序，以及臨床心理咨詢的特點(diǎn)和解決

2、的具體問題,熟悉：,了解：,臨床心理咨詢的意義臨床心理咨詢的范圍臨床心理咨詢?nèi)藛T的要求臨床心理咨詢過程中應(yīng)當(dāng)注意的問題,心理咨詢與臨床心理咨詢的關(guān)系心理咨詢的歷史與現(xiàn)狀,教 學(xué) 內(nèi) 容,第一節(jié) 心理咨詢概述,咨詢（counseling） “咨詢”乃是通過人際關(guān)系而達(dá)到的一種幫助過程、教育過程和增長過程。,”,心理咨詢（psychological counseling）國外稱之為“咨詢心理學(xué) (counseling psyc

3、hology)”，①主要著重于正常人，②對人的一生提供有效的幫助，③強(qiáng)調(diào)個人的力量與價值，④強(qiáng)調(diào)認(rèn)知因素,尤其是理性選擇和決定中的作用，⑤研究個人在制訂目標(biāo)、計劃及扮演社會角色方面的個性差異，⑥充分考慮情景、環(huán)境因素，強(qiáng)調(diào)人對環(huán)境資源的利用，以及必要時改變環(huán)境。,”,臨床心理咨詢（psychological counseling in medicine） 主要對象是病人或?qū)で筢t(yī)學(xué)幫助和指導(dǎo)的人們。著重處理的是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的心理學(xué)問題，也

4、運(yùn)用心理治療或醫(yī)學(xué)治療（如藥物），幫助病人恢復(fù)身心健康 是通過醫(yī)學(xué)會談和討論（必要時進(jìn)行心理測驗），查明病人心理障礙的性質(zhì)和可能的原因，給予勸告、建議、教育、支持和各種形式幫助的過程，包括運(yùn)用簡短的心理治療和醫(yī)藥治療（即綜合干預(yù)）,”,⑴ 許多人的患病感覺或不舒服的癥狀由心理社會因素引起，理解和消除這些病感或癥狀，單靠生物醫(yī)學(xué)方法不行，必須通過醫(yī)學(xué)心理咨詢澄清病感的性質(zhì)，采取適當(dāng)?shù)男睦砩鐣{(diào)整措施。⑵ 患各種軀體疾病的人，往往有各

5、種心理反應(yīng)。這類心理反應(yīng)如不消除，不但增加了臨床復(fù)雜性，不利于診斷和治療，而且還可能促使病情惡化或?qū)е乱馔馕ｋU。,臨床心理咨詢的意義有,⑶ 臨床心理咨詢對心理生理疾病也有積極作用。⑷ 臨床心理咨詢加強(qiáng)了普通醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)、精神病學(xué)之間的學(xué)科聯(lián)系，有利于各學(xué)科在醫(yī)療、科研工作中互相滲透、互相補(bǔ)充，既促進(jìn)醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展，也有利于行為科學(xué)本身的發(fā)展。,第二節(jié) 心理咨詢的工作模式,咨詢方式 門診咨詢醫(yī)院內(nèi)咨詢信件咨詢專欄咨詢

6、電話咨詢訪問咨詢,咨詢方式 門診咨詢醫(yī)院內(nèi)咨詢信件咨詢專欄咨詢電話咨詢訪問咨詢網(wǎng)上咨詢,電話咨詢的過程,電話咨詢的原則,Farberou提出：⑴建立合作關(guān)系，更多地了解求詢者的情況⑵搞清楚問題的核心所在，抓住問題的實(shí)質(zhì)⑶判斷企圖自殺的可能性，采取針對性措施⑷幫助發(fā)揮其自身的優(yōu)勢，制定克服的計劃⑸調(diào)動家人和朋友支持、幫助解決問題，必要時可以建議住院治療,國外熱線心理咨詢的經(jīng)驗 性艾滋病精神健康婚姻學(xué)習(xí)

7、障礙危機(jī),咨詢問題（上海心理健康熱線資料分析）,戀愛問題（18.1%）情緒問題（15.8%）精神疾患（11.3%）人際關(guān)系問題（8.1%）——人際關(guān)系問題隨年齡增長而減少，如：在小于15歲的人群中，占11.4%；在16 ～ 25歲的人群中占11.7%；在26～35歲的人群中占7.5%；36 ～ 45歲的為3.9%、46 ～ 55歲的為2.9%，大于55歲的則不到1%,健康問題——隨著年齡的增長，咨詢此項內(nèi)容的人群增多，在56歲以

8、上的人群中，有12%以上的人咨詢此項，在咨詢問題中占第4位特殊問題——自殺企圖或有情緒危機(jī)的來電者中，離異及鰥寡居較已婚者高2倍，較未婚人群高2.75倍,咨詢范圍 焦慮障礙 包括各種恐懼癥和強(qiáng)迫癥抑郁障礙睡眠障礙 主要是失眠、多睡、睡眠窒息、夢游、遺尿等慢性疼痛，但無器質(zhì)性基礎(chǔ)不明原因的軀體癥狀應(yīng)激障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙神經(jīng)性嘔吐、厭食與貪食性心理障礙 如性欲減退、陽痿、早泄以及性變態(tài)兒童、青少年的學(xué)習(xí)障礙、品行

9、障礙與適應(yīng)障礙等 如注意缺陷障礙(ADD)，又稱多動癥軀體疾病伴發(fā)的心理反應(yīng),心理咨詢?nèi)藛T的要求中國心理衛(wèi)生協(xié)會有關(guān)心理治療與心理咨詢工作者注冊資格的規(guī)定：⑴ 具有中國心理衛(wèi)生協(xié)會或中國心理學(xué)會會員資格，并向兩會提交申請；⑵ 具有心理學(xué)或醫(yī)學(xué)高等學(xué)歷(學(xué)士、碩士、博士學(xué)位)或通過兩會有關(guān)附加考試；⑶ 嚴(yán)格遵守兩會所制定的有關(guān)心理治療與心理咨詢工作者道德準(zhǔn)則；,⑷ 心理健康，并且符合下列

10、⑸ ～ ⑻條件者；⑸ 必須具有至少兩年，每周不少于4小時的心理治療與咨詢臨床實(shí)踐經(jīng)驗；⑹ 必須獲得兩會認(rèn)可的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或培訓(xùn)項目的心理治療與咨詢培訓(xùn)證書⑺ 至少完整地作過5～8例患者治療或咨詢，并能提交2例經(jīng)8次以上系統(tǒng)治療或咨詢的完整案例；⑻ 通過兩會的心理治療與心理咨詢專業(yè)知識的考試。對于不具備心理或醫(yī)學(xué)方面高等學(xué)歷的人士，將加試有關(guān)心理學(xué)方面的基礎(chǔ)知識。,成功的心理咨詢員的素質(zhì)善待他人的品格 *能力，對處理來訪者的問題既

11、有信心又有能力*可信賴，使別人相信，給人充實(shí)和安全感*與人為善*求實(shí)進(jìn)取善待自己的品格 *能與別人認(rèn)同，有能力和別人相處好 *有能力，能處理好自己的問題，也能幫助別人解決問題 *有價值，自尊自愛，人格完善 *有自信,婚姻、家庭咨詢、集體治療,第三節(jié) 心理咨詢的程序,個別直接心理咨詢的基本過程可以分為準(zhǔn)備階段、探討反應(yīng)階段、行動階段和發(fā)展階段。1.準(zhǔn)備階段咨詢員和來訪者建立良好關(guān)系。關(guān)注和聆聽是咨詢員在這個階段的重要工

12、作。,基本過程,此階段的工作目標(biāo)是：使來訪者充分敞開自己，表達(dá)自己，放松坦然地宣泄自己的感情；啟發(fā)來訪者進(jìn)行反思，引導(dǎo)他們反思當(dāng)前面臨的實(shí)際情況，反思現(xiàn)實(shí)生活的意義和感受，同時也要反思引起心理困擾的直接和間接原因；幫助來訪者了解自己，使他們確切地了解自己的困難、感受和目標(biāo)。如果在此階段能找到來訪者的問題癥結(jié)，那么就能較順利地進(jìn)入到第三階段。,,2.探討反應(yīng)階段,幫助來訪者具體地實(shí)施轉(zhuǎn)變：幫助來訪者了解和意識自己的價值觀；改變和矯正

13、功能失調(diào)的信念；設(shè)定自己的短期目標(biāo)和長期目標(biāo)；分析和評價現(xiàn)實(shí)環(huán)境中存在的阻力和動力；做出如何付諸于行動的決定；選擇能夠達(dá)到目標(biāo)的有效的途徑和方法并制定行動步驟；激勵來訪者，從有決心到有實(shí)際的行動；通過進(jìn)度評估，肯定來訪者付出的努力和取得的成績。并檢查是否有新的阻力和困難，求索社會各方的支持，適當(dāng)修正努力的方法和進(jìn)程。,3.行動轉(zhuǎn)變階段,發(fā)展階段的目標(biāo)是使來訪者作較大幅度的改變，求得全面的發(fā)展和成長。因此咨詢員的工作重心應(yīng)放在對來訪者進(jìn)一

14、步評估進(jìn)度、督導(dǎo)和鼓勵支持上。所用的技術(shù)是關(guān)注聆聽、探討反應(yīng)和評估激勵等。,4.發(fā)展階段,臨床心理咨詢?nèi)〉煤玫男Ч?，醫(yī)生必須遵守以下幾項原則：1.耐心傾聽，鼓勵疏泄2.積極支持，建立信心3.解釋得當(dāng)，應(yīng)對審慎4.尊重病人，嚴(yán)守秘密 5.解決問題,原 則,如何開始會談：會談的首要任務(wù)是弄清要求咨詢的問題，包括問題的性質(zhì)、影響、形成原因。要求醫(yī)生記?。喝褙炞?，把眼睛看著來訪者，以表明自己正在傾聽訴說；以開放式問題開始會談，如

15、一開始就用封閉式問題，則使會談陷入被動、呆板，而封閉許多重要信息，來訪者感到?jīng)]有機(jī)會用自己的言語說明問題。,基本技術(shù),繼續(xù)會談的要點(diǎn)：⑴盡可能鼓勵和促進(jìn)會談，使來訪者感到醫(yī)生對他所談內(nèi)容感到興趣；⑵對軀體性訴述，應(yīng)著重用開放式提問，有利于探索癥狀的心理社會原因，弄清軀體性訴述是疾病引起，還是心理原因引起的病感，也有利于避免暗示性；⑶整個會談應(yīng)是從開放式逐漸趨向于封閉式；⑷集中于現(xiàn)在問題，而不是過去。,提高會談能力：⑴醫(yī)生在會談

16、時，應(yīng)對來訪者表達(dá)的心理痛苦或危機(jī)的言語線索有高度的敏感性。⑵醫(yī)生要提高對來訪者心理問題的非言語性暗示的敏感性。⑶醫(yī)生要有對付多語病人的能力。⑷咨詢醫(yī)生要有掌握心理檢查資料的能力。,需注意的幾個問題1.堅持生物、心理、社會模式2.防止漏診器質(zhì)性疾病 3.重視運(yùn)用心理治療 4.保守病人所談的秘密5.精神藥物應(yīng)用6.轉(zhuǎn)診問題,重 點(diǎn) 難 點(diǎn),生物-心理社會醫(yī)學(xué)模式在心理咨詢中的運(yùn)用在心理咨詢過程中，對患者不適主訴的癥狀，

17、不僅要注意其軀體生理機(jī)制作用，還必須結(jié)合心理和社會因素的影響。其次，還應(yīng)當(dāng)注意生物、心理、社會三者之間的相互聯(lián)系和影響，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的整體觀貫穿心理咨詢的全過程是其難點(diǎn)。,心理咨詢基本技術(shù)的具體應(yīng)用 咨詢有法，但無定法，表明對不同的患者咨詢內(nèi)容、方法確定，既要遵循心理咨詢的原則和基本技術(shù)，但又要針對每個被咨詢者的具體情況，在遵循其基本技術(shù)的原則下，根據(jù)應(yīng)當(dāng)注意問題，采取相應(yīng)的措施，取得醫(yī)學(xué)心理咨詢的最佳效果。至于各種理論指導(dǎo)下的

18、心理治療方法，不但在心理咨詢工作中是不可或缺的，而且需要通過較長期的實(shí)踐訓(xùn)練才能把握。,自 測 習(xí) 題,名詞解釋1.臨床心理咨詢 2.院內(nèi)咨詢 3.訪問咨詢,簡答題1.簡述臨床心理咨詢方式有哪些？2.臨床心理咨詢要注意哪些問題？3.要取得良好心理咨詢效果，要注意遵守哪些原則？4.臨床心理咨詢中如何提高會談能力？論述題試述臨床心理咨詢的基本技術(shù)。,課 外 閱 讀,True communication cons

19、ists of a sender, a receiver, and a feedback signal to the sender. In order for communication to take place，there must be this elementary feedback signal, otherwise communication is only one way. An exchange of meaning m

20、ust somehow be confirmed. In face-to-face reality people talk but do not listen and thus much of communication between people is actually pretty much one way. People are usually so busy listening to their own minds. When

21、 you speak to them， that’s all they can hear, their own thoughts and reactions. And we can see this in their quick responses, which show off their lack of listening, or the intensity in which they listen only to themselv

22、es.,咨詢師體態(tài)治療師在站立時要脊背挺直、雙眼平視, 充滿自信和樂觀。坐的姿勢更為重要。與來訪者不宜直接對面而坐, 這樣會互相給對方產(chǎn)生壓力; 90 度的方位可以減輕對方的心理壓力； 60 度的方位會使人感到隨便、不拘謹(jǐn)、空間寬松。坐下時雙臂放松、雙掌明露、雙手自然屈曲、身體略向前傾、頭部側(cè)斜、雙腿平行或交叉。此外， 手勢可以加強(qiáng)信息傳遞,治療時不宜使用過多, 應(yīng)用手勢時要有60 % ～ 70 %的時間使來訪著能看到治療師的手掌而不

23、是手背。,關(guān) 鍵 詞 匯,臨床心理咨詢的溝通技巧,癥狀學(xué)分析：誘因、表現(xiàn)、后果(ABC)靶問題（主要、次要）明確治療目標(biāo)（先解決？ 后解決？）選擇治療方法（？藥物、？非藥物）安排家庭作業(yè),治療性醫(yī)患關(guān)系,傾聽理解肯定循序漸進(jìn)神入（empathy）共同參與,基本的咨詢策略,1）交談、疏泄被壓抑的情感；2）認(rèn)識和理解心理問題發(fā)展的過程及與誘因的關(guān)系；3）學(xué)習(xí)問題解決技巧和應(yīng)對方式；4）幫助患者建立新的社交天地，尤其人

24、際交往。注意強(qiáng)化患者新習(xí)得的應(yīng)對技巧及問題解決技術(shù)，同時鼓勵患者積極面對現(xiàn)實(shí)和注意社會支持系統(tǒng)的作用。,交談?wù)咴谧稍冎械脑瓌t,1.耐心傾聽，鼓勵疏泄2.積極支持，建立信心3.解釋得當(dāng)，應(yīng)對審慎4.尊重病人，嚴(yán)守秘密5.解決問題（problem-solving）,支持治療－技術(shù),建立良好的治療性醫(yī)患關(guān)系傾聽病人的敘述解釋和指導(dǎo)鼓勵情緒表達(dá)提高自信心鼓勵自助,問題解決的策略,換個角度看問題（認(rèn)知轉(zhuǎn)變）尋求家人的理解和支

25、持（社會支持）學(xué)習(xí)新的應(yīng)對技巧,解決問題的技術(shù),問題解決的技術(shù),1)了解和澄清問題的性質(zhì)，并列出所有問題；2)讓患者挑選出其中的一個問題；3)幫助患者考慮各種可能的方法來解決這個問題，列出各種可能的方案，最好是寫下來，然后患者挑選最可能實(shí)施和成功的方案；4)患者付諸行動來執(zhí)行；5)評價做的結(jié)果。如果患者問題解決了，選擇下一個要解決的問題,其他有關(guān)的技術(shù),1）一般性（支持性）心理治療技術(shù)2）診斷和鑒別診斷技能3）藥物使用的

26、指導(dǎo)4）特殊心理治療技術(shù)5）有關(guān)人文、社會、歷史、文化和宗教等背景知識,心理咨詢目標(biāo)分為三個層次,直接目標(biāo)，即通過心理咨詢來解決來訪者所遇到的問題和困擾中間目標(biāo)，對自己能有一個反思，達(dá)到自我認(rèn)識、自我接納、建立良好的自我形象，并樹立正確的人生觀和適當(dāng)?shù)纳罘绞阶晕覍?shí)現(xiàn)，即達(dá)到理想的境界，充分發(fā)揮個人的才能和智慧，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)大的抱負(fù),心理咨詢與心理治療的區(qū)別,兩者的理論基本相同 兩者的目標(biāo)基本相同 兩者的過程基本相同 （1）

27、來訪者能清楚地知道自己遇到的困難和伴有的不適的癥狀，能夠表達(dá)這些 痛苦，并有求助的愿望。 （2） 注重于同來訪者建立良好的人際關(guān)系。 （3） 引導(dǎo)來訪者表達(dá)感受，明確他們遇到的實(shí)際問題和困難。 （4） 對來訪者的感受和其他個人資料進(jìn)行分析研究。 （5） 探討、確定需要得以改變的目標(biāo)。 （6） 運(yùn)用特殊技術(shù)對來訪者進(jìn)行干預(yù)，引導(dǎo)他們改變。 （7） 促進(jìn)發(fā)揮來訪者的潛能，以達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)。 （8）

28、對來訪者的轉(zhuǎn)變和整體狀況進(jìn)行評估,心理咨詢與心理治療的區(qū)別,心理咨詢工作的對象是正常人而不是病人。在心理咨詢中，咨詢員不是把來訪者看成是心理障礙的病人，所以在處理相互的關(guān)系上并沒有醫(yī)患關(guān)系的特殊性，顯得更平易近人發(fā)展性指導(dǎo)為主要工作方式，注重于來訪者當(dāng)前的狀態(tài)與將來的改變，強(qiáng)調(diào)教育和心理支持咨詢員在整個工作過程中保持自己的價值觀、感受和評介標(biāo)準(zhǔn)，既不顯示中性的道德觀，也不把自己的價值觀和自己的觀點(diǎn)、看法灌輸或強(qiáng)加于來訪者,心理咨詢與

29、政治思想工作的區(qū)別,心理咨詢的工作地點(diǎn)是設(shè)立在社區(qū)、學(xué)校、工廠、企業(yè)等專門的心理咨詢機(jī)構(gòu)中，而不是設(shè)在醫(yī)院的門診部或病房 范疇不同：心理咨詢屬于心理學(xué)范疇，而思想工作屬于政治、哲學(xué)范疇。目標(biāo)不同：心理咨詢以解決個人的心理問題為目標(biāo)，而思想工作是為了明確和把握人的正確的政治方向理論、方法不同,目的：樂觀,目標(biāo)-1 目標(biāo)-2 目標(biāo)-

30、3減輕抑郁癥狀 改善家庭和社會適應(yīng) 降低復(fù)發(fā)危險性 策略 策略 策略 精神藥物治療 知治療/人際心理治療 長期隨訪 技術(shù) 技術(shù)

31、 技術(shù) 抗抑郁藥 多維/多彩地看待生活 堅持服藥SSRIs NaSSA SNRI 觀點(diǎn)的現(xiàn)實(shí)化 健康教育和定期隨訪,,,,,,,,,,,,,心理咨詢中具有治療功能的基本要素,羅杰斯（Rogers）： 真誠（congruence） 正確的同感（accurate empathy） 無條件

32、的完全接納（unconditional positive regard ） 林孟平： 尊重 同感 真誠 簡潔具體,心理咨詢的基本準(zhǔn)則,保密：不應(yīng)該把求詢者的資料作為與人談話的話題在專業(yè)訓(xùn)練的場合中可以在求詢者充分得到保護(hù)的情況下可以談及某些個人資料，但是絕對不能把有關(guān)資料細(xì)節(jié)在演講中談及咨詢員應(yīng)避免用案例素材的細(xì)節(jié)來顯示自己的能力和經(jīng)驗 應(yīng)注意存放好有關(guān)求詢者的個人資料，避免錯放和遺失 有關(guān)求詢者的任何記錄都

33、不允許無關(guān)的其他人員進(jìn)行查閱在咨詢機(jī)構(gòu)中應(yīng)建立正規(guī)的資料保存系統(tǒng)，確保保密性若有需要，在查閱個人資料時應(yīng)首先得到本人的同意若危及求詢者和其他人生命危險時可以暫且不堅持保密原則行事，但還必須以尊重求詢者的利益為原則,心理咨詢的基本準(zhǔn)則,心理測驗 ：不能以某一測驗的結(jié)果為定論不要以先知者自居，以測驗中的某些結(jié)果來驗證自居的預(yù)測和判斷以顯示自己的高明不要對測驗抱迷信態(tài)度,準(zhǔn)確全面的評估,自我功能評估： ①適應(yīng)情況②人際關(guān)系③

34、成熟度④憤怒⑤挫折容忍力⑥自尊⑦自我認(rèn)同⑧自我強(qiáng)度,準(zhǔn)確全面的評估,問題評估 ：①引起來訪者心理困擾的引發(fā)事件或者核心問題②問題導(dǎo)致來訪者心理失衡的程度和其他有關(guān)影響③在心理壓力下來訪者自我功能方面的受損程度,準(zhǔn)確全面的評估,動機(jī)評估： 措施評估：①實(shí)施短期心理咨詢②環(huán)境方面調(diào)適③轉(zhuǎn)介給心理治療師進(jìn)行心理治療④轉(zhuǎn)介給精神科醫(yī)生門診或住院治療,需注意的幾個問題,堅持生物、心理、社會模式 防止漏診器質(zhì)性疾病 重