簡(jiǎn)述高血壓危象

1、1,高血壓危象HYPERTENSIVE CRISIS,高血壓急癥 高血壓次急癥 Hyertensive Emergencies Hypertensive Urgencies簡(jiǎn)述急性腦卒中的急診室處理保定市第一醫(yī)院急診科 李繼業(yè),2,定義和分類,,3,定義與分類,◆Hypertensive Emergencies 是指高血壓已危及或已進(jìn)行性地?fù)p害終末臟器功能而必需立即降壓治療者；◆Hypertensi

2、ve Urgencies 雖然其動(dòng)脈血壓在短期內(nèi)有較明顯增高，達(dá)到或超過220/130mmHg，但患者無(wú)明顯的臨床癥狀加劇、無(wú)靶器官損害的證據(jù)或原有慢性器官損害未見明顯加重，雖然也屬于高血壓危象但無(wú)需迅速降壓，可以用口服降壓藥在短時(shí)間內(nèi)（如24-48小時(shí)）使血壓逐漸降低到相對(duì)安全的水平。,,4,過去和現(xiàn)在的分類命名比較,現(xiàn)在的分類及命名 高血壓危象： （ Hypertens

3、ive crises） Emergencies urgencies1.高血壓腦病 1.急進(jìn)性高血壓2.急進(jìn)性-惡性高血壓 2.圍手術(shù)期高血壓 (伴視乳頭水腫) 3.妊娠高血壓 3.高血壓伴急性器官損害 …………急性主動(dòng)脈夾層急性腦出血 急性左心衰急性腎衰子癇…………,過去的分類及命名

4、 高血壓急癥(Hypertensive Emergencies) 1．高血壓危象 2．高血壓腦病 3．急進(jìn)性-惡性高血壓 ……………,,,,,5,定義與分類,現(xiàn)今分類將所有高血壓緊急情況統(tǒng)稱為高血壓危象，而對(duì)過去特指的由于全身小動(dòng)脈暫時(shí)性強(qiáng)烈痙攣導(dǎo)致血壓急劇升高引起的“高血壓危象”未予單獨(dú)列出; 這種情況下如果出現(xiàn)腦、心、腎等終末器官急性損害則可列入“Emergencies”，沒有終末器官急性

5、損害證據(jù)時(shí)可列入“Urgencies”。,,6,定義與分類,◆國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)對(duì)高血壓危象中兩種情況的中文命名尚不一致，有稱急癥和次急癥的，有稱危急癥和亞急癥的。如能統(tǒng)一，將有利于推廣、交流和教學(xué)?！舾鶕?jù)是否需要立即降壓制定的分類無(wú)疑具有非常重要的臨床意義，對(duì)于高血壓危急癥應(yīng)使用靜脈制劑快速降壓治療，在30-60分鐘內(nèi)將血壓降低到安全的水平（一般不立即降到正常值范圍）；對(duì)高血壓次急癥可在24-48小時(shí)內(nèi)逐漸將血壓降低到適當(dāng)?shù)乃剑话闶褂每?/p>

6、服降壓藥。,,7,新分類的意義,血壓升高是否導(dǎo)致終末臟器損害取決于血壓增高的幅度和速度，往往以后者更為重要。一般認(rèn)為舒張壓達(dá)到或超過130mmHg應(yīng)屬于高血壓危象的范疇，但有些患者在更低的血壓時(shí)就可出現(xiàn)臟器受損，有些慢性高血壓患者卻可以相對(duì)耐受更高的血壓而短期內(nèi)無(wú)明顯的血管和臟器損害征象;因此，是否需要立即降壓不依賴于血壓的絕對(duì)值，而取決于血壓增高對(duì)靶器官的影響。,,8,需要立即降壓處理的高血壓危象高血壓急癥---Emergenc

7、ies,◆急進(jìn)性-惡性高血壓（伴視乳頭水腫）◆高血壓合并腦損害 高血壓腦病； 缺血性腦中風(fēng)伴嚴(yán)重高血壓； 顱內(nèi)出血； 蛛網(wǎng)膜下腔出血◆高血壓合并心臟損害 主動(dòng)脈夾層分離；急性左心衰；急性冠脈綜合征；冠脈搭橋術(shù)后◆高血壓合并腎臟損害 急性腎小球腎炎；急性腎功能不全；腎移植后的嚴(yán)重高血壓◆兒茶酚胺釋放過多 嗜鉻細(xì)胞瘤危象；過量使用擬腎上腺藥物（可卡因等）；

8、 突然停用降壓藥引起的血壓反跳◆子癇◆外科手術(shù)有關(guān)的重度高血壓 嚴(yán)重高血壓患者同時(shí)需要做緊急外科手術(shù)；術(shù)后 高血壓； 術(shù)后傷口縫線處出血不止◆嚴(yán)重的鼻衄,,9,需要在24-48小時(shí)降低血壓到安全的水平高血壓次急癥-----Urgencies,◆無(wú)視乳頭水腫和急性靶器官損害的急進(jìn)性高血壓◆圍

9、手術(shù)期高血壓（如近期的擇期手術(shù)）◆妊娠高血壓◆近期血壓明顯升高達(dá)到或超過200/120*mmHg， 有頭痛頭暈等癥狀而無(wú)急性靶器官損傷證據(jù)◆血壓達(dá)到或超過2２0/130* mmHg，無(wú)明顯自覺癥　　狀且無(wú)急性靶器官損傷證據(jù)* 收縮壓或舒張壓任一項(xiàng)達(dá)到即成立,,10,高血壓危象的發(fā)生機(jī)理,根據(jù)以上的概念，高血壓危象的發(fā)生可以是因?yàn)樵谀撤N誘因作用下血壓在短時(shí)間內(nèi)急劇升高，損害或危及到靶器官，也可以是其他誘因造

10、成的急性靶器官損害或原有慢性靶器官損害的急性加重同時(shí)伴有中、重度高血壓，此時(shí)動(dòng)脈血壓的水平直接影響到靶器官損害的進(jìn)展甚至危及生命。,,11,高血壓危象的發(fā)生機(jī)理,急性臟器損害伴高血壓 許多情況不一定是先有血壓急劇升高造成靶器官損害，而是臟器損害使高血壓成為極其危險(xiǎn)的臨床因素之一；或者是臟器損害引起應(yīng)激反應(yīng)，交感神經(jīng)張力增高而出現(xiàn)血壓的急劇上升，從而造成惡性循環(huán)。然而，諸如心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、左心衰等臟器損害，其基礎(chǔ)病變

11、都常常與高血壓有關(guān)。,,12,高血壓危象的發(fā)生機(jī)理,短時(shí)間內(nèi)血壓急劇升高 當(dāng)機(jī)體處于某種應(yīng)激狀態(tài)、受到突然打擊、精神刺激、突然停用降壓藥物等情況，由于交感神經(jīng)興奮，體內(nèi)兒茶酚胺增多，致使血壓明顯上升，當(dāng)血壓達(dá)到一定的水平可能啟動(dòng)進(jìn)一步的升壓機(jī)制，如腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活;血管加壓素水平升高;尤其是發(fā)生廣泛的血管損傷時(shí)由內(nèi)皮素等強(qiáng)烈縮血管物質(zhì)介導(dǎo)的全身小動(dòng)脈痙攣，從而使血壓進(jìn)一步升高。以上就是過去狹義

12、的高血壓危象的發(fā)生機(jī)制。當(dāng)血壓上升超過臟器所能承受的極限時(shí)就會(huì)出現(xiàn)靶器官的損害，如腦出血、高血壓腦病等。,,13,高血壓危象的發(fā)生機(jī)理,血壓驟升與升壓機(jī)制、靶器官損害的關(guān)系,,應(yīng)激升壓機(jī)制啟動(dòng),,,血壓驟升,,靶器官損害,,,,,,,,,,,,,14,高血壓危象的發(fā)生機(jī)理,高血壓腦病的發(fā)病機(jī)制 目前較為一致的解釋是：在某種誘因作用下動(dòng)脈血壓明顯升高，達(dá)到腦血管不能承受的的水平，此時(shí)腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制破壞，原

13、處于收縮狀態(tài)的血管突然擴(kuò)張，使腦血流猛然增加，微循環(huán)灌注過度，出現(xiàn)血漿滲出，導(dǎo)致腦水腫和顱壓升高及相應(yīng)的臨床癥狀。以上是所謂“自動(dòng)調(diào)節(jié)破裂學(xué)說”。另一種學(xué)說認(rèn)為高血壓腦病是因?yàn)槟X血管過度痙攣，腦組織缺血缺氧造成腦水腫，即所謂“過度調(diào)節(jié)學(xué)說”。,,15,高血壓危象的發(fā)生機(jī)理,急進(jìn)性-惡性高血壓一組特殊類型的高血壓，以青年男性多見?？梢园l(fā)生在高血壓初始期或高血壓病程中，可來(lái)自原發(fā)性也可以是繼發(fā)性高血壓，尤其多見于與腎臟有關(guān)的繼發(fā)性高血壓

14、。臨床上呈進(jìn)行性發(fā)展，血壓多可達(dá)200/130mmHg以上，并很快危及重要臟器，出現(xiàn)腎、心、腦、視力等障礙。病理變化累及全身小動(dòng)脈，發(fā)生纖維素樣壞死或增殖性硬化，小血管病變以腎臟最為突出。其具體機(jī)制尚不明確。一般認(rèn)為與腎素-血管緊張素系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)激活或功能亢進(jìn)有關(guān)，但有少數(shù)患者血漿腎素水平正常，故有人認(rèn)為還有其它機(jī)制，如免疫機(jī)能異常。,,16,高血壓危象的診斷,在WHO/ISH的高血壓危險(xiǎn)分層中極高危組主要的判斷依據(jù)是靶器官的損

15、害，應(yīng)該明確高血壓危急癥中的靶器官損害指的是急性的器官損害，如急性心肌梗塞、急性腦出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性腎功能不全等，但慢性靶器官損害急性加重伴中、重度高血壓應(yīng)屬高血壓危急癥。高血壓危急癥中的急性靶器官損害在很大程度上是可逆的，及時(shí)、適當(dāng)?shù)闹委熀蟛∏榫徑猓苫謴?fù)或接近此次急癥發(fā)生之前的狀態(tài)。,,17,高血壓危象的診斷,高血壓危象的診斷需要病史、體檢、常規(guī)化驗(yàn)和一定的特殊檢查來(lái)評(píng)價(jià)高血壓的水平及嚴(yán)重程度（分級(jí)）、有無(wú)急性臟器

16、損害。病史、體檢和常規(guī)化驗(yàn)是必要資料，特殊檢查如CT、MRI、CH、超聲、心肌酶或標(biāo)記物等根據(jù)需要選用。 應(yīng)注意降低血壓的緊迫性，不要因等待檢查結(jié)果而耽擱降壓治療。,,18,高血壓危象有關(guān)的臨床常規(guī)檢查,相關(guān)病史資料：◆既往高血壓臨床診斷和治療經(jīng)過（少數(shù)可無(wú)高血壓病史）◆血壓升高的程度、時(shí)間，尤其是突然、急劇的血壓升高◆是否存在誘發(fā)高血壓危急癥的因素 精神創(chuàng)傷、過度緊張及疲勞、內(nèi)分泌功能失調(diào)

17、服用可能升高血壓的藥物、擬腎上腺藥物等 突然停用降血壓藥物，尤其是可樂寧、β受體阻滯劑等◆有無(wú)腦、心、腎、視力等功能障礙和伴隨癥狀體檢：◆血壓測(cè)量（雙側(cè)，上、下肢）◆心臟有關(guān)的查體◆神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)查體◆眼底檢查◆腎臟有關(guān)的查體化驗(yàn)：◆全血細(xì)胞計(jì)數(shù)◆心電圖◆胸片◆血肌酐、尿素氮、血糖、血電解質(zhì)◆尿常規(guī)※特殊檢查： 如 CT、MRI 等（注意不要因檢查而延誤治療）,,19,高血壓危象的診斷,高血壓危象的意

18、義不在于血壓本身的高低，而在于血壓增高對(duì)終末臟器乃至生命的威脅。因此，高血壓危象的診斷關(guān)鍵在于把握是否出現(xiàn)靶器官的損害。 血壓上升的速度往往比其絕對(duì)值更有意義。一旦在高血壓基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性靶器官損害則高血壓危象（危急癥）診斷無(wú)疑。,,20,高血壓危象的診斷,對(duì)于暫時(shí)沒有靶器官損害征象者，一般認(rèn)為如舒張壓達(dá)到130mmHg，或收縮壓達(dá)到220mmHg均需要在短期內(nèi)降低血壓，故均應(yīng)屬于高血壓危象（亞急

19、癥）?！　　《唐趦?nèi)明顯升高的血壓沒有達(dá)到上述水平，但臨床癥狀明顯，應(yīng)結(jié)合病史評(píng)價(jià)降低血壓的緊迫性。,,21,高血壓危象的診斷,輕度高血壓短期內(nèi)血壓上升達(dá)到或超過180/120mmHg或原來(lái)血壓正常者血壓突然上升到160/100 mmHg就有可能出現(xiàn)高血壓腦病。原有慢性心、腎功能不全者 對(duì)血壓升高的耐受均很有限。,,22,高血壓危象診斷三要素,急性靶器官損害降低血壓的緊迫性血壓上升的幅度,,23,[特殊類型高血壓危象

20、的診斷],高血壓腦病◆有血壓突然上升的經(jīng)過，以舒張壓為主，常高于120mmHg?！艨梢允侵卸龋?極）的高血壓，如160/100mmHg，也可以是首次發(fā)現(xiàn)高血壓?！舫Ｓ羞^度勞累、緊張、精神打擊等誘發(fā)因素?！粲心X水腫和顱壓高的癥狀：彌漫性頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、視力模糊、黑蒙、抽搐、意識(shí)障礙、昏迷?！粲醒鄣鬃兓阂暰W(wǎng)膜滲出、出血，視乳頭水腫◆有時(shí)可產(chǎn)生一過性偏癱、失語(yǔ)、病理神經(jīng)反射，需與腦血管病鑒別。,,24,[特殊類型高血

21、壓危象的診斷],急進(jìn)性-惡性高血壓◆多見于年輕男性◆多有原發(fā)或繼發(fā)性高血壓病史（也可以是新近發(fā)現(xiàn)的高血壓）?！粞獕涸谝欢螘r(shí)間內(nèi)（數(shù)周-數(shù)月）進(jìn)行性增高，且“居高不下”，舒張壓常高于130mmHg?！粢暰W(wǎng)膜有出血、滲出，視乳頭水腫。*◆不同程度的心、腦、腎功能障礙。*出現(xiàn)視乳頭水腫或急性進(jìn)行性靶器官損害時(shí)為惡性高血壓，屬高血壓危急癥；沒有視乳頭水腫、沒有靶器官急性損害者為急進(jìn)性高血壓，屬亞急癥。,,25,高血壓危象的治療,在家

22、中、工作場(chǎng)地發(fā)生的高血壓急癥，在送往醫(yī)院之前應(yīng)做一定的現(xiàn)場(chǎng)處理。穩(wěn)定病人情緒有條件時(shí)可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥，如安定2.5-5mg口服；可使用舌下含服降壓藥物（見后述）如有醫(yī)生在場(chǎng)，明確病人沒有生命危險(xiǎn)和急性臟器衰竭，則可經(jīng)上述初步處理使血壓降低、病情穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否送往醫(yī)院有明確的急性臟器衰竭甚至生命危險(xiǎn)應(yīng)立即開始救治并盡快送往醫(yī)院,,26,高血壓危象的治療,醫(yī)院內(nèi)對(duì)于高血壓危急癥處理的第一步是快速降壓，應(yīng)選用靜脈制劑，首先在30

23、-60分鐘內(nèi)將血壓降低到一個(gè)安全的水平，這個(gè)安全水平要根據(jù)不同的病人、不同的并發(fā)癥來(lái)確定?！　　∫话愀哐獕何Ｏ蠡颊叨加薪谘獕涸龈叩倪^程，對(duì)于平時(shí)血壓未能良好控制者，要根據(jù)其平時(shí)的血壓來(lái)決定第一步降壓的目標(biāo)。,,27,高血壓危象的治療,第一步降壓的幅度掌握在近期血壓升高值的三分之二左右，也有認(rèn)為第一步將收縮壓降低25%左右；然而，在急性主動(dòng)脈夾層撕裂患者，第一步降壓就應(yīng)達(dá)到120/80 mmHg以下；而在急性腦血管病患者降壓治療必須

24、慎重（具體見后述）。,,28,高血壓危象的治療,當(dāng)達(dá)到第一步降壓目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度，同時(shí)應(yīng)開始加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度，逐漸將血壓降低到第二個(gè)目標(biāo)?！　　〉诙降哪繕?biāo)是否為血壓正常值范圍也要根據(jù)病人的具體情況決定。　　　對(duì)于原發(fā)性高血壓患者，在達(dá)到第二個(gè)目標(biāo)后要堅(jiān)持長(zhǎng)期口服降壓藥治療才能預(yù)防高血壓危象再次發(fā)生，這就是第三步。,,29,高血壓危象的治療,對(duì)于繼發(fā)性高血壓，治療原發(fā)病是根本，如嗜鉻細(xì)胞瘤的手術(shù)治療。但

25、有些繼發(fā)性高血壓原發(fā)病不能根治，如某些腎性高血壓，也需要長(zhǎng)期口服降壓藥物治療?！　　「哐獕何Ｏ笫莾措U(xiǎn)的，堅(jiān)持服藥控制血壓、積極治療原發(fā)病，預(yù)防其發(fā)生才是安全之策。,,30,高血壓急癥降壓治療的三個(gè)步驟,第一步時(shí)間是30-60分鐘；第二步時(shí)間是機(jī)動(dòng)的，要根據(jù)具體病情決定；第三步則是長(zhǎng)期的。MBp 1 2

26、 Normal Line 3 hours,,,,,,,,31,高血壓急癥的常用注射藥物：,硝普鈉

27、 Nitroprusside 靜脈點(diǎn)滴 0.5-10μg/kg/min 即刻起效硝酸甘油 Nitroglycerin 靜脈點(diǎn)滴 5-100 μg/min 即刻起效烏拉地爾 Urapidil 靜脈注射 12.5-25mg/次

28、 靜脈點(diǎn)滴 100-400μg/min 2-5min起效 酚妥拉明 Phentolamine 靜脈點(diǎn)滴 2-8μg/kg/min 1-2min起效尼卡地平 Nicardipine 靜脈點(diǎn)滴 0.5-6μg/kg/m

29、in 5-15min起效艾司洛爾 Esmolol 靜脈點(diǎn)滴 100-300μg/kg/min 1-2min起效 負(fù)荷量： 500μg/kg/min 維持量：300μg/kg/min 硫酸鎂 Magnesium sulfate 靜脈

30、注射 1.0g/次 （加液體20ml緩注） 肌肉注射 2.5g/次 （25%硫酸鎂10ml im） 靜脈點(diǎn)滴 10%硫酸鎂10ml加5%glucose 20ml ivdrop

31、速尿 furosemide 靜脈注射20-80mg/次,,32,舌下含服的藥物,對(duì)于高血壓危急癥，在暫時(shí)沒有建立靜脈通道或條件有限時(shí)可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時(shí)處理方法，簡(jiǎn)便而有效，可快速降低血壓、緩解病情?！　　?yīng)注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時(shí)的緩解措施，應(yīng)積極準(zhǔn)備并加用靜脈點(diǎn)滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍。,,33,舌下含服的藥物,1．心痛定（硝苯吡啶）： 心痛定5

32、-20mg舌下含服有明顯的快速降壓作用。由于方法簡(jiǎn)便，作用肯定，一度被廣泛用于快速降低血壓?！　　∨R床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)大約50%的病例出現(xiàn)不同程度的副作用，如劇烈頭痛、心動(dòng)過速、低血壓、暈倒、誘發(fā)心絞痛、誘發(fā)心肌梗死等，且由于作用時(shí)間短，劑量不易掌握，治療后血壓不易穩(wěn)定。因此，目前多數(shù)學(xué)者已不主張使用,,34,舌下含服的藥物,2．硝酸甘油 每次０.６-1.2mg舌下含服，3-5分鐘起效，舒張壓可降低10-20mmH

33、g，收縮壓可降低10-30 mmHg。作用比較肯定，但作用時(shí)間短暫，應(yīng)使用其它藥物配合。部分人用藥后出現(xiàn)頭脹等不適。注意有極少數(shù)人對(duì)硝酸甘油敏感，含藥后血壓過度下降，出現(xiàn)頭暈、心慌等癥狀。,,35,舌下含服的藥物,3．卡托普利（開搏通）： 舌下單次劑量12.5-50mg，約5-15分鐘起效，可使收縮壓和舒張壓明顯下降，據(jù)報(bào)總有效率可達(dá)95%。作用可維持3-6小時(shí)。副作用很少，偶見皮疹、味覺異常、低血壓等。與其他

34、ACEI相似，連續(xù)用藥部分病人出現(xiàn)干咳。嚴(yán)重腎功能不全、腎動(dòng)脈狹窄者禁用。由于療效肯定且不引起心動(dòng)過速，副作用少見。,,36,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),高血壓腦病 先將血壓降低到接近正常的水平，如160/100mmHg，此后應(yīng)減慢降壓速度。治療時(shí)應(yīng)考慮到避免使用降低腦血流量的藥物，要同時(shí)兼顧腦水腫的減輕、顱壓的降低。迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平，其他藥物如柳氨芐心定靜脈點(diǎn)滴也較為適宜，因?yàn)榇怂幫瑫r(shí)阻滯α1和β

35、受體，不減低腦血流量。一般單純?chǔ)率荏w阻滯劑應(yīng)為禁用。明顯高顱壓者應(yīng)加用甘露醇，非不得已不用皮質(zhì)激素。,,37,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),急進(jìn)性-惡性高血壓 此癥血壓增高明顯而且比較固定、不易波動(dòng)。出現(xiàn)視乳頭水腫或急性靶器官損傷時(shí)應(yīng)按高血壓危急癥處理。將血壓穩(wěn)步降低到170/110mmHg后即應(yīng)放慢速度，再逐漸降低到更低（一般認(rèn)為要稍高于正常）水平。,,38,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),急性主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層

36、撕裂的進(jìn)展常常是致命性的血壓增高是病情進(jìn)展的重要誘因，無(wú)論保守治療或手術(shù)治療都必須首先降低血壓，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血壓穩(wěn)定在較低范圍即使在病人有心、腦、腎缺血情況時(shí)非不得已不應(yīng)讓血壓高于120/80mmHg。治療前血壓較高者尤其需要快速降壓,,39,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),急性主動(dòng)脈夾層首選硝普鈉靜脈點(diǎn)滴，有條件時(shí)最好在密切的監(jiān)測(cè)下于30分鐘內(nèi)將血壓降低到目標(biāo)值。對(duì)此

37、癥應(yīng)適當(dāng)降低心輸出量、減慢心率，β受體阻滯劑常在必選之列。當(dāng)血壓達(dá)到目標(biāo)范圍時(shí)， 應(yīng)加用口服降壓藥物。,,40,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),急性主動(dòng)脈夾層為了使血壓穩(wěn)定，應(yīng)選用抑制交感神經(jīng)活性的口服藥物，如β受體阻滯劑、ACEI、血管緊張素受體阻滯劑，加用小劑量利尿劑與上述藥物有協(xié)同作用。在口服藥物作用開始后，逐漸減少以至停用硝普鈉。如病情未能穩(wěn)定或準(zhǔn)備手術(shù)治療，而硝普鈉又不宜長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，應(yīng)改用其它靜脈制劑，如烏拉地爾

38、、柳氨芐心定等。應(yīng)同時(shí)重視止痛、鎮(zhèn)靜和其它對(duì)癥治療。,,41,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),子癇和先兆子癇由于同時(shí)危及母子兩條生命，此癥之搶救尤為緊要。必需立即采取注射用藥，將血壓降低到安全的范圍（160-170/100-110mmHg），以后逐漸過渡到口服降壓藥物治療?？墒走x10%硫酸鎂10ml加5%葡萄糖液20ml靜脈注射，或25%硫酸鎂10ml肌肉注射，如效果不理想及時(shí)改用硝普鈉。此外也可選用硝酸甘油、烏拉地爾。注意子癇

39、的治療不光是降低血壓，應(yīng)及時(shí)控制抽搐（如安定5-20mg靜脈注射），降低顱壓（如20%甘露醇125-250ml快速靜脈滴注）及其他對(duì)癥治療（如吸氧、鎮(zhèn)靜、支持療法）。,,42,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),急性左心衰動(dòng)脈血壓水平也就是左心室后負(fù)荷的水平，降低或調(diào)節(jié)心臟前后負(fù)荷是高血壓伴急性左心衰治療的主要手段。應(yīng)同時(shí)兼顧心臟前后負(fù)荷，常用的方法是較大劑量的髓襻利尿劑（速尿）靜脈注射加血管擴(kuò)張劑靜脈點(diǎn)滴。就心臟功能而言,應(yīng)力求

40、 將血壓降到正常水平。,,43,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),急性左心衰常用的藥物:硝酸甘油速尿嗎啡硝普鈉烏拉地爾,,44,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),急性左心衰廣泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油應(yīng)為首選，必要時(shí)可同時(shí)應(yīng)使用動(dòng)脈擴(kuò)張劑。急性左心衰癥狀緩解后不要立即停止靜脈滴注降壓藥物，以免血壓再度升高病情反復(fù)，應(yīng)及時(shí)加用口服降壓藥，逐漸撤除靜脈降壓藥。,,45,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),急性左心衰在急性

41、左心衰時(shí)常用的鎮(zhèn)靜藥嗎啡由于能擴(kuò)張小靜脈和小動(dòng)脈，也有一定的降壓效果，效果常常是比較顯著的。對(duì)于急性左心衰伴中度高血壓（二級(jí)）的患者，一個(gè)劑量的速尿加嗎啡就可能使動(dòng)脈血壓降低到正常范圍。此外，應(yīng)注意不要使血壓下降過度，尤其是冠心病患者，血壓過低時(shí)將影響冠狀動(dòng)脈血流和心肌灌注，加重心肌缺血從而加重心力衰竭。,,46,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),急性冠脈綜合征 ST段抬高

42、 ST段不抬高 STEAMI NSTEAMI UAP對(duì)ST段抬高的急性冠脈綜合征溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/100mmHg以下。降低血壓意義在降低心肌耗氧，除非影響到冠脈灌注壓從而減少冠脈血流量。,,4

43、7,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),急性冠脈綜合征冠心病的治療中常使用硝酸脂類藥物，尤其是急性冠脈綜合征時(shí)常用硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴。一般認(rèn)為在合并高血壓時(shí)可以利用硝酸甘油降低血壓。硝酸甘油用于迅速降低血壓時(shí)用量常需超過治療心肌缺血時(shí)的數(shù)倍（容量不足和個(gè)別敏感者除外）。持續(xù)大劑量使用極易產(chǎn)生“耐受”。急性冠脈綜合征使用硝酸甘油常常是根據(jù)心肌缺血癥狀的緩解情況調(diào)節(jié)用量，缺血性胸痛緩解后就不再加量，而且只要病情允許盡可能避免24小時(shí)持續(xù)用

44、藥。如果降低血壓有其他藥物可選就沒有必要加大硝酸甘油用量。,,48,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),急性冠脈綜合征 推薦的策略： 硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴，劑量達(dá)到30μg/min時(shí)血壓仍不能達(dá)標(biāo)，加用烏拉地爾。 早期開始使用ACEI和β受體阻滯劑 配合使用鈣拮抗劑和利尿劑 有必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑,,49,各種高血壓急癥的

45、降壓治療要點(diǎn),急性冠脈綜合征烏拉地爾和硝普鈉均為可選的藥物，尤其烏拉地爾為腎上腺能α1受體阻滯劑，可明顯降低肺動(dòng)脈壓，也可增加冠脈血流，且有一定的抑制交感神經(jīng)中樞作用，降壓效果肯定，不加快心率，其作用對(duì)冠心病的治療很有利。按指南要求早期使用β受體阻滯劑，可減慢心律、降低心肌耗氧，對(duì)血壓降低及穩(wěn)定極為有利。按指南要求早期使用ACEI。應(yīng)充分重視鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的使用，除能降低交感活性、降低心肌耗氧外，對(duì)血壓的穩(wěn)定有利。,,50,各種高

46、血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),急性腦血管病 高血壓病人的腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍有明顯的右移變化。急性腦血管病時(shí)腦血流的調(diào)節(jié)進(jìn)一步紊亂，尤其是缺血的腦組織，幾乎完全依賴動(dòng)脈血壓維持組織灌注。因此，調(diào)整血壓在急性腦血管病的治療中是非常重要的。血壓過低或過高都可能加重腦組織損害。,,51,正常人和高血壓病人的腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié),,,,,,,,,,,,,腦血流量,正常人,高血壓病人,60mmHg

47、 120mmHg 160mmHg,平 均 動(dòng) 脈 血 壓,,,,,,腦血管病病人,52,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),急性腦血管病 卡洛琳斯卡（Karoliska)腦卒中建議（２０００） 急性腦卒中患者入院時(shí)血壓常常高于160/90mmHg，數(shù)小時(shí)或數(shù)天后血壓逐漸恢復(fù)正常。但如下的問題尚不清楚： 1、急性期

48、是否應(yīng)給予血壓處理？ 2、哪組患者應(yīng)給予降壓治療？ 3、血壓維持在什么水平比較合適？ 4、什么時(shí)候開始降壓？,,,在腦卒中急性期應(yīng)該避免降壓治療，除非合并高血壓腦病、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、急性心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛和心肌缺血；溶栓治療的患者，在治療前應(yīng)將血壓控制在180／110 mmHg以下。,,53,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),急性腦血管病JNC 6 臨床證據(jù)證實(shí)，腦

49、血管病伴隨高血壓時(shí)要給予降壓治療，但對(duì)于腦梗死急性期的高血壓最好不給予治療，除非血壓特別高，應(yīng)等到病情穩(wěn)定后再處理。即使給予降壓治療也要緩慢進(jìn)行，避免造成直立性低血壓。 當(dāng)使用溶栓藥物時(shí)，要仔細(xì)檢測(cè)血壓，當(dāng)收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞105mmHg時(shí)才考慮用靜脈制劑控制血壓。 JNC 7 在急性腦卒中時(shí)，迅速降壓的風(fēng)險(xiǎn)和益處尚不清楚。在病人情況穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)前，應(yīng)把血壓控制在中間水平，大約160

50、/100mmHg。,,54,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),急性腦血管病美國(guó)國(guó)家卒中協(xié)會(huì)（NSA）卒中急性期治療指南（2000年） 缺血性腦卒中急性期的患者伴有高血壓，一般不給予降壓治療，下列情況應(yīng)給予降壓治療：（１）收縮壓＞220 mmHg或舒張壓＞110 mmHg，間隔30～60min重復(fù)測(cè)量 ，血壓仍然較高者；（２）伴有心肌缺血、心力衰竭及主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的患者；（３）

51、使用溶栓治療的患者。 升高的血壓在數(shù)小時(shí)后可以自發(fā)下降，避免使用鈣拮抗劑和其他降壓藥物，以免減少腦灌注。,,55,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),急性腦血管病 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ＡＨＡ）卒中專家委員會(huì)制定的急性缺血性腦卒中治療指南（1994年）：腦卒中后，常常出現(xiàn)動(dòng)脈血壓升高，但是還沒有建立理想的治療方案。血壓升高可能是多方面的原因，包括腦卒中后應(yīng)急反應(yīng)、膀胱充盈、疼痛、隱性高血壓以及機(jī)體本

52、身對(duì)腦缺氧和顱內(nèi)壓增高的生理反應(yīng)。當(dāng)患者轉(zhuǎn)移到安靜的房間、膀胱排空、疼痛控制和休息后，血壓可自然下降。如果顱內(nèi)壓得到控制，血壓也會(huì)下降。在重度高血壓的情況下，降壓治療要謹(jǐn)慎，因?yàn)榻祲核幬锟赡軙?huì)使神經(jīng)功能缺損癥狀加重。一般學(xué)者認(rèn)為，大多數(shù)急性期腦卒中患者不需要給予抗高血壓藥物。如果使用降壓藥物，應(yīng)首選口服降壓藥物。對(duì)于血壓明顯升高的患者平均血壓＞130 mmHg或收縮壓＞220 mmHg，建議謹(jǐn)慎給予降壓藥物。,

53、,56,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),急性腦血管病 歐洲卒中促進(jìn)會(huì)（ＥＵＳＩ）急性缺血性腦卒中治療建議（2000年）： 血壓的監(jiān)測(cè)和治療是一個(gè)關(guān)鍵問題。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，每一個(gè)急性腦卒中患者都應(yīng)該進(jìn)行常規(guī)的降壓治療。但現(xiàn)在觀念已經(jīng)有所改變。許多急性腦梗死患者都會(huì)出現(xiàn)血壓升高。另外，梗死區(qū)域局部腦血流ｒＣＢＦ自動(dòng)調(diào)節(jié)功能會(huì)存在障礙，而半暗帶血流量明顯依賴平均動(dòng)脈壓ＭＡＰ。缺血性梗死區(qū)血流和腦組織代謝需求出現(xiàn)

54、不平衡，導(dǎo)致腦組織損傷。因此，為了預(yù)防不可逆的腦損害，應(yīng)維持ｒＣＢＦ在梗死閾15ml／100 g腦組織／min以上。正常時(shí)，平均ｒＣＢＦ約為55 ml／100 g／min，正常情況下平均動(dòng)脈壓在80～140 mmHg時(shí)，ｒＣＢＦ保持不變。如果維持合適的腦灌注壓ＣＰＰ，可避免血壓下降。對(duì)于既往有高血壓的患者，建議將收縮壓維持在180 mmHg，舒張壓維持在100～105 m

55、mHg之間。對(duì)既往沒有高血壓的患者，最好維持收縮壓在160～180 mmHg，舒張壓在90～100 mmHg。從這一情況來(lái)看，在缺血性腦卒中發(fā)病后，最好維持一定水平的高血壓，但不是指極度的血壓升高。當(dāng)收縮壓＞220  mmHg或舒張壓＞120 mmHg時(shí)在某些醫(yī)療中心，尤其是北美地區(qū)，收縮壓＞240 mmHg，舒張壓＞130 mmHg，為早期藥物治療的指征，即使如

56、此，血壓也不能降得過快。,,57,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),在癥狀出現(xiàn)１小時(shí)內(nèi)，下列指征提示應(yīng)立即進(jìn)行降壓治療，伴有心肌缺血、心功能不全、急性腎功能衰竭和急性高血壓性腦病。在缺血性腦卒中發(fā)病后前１小時(shí)給予降壓治療是危險(xiǎn)的，因?yàn)槠骄鶆?dòng)脈壓的下降可直接降低梗死區(qū)域的ｒＣＢＦ。另外，由于慢性高血壓造成某些腦卒中患者腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線右移。急性缺血性腦卒中發(fā)病后24～48小時(shí)患者降壓治療建議：①收縮壓180～230mmHg和（或）舒

57、張壓105～140mmHg之間不進(jìn)行降壓治療； ②重復(fù)測(cè)量時(shí)收縮壓＞220 mmHg，舒張壓為120～140  mmHg時(shí)：卡托普利6.25～12.5 mg，口服；拉貝洛爾5～20 mg，靜脈注射；烏拉地爾10～50 mg，靜脈注射，然后，4～8 mg／h，靜脈注射；克樂定0.15～0.3 mg，靜脈注射；雙肼酚嗪5 mg，靜脈注射加美托

58、洛爾10 mg。 ③舒張壓＞140 mmHg時(shí)：硝酸甘油5 mg靜脈注射隨后1～4 mg／h靜脈注射；硝普鈉1～2 mg，靜脈注射。,,58,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),急性腦出血 絕大部分伴有較高的動(dòng)脈血壓，高血壓是腦出血的病因和誘因，也可成為腦出血加重、復(fù)發(fā)的促進(jìn)因素。但在腦出血急性期，一定程度的血壓增高是因顱壓升高引起的為保證腦組織供血的代償反應(yīng)。因此，腦出血急性期一般

59、在收縮壓200mmHg以上才給予降壓治療，通常認(rèn)為將血壓維持在150-160/90-100mmHg為宜。蛛網(wǎng)膜下腔出血 收縮壓降到140-160mmHg即可。,,59,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),缺血性腦血管病 一般不予降壓治療，除非血壓特別高時(shí)，如收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞110 mmHg，或出現(xiàn)心肌缺血、心力衰竭、主動(dòng)脈夾層。具體的降壓速度和力度應(yīng)該是個(gè)體化的，應(yīng)盡量通過細(xì)致的臨床觀察掌握病人的實(shí)際情況和最適的

60、血壓水平。一般要求降壓速度要慢！腦血管病應(yīng)避免使用引起體位性低血壓的藥物,,60,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),缺血性腦血管病 （溶栓治療）溶栓前如血壓＞180/110mmHg，用20-40mg拉貝洛爾靜脈注射，如果血壓不能達(dá)到和維持在上述水平以下不能溶栓。溶栓過程中要注意維持血壓在適當(dāng)?shù)乃健?,61,高血壓次急癥的治療,高血壓次急癥需要在24-48小時(shí)內(nèi)將血壓逐漸降低到適當(dāng)?shù)乃健Ｒ话銘?yīng)使用口服藥物。應(yīng)注意: 當(dāng)

61、前提倡的穩(wěn)定、緩和、長(zhǎng)作用時(shí)間的藥物起效時(shí)間可能較晚，作用發(fā)揮慢，達(dá)到穩(wěn)定血藥濃度的時(shí)間可能要數(shù)天。如氨氯地平、雅施達(dá)、比索洛爾等藥物雖具有很多優(yōu)點(diǎn)，但其發(fā)揮作用相對(duì)較慢。若要在1-2天內(nèi)將血壓降低到目標(biāo)水平，所選藥物應(yīng)是發(fā)揮作用較快、效果肯定者，如美托洛爾、卡托普利、緩釋硝苯吡啶、雙氫克脲噻等。,,62,高血壓次急癥的治療,應(yīng)考慮2種或以上藥物聯(lián)合應(yīng)用，如β受體阻滯劑、ACEI加利尿劑；β受體阻滯劑加鈣拮抗劑。應(yīng)注意由于血壓降低過快

62、而出現(xiàn)新的癥狀。掌握快速降壓的力度應(yīng)該是個(gè)體化的，了解病人此次高血壓亞急癥出現(xiàn)以前即平時(shí)的血壓狀況，是否有腦血管病，是否有冠心病、腎病等均對(duì)此時(shí)的降壓治療有所幫助。隨著血壓的降低，當(dāng)病人感覺原有的高血壓癥狀明顯緩解時(shí)提示已經(jīng)達(dá)到或接近快速降壓的目標(biāo)，此后應(yīng)適當(dāng)減慢降壓的速度，可以適當(dāng)減量，并逐漸過渡到高血壓病的長(zhǎng)期口服藥治療劑量。,,63,高血壓次急癥的治療,常用的抗高血壓藥物鈣拮抗劑β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（AC

63、EI）利尿劑α受體阻滯劑血管緊張素Ⅱ受體抑制劑,,64,關(guān)于急性腦卒中的急診處理,急性腦卒中的分類缺血性腦卒中TIA腦血栓形成腦栓塞出血性腦卒中腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血,,65,關(guān)于急性腦卒中的急診處理,急性腦卒中的重要進(jìn)展卒中單元（高度專業(yè)化的診治理念和策略）急性缺血性腦卒中的溶栓治療 靜脈溶栓 選擇性動(dòng)脈溶栓 ………………,,66,關(guān)于急性腦卒中的急診處理,急性缺血性腦

64、卒中溶栓治療要點(diǎn)時(shí)間窗與延誤腦出血并發(fā)癥早期診斷和評(píng)估,,67,關(guān)于急性腦卒中的急診處理,注意早期癥狀，重視TIA偏身麻木和無(wú)力語(yǔ)言障礙單眼盲共濟(jì)失調(diào)神志改變頭痛伴惡心、嘔吐,,68,關(guān)于急性腦卒中的急診處理,急性腦卒中---急診一般處理靜脈通道與補(bǔ)液避免快速補(bǔ)液，避免用葡萄糖急查血糖，高血糖給予胰島素；低血糖給予葡萄糖。生命監(jiān)護(hù)吸氧（如果動(dòng)脈氧飽和度＜90%）對(duì)癥處理,,69,關(guān)于急性腦卒中的急診處

65、理,急性腦卒中---溶栓前的影像評(píng)估大腦中動(dòng)脈高密度征（HMCAS）彌散加權(quán)MRI（DWI）與灌注成像MRI（PWI）---半暗帶SPECTCT angiography （CTA）,,70,關(guān)于急性腦卒中的急診處理,按照循證醫(yī)學(xué)要求，目前有證據(jù)說明對(duì)卒中治療有效的是：卒中單元（OR=0.71）溶栓治療（OR=0.83）抗血小板治療（OR=0.99）抗凝治療（OR=0.99）,,71,關(guān)于急性腦卒中的急診處理,急診室處