高血壓危象的評(píng)估與處理1

1、高血壓危象的評(píng)估與處理,,定義,*原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓在疾病發(fā)展過(guò)程中，或在某些誘因作用下，血壓急驟升高引起的嚴(yán)重臨床表現(xiàn) *威脅病人生命 需要 及時(shí)準(zhǔn)確診斷 迅速有效治療,分類（1）,A hypertensive emergency is associated with acute end-organ damage and requires immediate treatment with a ti

2、tratable short-acting IV anti-hypertensive agent. Severe hypertension without acute end-organ damage is referred to as a hypertensive urgency and is usually treated with oral antihypertensive agents.The 1993 report of t

3、he JNC proposed an operational classification of hypertensive crisis as either “hypertensive emergencies” or “hypertensive urgencies.” ----Chest, 2007, 131: 1949,分類（2）,*高血壓急癥（hypertensive

4、emergencies，HE） 急性致命性極度的高血壓（常>220/140 mmHg），由于急性/進(jìn)行性的靶器官（終末器官）損害，需要立即（常1小時(shí)內(nèi)）有效地降低血壓 *高血壓亞急癥（hypertensive urgencies，HU） 具有顯著升高的血壓（>180/110 mmHg），可以有較重的臨床癥狀（如頭痛、呼吸困難），但沒(méi)有/輕微急性靶器官損害；或有上述高血壓急癥情況但癥狀較輕,HE（1）,（1）

5、急進(jìn)型/惡性高血壓伴視神經(jīng)乳頭水腫；（2）腦血管疾病：高血壓腦病，動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死，腦內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭部創(chuàng)傷；（3）心臟疾?。杭毙灾鲃?dòng)脈夾層, 急性左室衰竭，急性心肌梗死/不穩(wěn)定型心絞痛，冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)后；（4）腎臟疾?。杭毙阅I小球腎炎，腎血管性高血壓，膠原血管病變引起的腎臟危象，腎移植術(shù)后重度高血壓；,HE（2）,（5）循環(huán)兒茶酚胺過(guò)量：嗜鉻細(xì)胞瘤危象，應(yīng)用單胺氧化酶抑制劑時(shí)飲食或服藥不當(dāng)，擬交感神經(jīng)藥物（可卡因）

6、應(yīng)用，突然停用降壓藥物后血壓反跳，脊髓損傷后自主神經(jīng)反射亢進(jìn)；（6）先兆子癇和子癇；（7）外科問(wèn)題：需緊急手術(shù)的病人患嚴(yán)重高血壓，手術(shù)后高血壓，術(shù)后血管縫合處出血；（8）嚴(yán)重?zé)齻瑖?yán)重鼻出血等,HU,急進(jìn)型/惡性高血壓圍術(shù)期高血壓輕度燒傷輕度鼻出血,發(fā)病率,高血壓 全球 10億 美國(guó) 6千萬(wàn) 中國(guó)大陸 1.5億HC 1-2 %,臨床表現(xiàn),*與發(fā)生功能障礙的終末器官

7、直接相關(guān) *血壓升高 常>140 mmHg *眼底鏡檢查 發(fā)現(xiàn)滲出、出血、視神經(jīng)乳頭水腫 *神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 頭痛、神志模糊、嗜睡、木僵、視力喪失、癲癇發(fā)作、昏迷； *心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 心尖搏動(dòng)明顯、心臟增大、充血性心衰，心電圖提示左室勞損或擴(kuò)大； *腎臟損害 少尿、尿毒癥； *胃腸道反應(yīng) 惡心、嘔吐、消化道出血,臨床評(píng)估,進(jìn)行及時(shí)、有針對(duì)性的 病史詢問(wèn) 體格檢查

8、 實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)極度升高血壓的病人進(jìn)行初始評(píng)估區(qū)別出高血壓急癥和高血壓亞急癥,病史（1）,*高血壓情況 發(fā)現(xiàn)/診斷高血壓的時(shí)間和血壓升高程度 既往服用的降壓藥物和血壓控制水平 治療依從性如何 是否存在停用藥物及其他誘發(fā)因素 發(fā)病前相關(guān)癥狀 頭痛、胸痛、呼吸困難、水腫、急性疲勞、乏力、鼻出血、抽搐、意識(shí)改變等,病史（2）,*靶器官損害情況 既往史 左室肥厚、慢性腎臟疾病、中風(fēng)史、心肌梗死病史等

9、*其它藥物應(yīng)用情況 口服避孕藥、非甾體類抗炎藥、環(huán)孢素、潑尼松、興奮劑和飲用酒精等,體格檢查,靶器官損害（TOD）的證據(jù)*準(zhǔn)確測(cè)量四肢血壓*眼底檢查 評(píng)估眼底滲出、出血和視乳頭水腫*心血管系統(tǒng)檢查 頸靜脈情況、腹部（腎臟）雜音、周圍脈搏情況*肺部聽(tīng)診 發(fā)現(xiàn)干、濕性羅音*神經(jīng)病學(xué)檢查 包括精神狀況,實(shí)驗(yàn)室檢查,化驗(yàn) 血常規(guī)，尿液分析，電解質(zhì)，血肌酐檢查 *常規(guī)做心電圖 *胸片 氣促、胸痛等提示

10、心衰或肺部病變時(shí) *頭顱CT掃描 病史或體檢提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變時(shí)，必要時(shí)增強(qiáng) *胸部增強(qiáng)CT掃描或MRI檢查 嚴(yán)重胸痛、脈搏不對(duì)稱和/或胸片發(fā)現(xiàn)縱隔增寬時(shí),治療原則,高血壓急癥 需要立即降壓治療 但不一定降至正常 第一步 數(shù)分鐘至2小時(shí)內(nèi)降低25 %左右 第二步 2-6小時(shí)內(nèi)降至160/100 mmHg上下高血壓亞急癥 在24-48小時(shí)內(nèi)逐漸降低血壓,監(jiān)測(cè)與監(jiān)護(hù),快速、過(guò)度降壓

11、 低于腦、腎臟、冠脈自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍 會(huì)減少器官灌注，引起缺血和梗死宜收住ICU 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、尿量、神經(jīng)系統(tǒng)狀況等 對(duì)于波動(dòng)性大、難以控制的高血壓，宜行動(dòng)脈內(nèi)置管測(cè)量血壓,高血壓危象處理策略,高血壓亞急癥 高血壓急癥 BP >180/110 mmHg 常>220/140 mm

12、Hg 癥 狀 有/輕 頭痛、呼吸困難 有/重 胸痛， 水腫 嚴(yán)重呼吸困難 意識(shí)改變,局部神經(jīng)病學(xué)改變 體 征

13、 常無(wú)急性TOD/輕 致命性TOD(AMI,中風(fēng), 腦病,急性腎衰/心衰)降壓目標(biāo) 24—48小時(shí)降低 2小時(shí)內(nèi)降低15—25 %治療地點(diǎn) 常在院外

14、 院內(nèi)，ICU治療藥物 快速起效的口服藥物 靜脈藥物 偶用靜脈藥物 觀察隨訪 24-48小時(shí) 視院內(nèi)處理而定 ---Vidt DJ. Hypertensive crisis. Primary Care: Clinics

15、 in Office Practice. 2008, 35(3),,,,,,硝普鈉（Sodium nitroprusside）,起效快、易調(diào)節(jié)、作用時(shí)間短（2-3min）非常適合于高血壓急癥的治療內(nèi)源性NO，非特異性擴(kuò)張血管副作用 惡心，嘔吐 長(zhǎng)時(shí)間使用所引起的硫氰酸鹽中毒用于治療主動(dòng)脈夾層時(shí)，需合用β-B,硝酸甘油（Nitroglycerin）,改善冠脈血流血壓中等升高合并AMI的HE擴(kuò)張容量血管作用較動(dòng)脈

16、強(qiáng)降壓作用較硝普鈉弱常見(jiàn)副作用包括頭痛、嘔吐長(zhǎng)期應(yīng)用后耐受,酚妥拉明（Phentolamine）,是強(qiáng)力的α1受體拮抗劑起效迅速常用于兒茶酚胺危象 嗜鉻細(xì)胞瘤危象副作用 直立性低血壓、面紅、頭痛、 反射性心動(dòng)過(guò)速,烏拉地爾（Urapidil）,阻斷突觸后α1受體和外周α2受體激活中樞5HT1A受體降低延腦心血管調(diào)節(jié)中樞的交感反饋,拉貝洛爾（Labetalol）,常用于高血壓急癥，尤主動(dòng)脈夾層

17、阻斷α1、β受體作用起效迅速副作用 心動(dòng)過(guò)緩、心臟傳導(dǎo)阻滯 支氣管收縮,硝苯地平（Nifedipine）,二氫吡啶類CCB 起效迅速，可經(jīng)口、舌下、直腸給藥 FDA從未核準(zhǔn)速效制劑用于任何類型高血壓的治療 1995年，由于其嚴(yán)重的副作用，如急性冠脈事件、缺血性中風(fēng)，美國(guó)國(guó)立心、肺和血液研究所發(fā)出警告：提示速效制劑不應(yīng)該應(yīng)用于高血壓、心絞痛和心肌梗死 ----Emerge

18、ncy Medicine ( Tintinalli JE, 5th, McGraw-Hill 2001: 411),其他,依那普利（Enalaprilat）ACE抑制劑，快速起效非諾多泮(Fenoldopam）選擇性突觸后多巴胺受體（DA1）激動(dòng)劑，具有擴(kuò)張血管和利鈉作用維拉帕米（Verapamil） 起效迅速、可以靜脈應(yīng)用，注意其心臟傳導(dǎo)阻滯危險(xiǎn)肼苯噠嗪（Hydralazine） 直接擴(kuò)張小動(dòng)脈，快速起效，已應(yīng)用于高血壓危

19、象多年，尤適用于子癇 艾司洛爾（Esmolol） 超短效選擇性β1受體阻滯劑，起效快，作用時(shí)間短，易調(diào)節(jié),高血壓急癥首選藥物,藥 物 靜注劑量 靜滴速度 起效時(shí)間 作用時(shí)間 注意點(diǎn)硝 普 鈉 無(wú) 0.25?10μg/(kg.m) 10-30s 2?3m 惡心、低血壓

20、 硫氰酸鹽/氰化物中毒硝酸甘油 無(wú) 5?50μg/m 2?5m 5?10m 頭痛 心動(dòng)過(guò)速、嘔吐酚妥拉明 1?10

21、mg 5?10mg/h 1?2m 10?30m 心動(dòng)過(guò)速 直立性低血壓拉貝洛爾 10?80mg 0.5?2mg/m 2-5m 2?4h 支氣管痙攣

22、 心臟阻滯烏拉地爾 12.5?25mg 5?40mg/h 3?5m 4?6h 低血壓呋 塞 米 40mg 5?10m 2?

23、3h 脫水維拉帕米 5-10 mg 5-25mg/h 1-5m 30-60 m AVB心動(dòng)過(guò)緩尼卡地平 3-5 mg 4-15 mg/h 15-30 min 40 min 主動(dòng)脈夾層 非諾多泮，依那普利，艾司洛爾,,,,理想藥物,起效和失效迅速可預(yù)測(cè)量效關(guān)系，無(wú)或極少蓄積效應(yīng)容易根據(jù)血壓降低預(yù)計(jì)值進(jìn)行調(diào)整高效、安全不會(huì)升高

24、顱內(nèi)壓或引起冠脈竊血易于轉(zhuǎn)換為口服降壓療法,高血壓急癥的藥物干預(yù)（pharmacological interventions for hypertensive emergencies）,Perez MI, Musini VM, Wright JM. 背景：高血壓急癥伴有急性終末器官損害，威脅生命，此種情況下使用多種抗高血壓藥物，但并不清楚此類治療的利弊和最好的一線藥物目的：運(yùn)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法，比較抗高血壓藥物和安慰劑或不進(jìn)行干預(yù)

25、，對(duì)高血壓急癥病人發(fā)病率和死亡率的影響；比較一線抗高血壓藥物和其他藥物對(duì)此類病人發(fā)病率和死亡率的影響,搜索策略：MEDLINE，EMBASE，循證醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)登記，檢索綜述和試驗(yàn)的參考文獻(xiàn)，最近至2007年選擇標(biāo)準(zhǔn)：在高血壓急癥病人，比較抗高血壓藥物和安慰劑或不進(jìn)行干預(yù)或其他藥物而進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)收集和分析：資料 隨機(jī)病人數(shù)，嚴(yán)重不良事件總數(shù)，全因死亡率，非致命的心血管事件，不良事件引起的失落，隨訪時(shí)間，血壓和心率,主要結(jié)果：1

26、5個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，869例病人，使用7種藥物，硝酸鹽類（9個(gè)），ACEI（7個(gè)），利尿劑（3個(gè)），CCB（6），α1拮抗劑（4），直接擴(kuò)血管劑（2），多巴胺激動(dòng)劑（1）作者結(jié)論：沒(méi)有RCT證明抗高血壓藥物降低高血壓急癥病人的發(fā)病率或死亡率，亦無(wú)法證實(shí)哪個(gè)藥或那一類藥能夠更有效降低發(fā)病率或死亡率；不同藥物在降低血壓時(shí)有小的差別，但臨床意義尚不清楚 ----Cochrane Database of Syst

27、ematic Reviews 2008 ( Jan 23 online ),檢索結(jié)果,PubMed CBM h crisis/emergency --urgency 高血壓危象--急癥--亞急癥硝普鈉 172 23 36 38

28、 0硝酸甘油 51 11 23 52 0酚妥拉明 37 12 7 114 0拉貝洛爾 100

29、 25 1 13 0依那普利 16 8 0 8 0非諾多泮 30 10 1 0

30、 0維拉帕米 27 1 0 1 0肼苯噠嗪 89 11 0 0 0艾司洛爾 15

31、 5 0 0 0卡托普利 81 64 14 55 0硝苯地平 219 42 24 72

32、 0,,,,,,高血壓腦?。╤ypertensive encephalopathy）,機(jī)理 血壓急劇升高，突破腦阻力性小動(dòng)脈的自動(dòng)調(diào)節(jié)限制，腦循環(huán)高灌注和血腦屏障受損，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高特點(diǎn) 發(fā)病前常有誘因（勞累、情緒激動(dòng)），血壓升高以舒張壓為主臨床表現(xiàn) 顱高壓和腦水腫癥狀，劇烈頭痛、嘔吐、視力障礙，抽搐、偏癱，意識(shí)改變以至昏迷；眼底檢查可發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫、滲出、出血等,高血壓腦?。?）,鑒別診斷 顱內(nèi)出血,中風(fēng),腦膜腦

33、炎,腦腫瘤,中毒和代謝性昏迷處理 MAP超過(guò)150-200 mmHg影響自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，應(yīng)盡快將血壓降低20-25 %，但應(yīng)避免過(guò)度降壓以防止低灌注和腦缺血 首選硝普鈉靜滴，以1-8 μg/(kg.min)速度滴入，視血壓調(diào)整滴速，血壓降至160-180/90-110 mmHg時(shí)，減量維持血壓穩(wěn)定 亦可靜脈應(yīng)用硝酸甘油或拉貝洛爾 可給20 %甘露醇250 mL加入地塞米松10 mg靜脈滴注脫水，安定10-20m

34、g靜注制止抽搐,缺血性中風(fēng)（ischemic stroke）,血壓急驟升高或既往有血壓升高，其后升高的血壓會(huì)逐漸降低升高的血壓非HC表現(xiàn)，是維持缺血區(qū)域腦灌注的保護(hù)性生理反應(yīng)對(duì)缺血性中風(fēng)病人的降壓治療，由于局部自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，可能減少腦灌注，造成進(jìn)一步缺血性損害，使血壓“正?；钡淖龇ㄓ袧撛诘奈ｋU(xiǎn)針對(duì)急性缺血性中風(fēng)，一般不進(jìn)行降壓治療,缺血性中風(fēng)（2）,需要進(jìn)行降壓治療 進(jìn)行溶栓治療 合并腦外的急性器官損害 血

35、壓極度升高 SBP>220 或DBP>120 mmHg降壓目標(biāo) 24小時(shí)內(nèi)降低10-15 %研究表明 急性缺血性中風(fēng)后的高血壓與良好的神經(jīng)病學(xué)預(yù)后相關(guān)，降低血壓可能有害,缺血性中風(fēng)（3）,缺血性中風(fēng) 藥物性升壓 研究發(fā)現(xiàn) 應(yīng)用血管收縮藥物能夠使20-40 %病人獲得短期神經(jīng)病學(xué)改善而沒(méi)有任何副作用；其方案為升高M(jìn)AP20%或達(dá)到130-140 mmHg，同時(shí)控制SBP220 mmHg

36、DBP121-140 mmHg 拉貝洛爾/尼卡地平 DBP>140 mmHg 硝普鈉,出血性中風(fēng)(intracranial hemorrhage),血壓常達(dá)較高水平 與顱內(nèi)壓升高及占位效應(yīng)引起的腦干功能失調(diào)有關(guān)在小到中等范圍急性顱內(nèi)出血病人,降低血壓是安全的SBP>200 mmHg, DBP>110 mmHg,或MAP>130 mmHg可以開(kāi)始降壓治療可應(yīng)用尼莫地平、尼卡地平、呋塞

37、米、卡托普利等需注意過(guò)快降壓可能導(dǎo)致死亡率增高 ----Wityk RJ. The management of blood pressure after stroke. The Neurologist, 2007, 13(4): 171-81,不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina)急性心肌梗死(acute myocardial infarction),吸氧應(yīng)用阿司匹林、嗎啡使用β-B和長(zhǎng)效鈣拮

38、抗劑靜脈應(yīng)用硝酸甘油、硝普鈉降低血壓，加用ACEI類余治療參考ACS處理,急性肺水腫(acute pulmonary edema),突然升高的血壓引起急性左室衰竭應(yīng)該盡快減輕心臟前、后負(fù)荷乙醇濕化吸氧應(yīng)用嗎啡首選硝普鈉靜滴,亦可用硝酸甘油加酚妥拉明呋塞米靜注，加用卡托普利等ACEI類洋地黃類藥物（地高辛、西地蘭）,急性主動(dòng)脈夾層(acute aortic dissection),血壓升高并胸痛者，應(yīng)該考慮主動(dòng)脈夾層的可

39、能性臨床特征*有高血壓病史者，突然發(fā)生劇烈的、撕裂樣胸痛，向背部或腹部放射*約一半發(fā)生于降主動(dòng)脈，可擴(kuò)展到頸動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、心包、甚至腎動(dòng)脈*疼痛部位、癥狀和體征因夾層位置和擴(kuò)展方向而異*血壓多升高，也可正常甚至降低，可出現(xiàn)四肢脈搏和血壓不對(duì)稱*夾層的擴(kuò)展受升高的血壓影響,也和左室射血速率有關(guān),急性主動(dòng)脈夾層（2）,診斷*因表現(xiàn)多樣致診斷困難*影象學(xué)檢查 80-90 %胸部X線檢查心影增寬

40、 稍少些病例表現(xiàn)為上縱隔增寬 其他 經(jīng)食管超聲、CT、MRI致命性臨床狀況及時(shí)診斷并積極處理是改善預(yù)后關(guān)鍵迅速降壓到能維持其它器官灌注的最低水平,急性主動(dòng)脈夾層(3),*立即給杜冷丁或嗎啡肌注 靜脈應(yīng)用硝普鈉和β阻滯劑，單獨(dú)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑可引起反射性心動(dòng)過(guò)速，增加主動(dòng)脈射血速率，促進(jìn)夾層擴(kuò)展；常規(guī)合并應(yīng)用β阻致劑，如美托洛爾、拉貝洛爾或艾司洛爾*爭(zhēng)取在30?60

41、 min控制血壓降至100-120/60-80 mmHg，迅速降低血壓，減慢心率，減弱心肌收縮力，降低脈搏波的陡度（ΔP/ΔT），減輕對(duì)主動(dòng)脈內(nèi)膜的剪切力，限制夾層擴(kuò)展，有利于采取進(jìn)一步措施*亦可應(yīng)用利血平、胍乙啶，甲基多巴*應(yīng)咨詢心血管外科醫(yī)師，明確是否需要手術(shù)處理,腎功能衰竭(renal failure),所有HE病人，均應(yīng)檢測(cè)Scr和進(jìn)行包括沉渣檢查的尿液分析提示腎臟急癥 新的或急性加劇的腎功能惡化，尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞管型或

42、變形紅細(xì)胞判斷與升高的血壓有關(guān),開(kāi)始降壓治療,可選硝普鈉或拉貝洛爾嚴(yán)重高血壓的快速降壓，可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率的一過(guò)性降低，此亦可發(fā)生于非腎性高血壓急癥，需要密切監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)和血容量，必要時(shí)進(jìn)行短期透析,腎功能衰竭(2),長(zhǎng)期進(jìn)行腎臟替代治療（血透、腹透）的病人，無(wú)尿或尿量極少，會(huì)因不當(dāng)進(jìn)食、飲水、輸液等引起急性容量負(fù)荷過(guò)重，表現(xiàn)為極度高血壓，甚至引起急性肺水腫*可先靜脈應(yīng)用降壓藥物，如硝酸甘油、美托洛爾、拉貝洛爾、烏拉地爾；不

43、宜使用硝普鈉*宜用少量液體加入藥物靜脈泵注以減少液體入量*必要時(shí)加強(qiáng)透析治療（強(qiáng)化血液透析、單純超濾、高濃度腹透液應(yīng)用）,先兆子癇（preeclampsia）子癇（eclampsia）,高血壓是影響妊娠最常見(jiàn)的病理狀況之一，在美國(guó)，約12 %妊娠合并高血壓，其引起的死亡占孕產(chǎn)婦死亡的18 %先兆子癇：BP>140/90 mmHg，SBP升高>20 mmHg或DBP升高>10 mmHg；蛋白尿（300 mg/24

44、 h，或1 g/L）；全身或踝部水腫，或體重增加>2.27 Kg/w子癇：上述情況合并抽搐,先兆子癇與子癇（2）,降壓處理的難處 很多降壓藥物在妊娠期禁止使用可以選擇的藥物 甲基多巴、硫酸鎂，亦可選擇CCB或β-B應(yīng)用藥物能夠擴(kuò)張血管、預(yù)防抽搐和控制血壓分娩是決定性治療方法降壓治療應(yīng)該能夠防止腦出血和心衰，而不影響腦灌注或降低已經(jīng)減少的胎盤(pán)血流目前主張將血壓控制在140-160/90-105 mmHg,先兆子癇與子

45、癇（3）,由于此類病人血壓不穩(wěn)定、目標(biāo)血壓范圍窄，應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，必要時(shí)入住ICU和進(jìn)行有創(chuàng)性動(dòng)脈置管測(cè)壓血壓>160/105 mmHg， 口服甲基多巴 硫酸鎂4-6 g+5 % GS100 mL IV/15-20 min，繼而加入液體以1-2 g/h速度靜滴，需注意觀察尿量和深反射 嚴(yán)重時(shí) 使用硝酸甘油、酚妥拉明、拉貝洛爾 不宜應(yīng)用硝普鈉和ACEIFDA尚未特別推薦用于妊娠的抗高血壓藥物,急性

46、手術(shù)后高血壓(acute postoperative hypertension),手術(shù)后血壓顯著升高，可能引起嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)或外科性并發(fā)癥，需要緊急處理常急性起病，多發(fā)生于術(shù)后2小時(shí)內(nèi)，需要在6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行處理具體包括 出血性中風(fēng)、腦缺血、腦病、心肌缺血/梗死、心律失常、肺水腫、血管吻合術(shù)失敗、手術(shù)部位出血,APH（2）,其可以發(fā)生于任何大手術(shù)后,但更多見(jiàn)于心胸、血管、頭頸、神經(jīng)外科手術(shù)，其病理生理學(xué)機(jī)理尚不清楚，因手

47、術(shù)操作和其他因素而不同，但共同途徑為交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活,表現(xiàn)為血兒茶酚胺濃度升高針對(duì)非心臟手術(shù)病人發(fā)生的急性手術(shù)后高血壓 目標(biāo)血壓的數(shù)值尚未達(dá)成共識(shí)，常由麻醉師或外科醫(yī)師綜合考慮基礎(chǔ)血壓、合并癥和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行治療,APH（3）,心臟手術(shù)的病人，推薦控制血壓>140/90 mmHg或MAP>105 mmHg疼痛和焦慮常引起血壓升高，在進(jìn)行降壓治療前應(yīng)予以處理其他原因 低溫寒戰(zhàn)、低氧、酸中毒、膀胱充盈短期應(yīng)用

48、短效藥物 拉貝洛爾、艾司洛爾、尼卡地平,高血壓急癥治療的藥物選擇,急癥類型 適用藥物 禁用藥物高血壓腦病 烏拉地爾、硝普鈉、拉貝洛爾 可樂(lè)定腦血管意外 烏拉地爾、拉貝洛爾、硝普鈉 硝苯地平急性左心衰 硝酸甘油、硝普鈉、烏拉地爾 拉貝洛爾

49、 β受體阻滯劑心肌缺血 硝酸甘油、硝普鈉 二氮嗪主動(dòng)脈夾層 β受體阻滯劑+硝普鈉 硝苯地平子 癇 烏拉地爾、拉貝洛爾

50、 硝普鈉腎 衰 烏拉地爾、硝普鈉、拉貝洛爾兒茶酚胺危象 酚妥拉明、拉貝洛爾 β受體阻滯劑+硝普鈉,,,,高血壓亞急癥,無(wú)靶器官損害時(shí)，可應(yīng)用口服藥物，包括利尿劑，β阻滯劑、ACEI、α1受體阻滯劑，鈣拮抗劑讓病人臥床休息，注意觀察血壓變化如難以控制，可應(yīng)用靜脈注射藥物,高血壓亞急癥口服藥物,藥 物 劑 量

51、 起效時(shí)間 維持時(shí)間 禁忌證 副作用硝酸甘油 0.3-0.6 mg SL 5 m 5-10 m 主動(dòng)脈夾層 頭痛拉貝洛爾200-400 PO 30-120 m 6-12 h 哮喘，COPD 氣管收縮

52、 ⅡⅢ AV B 心臟阻滯可樂(lè)定 0.1-0.2 PO 30-60 m 6-8 h CHF,ⅡⅢAV B 思睡,鎮(zhèn)靜 心動(dòng)過(guò)速卡托普利6.25-25 mg PO15-30

53、m 4-6 h 腎動(dòng)脈狹窄 ARF 血管性水腫硝苯地平10-30 mg PO 5-15 m 3-6 h 心絞痛,急性高血壓 MI,CHF(緩釋劑)

54、 暈厥,心臟阻滯洛沙坦 10-50 mg PO 60 m 12-24 h 妊娠中、晚期 過(guò)敏(罕見(jiàn)),,,,注意問(wèn)題,*準(zhǔn)確測(cè)量血壓 測(cè)壓前短暫休息，使用合適的袖帶，測(cè)量方法正確，注意識(shí)別“白大衣高血壓”*全面評(píng)估 依據(jù)血壓水平，根據(jù)癥狀、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，全面判斷病人情況，鑒別急癥和亞急癥,