icu全麻術(shù)后高血壓的處理

1、地爾硫卓治療ICU圍術(shù)期高血壓病例分享,大連市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 高愷,病例,患者男性，48歲，因突發(fā)意識不清2小時入院。既往有糖尿病病史5年，平時口服二甲雙胍，血糖控制尚可。高血壓病5年，最高血壓:190/100mmHg，平時口服硝苯地平和氫氯噻嗪控制，控制在140/80mmHg左右。入院查體：淺昏迷，glasgow評分8分，心率63bpm，血壓160/95 mmHg，雙瞳孔等大，

2、直徑2.0mm，光反射遲鈍，胸腹查體無異常，肢體刺痛可定位，右側(cè)肢體癱，左側(cè)肌力IV級，右側(cè)巴氏征陽性。,,輔助檢查,入院診斷,高血壓腦出血 破入腦室高血壓三級 極高危二型糖尿病,治療經(jīng)過,患者急診全麻下行雙側(cè)腦室外引流術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU入ICU時，全麻未醒，心率86bpm，血壓155/90mmHg,氧飽和度94%。 5分鐘后血壓230/125 mmHg。,處理,1 排除測量誤差2 顱內(nèi)壓監(jiān)測：腦室引流系統(tǒng)通暢，顱壓150mm水

3、柱，無顱高壓。再次行神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常，暫時除外顱內(nèi)再出血。3 鎮(zhèn)痛4 選擇降壓藥物 合貝爽10mg緩慢靜注后，5-15μg/kg/min持續(xù)靜脈泵入。,,,應(yīng)用合貝爽后血壓心率平穩(wěn)下降，30分鐘后血壓恢復(fù)術(shù)前水平。,,術(shù)后高血壓比較常見，尤其老年患者及術(shù)前既有高血壓的患者一般術(shù)后高血壓是在原有原發(fā)性高血壓的基礎(chǔ)上發(fā)生，但也有部分患者術(shù)前無高血壓21.4%的60歲以上手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后高血壓,,術(shù)后高血壓不論在心臟或非心

4、臟手術(shù)患者均可能導(dǎo)致不良預(yù)后。高血壓以及高血壓危象極易發(fā)生在術(shù)后早期，術(shù)后高血壓常開始于術(shù)后10-20 min。如果未及時治療，患者易發(fā)生出心、腦血管意外。,,術(shù)后高血壓的危害術(shù)后高血壓的原因術(shù)后高血壓的處理,術(shù)后高血壓的危害,對心血管系統(tǒng)的影響： 術(shù)后高血壓病人心絞痛和心肌梗死的發(fā)生率為正常人的2倍，缺血性心臟病發(fā)生率及病死率增高。對腦功能的影響：圍手術(shù)期血壓波動更容易導(dǎo)致腦梗塞、出血和高血壓腦病的發(fā)生。對腎功能的影響：高血壓

5、與腎臟病變互為因果，持續(xù)高血壓可致腎功能障礙，而腎功能障礙也可造成高血壓，形成惡性循環(huán)。出血,,術(shù)后高血壓的危害術(shù)后高血壓的原因術(shù)后高血壓的處理,原因,術(shù)前高血壓控制不良麻醉作用消失術(shù)后疼痛 ，限制呼吸焦慮，緊張 低溫 液體量過多 尿潴留 其它　 低氧　術(shù)中使用正性肌力藥物　顱高壓,,術(shù)后高血壓的危害術(shù)后高血壓的原因術(shù)后高血壓的處理,,排除測量誤差積極尋找原因，逆轉(zhuǎn)危險因素,,,,,藥物治療,理想的ICU術(shù)后

6、高血壓急癥用藥起效快、降壓效果強(qiáng)停藥后藥效持續(xù)時間短能改善重要臟器血液灌注,17,綠色實線為優(yōu)選方案:ACEI+CCB ,ACEI+利尿劑,CCB+利尿劑, CCB+ARB,利尿劑+ARB；綠色虛線為可選方案:利尿劑+ß阻滯劑黑色虛線為可選但缺乏良好驗證紅色實線為不推薦方案：ARB+ACEI,2013ESC,2013ESC,對于不是黑人的高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），起始用藥包括ACEI類藥物、ARB類

7、藥物、鈣通道阻滯劑、以及噻嗪類利尿劑；β受體阻斷劑因缺乏循證證據(jù)，并未被指南推薦做為一線降壓藥物。,2014JNC8推薦四大類起始降壓藥物,2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension,指南同等推薦五大類降壓藥物?降壓獲益來自于降壓本身，不依賴于使用何種藥物;?個別薈萃研究支持某類藥物具有優(yōu)勢，大部分是由研究的選擇偏倚造成;最大規(guī)模的薈萃分析沒

8、有顯示藥物類別差異能帶來相關(guān)的臨床預(yù)后差異;?指南再次明確推薦以下藥物無論是單用還是與其他藥物聯(lián)用，都適用于高血壓的初始及維持治療(I A) . CCB/ACEI/ARB/利尿劑/Β-B指南并未就降壓藥物的選擇進(jìn)行一線、二線、三線的層次性推薦，而是強(qiáng)調(diào)個體化治療由醫(yī)生根據(jù)臨床及人口學(xué)特征決定選用哪種藥物。,2013ESC同等推薦五大類降壓藥物,,,,正常的腦容量,,,,,Vtotal = Vbrain + Vblood + V

9、csf 85% 5% 10%,,,,,,,血壓,腦血流量,A,A,B,,腦血管的自動調(diào)節(jié)功能,Constant state,,,,CBR↑ → R↓ →CBV(腦血容積)↓→ ICP ↓治療目標(biāo)：維持正常腦灌注壓，避免缺血，高灌注壓不導(dǎo)致高顱壓,,,,,,,血壓,腦血流量,A,A,B,,,,B,C,重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍,CBR ↓ → R ↑ →CBV(腦血容積) ↑ →

10、ICP ↑ CPP=MAP-ICP治療目標(biāo)：保證基本腦灌注前提下，適當(dāng)降低腦灌注壓，以降低顱壓,,,,,地爾硫卓藥理作用,冠脈血管擴(kuò)張,,地爾硫卓對腦循環(huán)的影響擴(kuò)張末梢腦動脈及微小動脈，降血壓同時不減少腦血流（降低腦血量同時保證腦灌注），抑制交感興奮，保護(hù)腦血管及腦組織擴(kuò)張末梢腦動脈及微小動脈，抑制痙攣在降壓藥物中，對顱內(nèi)壓影響較小,公司內(nèi)部培訓(xùn)資料,,與硝酸甘油注射液、尼卡地平注射液相比，合貝爽注射液導(dǎo)致顱內(nèi)壓

11、升高的程度極低,對象：實施外科血腫清除術(shù)的患者 35例方法：對可得到相同程度的降血壓效果（平均血壓在10mmHg以上）時顱內(nèi)壓的變化進(jìn)行測定,顱內(nèi)壓變化程度,平山 晃康, 片山 容一等: Neurological Res. Vol. 16, pp 97（1994）,對顱內(nèi)壓的影響（與硝酸甘油注射液、尼卡地平注射液的比較）,合貝爽注射液 硝酸甘油注射液 尼卡地平注射液,地爾硫卓是日本出血性腦卒中急性期降壓首選藥物之一,適合亞洲人

12、群的高血壓指南JSH高血壓診治指南2009,術(shù)后高血壓急癥治療的原則,在術(shù)后高血壓急癥治療中：“降低血壓”只是一種治療手段,“保護(hù)或恢復(fù)重要靶器官的功能”，才是“目的”，我們需要的結(jié)果！,,個體化治療各類不同情況的病人！迅速恰當(dāng)?shù)貙⒒颊叩难獕嚎刂圃谀繕?biāo)范圍內(nèi)；最大程度地防止或減輕心、腦、腎等重要臟器的損害。,2024/3/3,28,心 保護(hù)心肌，減少心肌缺血 對冠脈直接作用—— 擴(kuò)張冠狀動脈 對心肌細(xì)胞直接作用——?心內(nèi)膜下