高血壓急癥處理課件

1、高血壓急癥診療流程和用藥總結(jié),阜寧縣中醫(yī)院鄭友祥,一、概念,高血壓急癥是指①血壓顯著升高（收縮壓≥180和/或舒張壓≥120mmHg），同時(shí)伴有②急性、進(jìn)行性靶器官損害（心、腦、腎臟等）的臨床表現(xiàn)，包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左心衰伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等。高血壓亞急癥是指血壓顯著升高，但不伴靶器官損害的臨床情況。,幾點(diǎn)說明（1）,?1.不能單純依靠血壓升高來判斷高血壓急癥?2.并發(fā)急性肺水

2、腫、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死或腦血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥?3.部分高血壓急癥并不表現(xiàn)為顯著的血壓升高，如妊娠期或某些急性腎小球腎炎患者，特別是兒童,幾點(diǎn)說明（2）,?4.如果患者收縮壓＞220mmHg和（或）舒張壓＞140mmHg，則無論有無癥狀都應(yīng)視為高血壓急癥?5.某些患者在既往臟器功能損害的基礎(chǔ)上血壓急性升高，從而使臟器功能進(jìn)一步損害的臨床情況，也應(yīng)視為高血壓急癥?6.需要關(guān)注已經(jīng)或可能發(fā)生的靶器官損

3、害，且靶器官的損害是動(dòng)態(tài)變化的。,急診高血壓的特點(diǎn),?急診高血壓可發(fā)生于各種臨床情況?急診高血壓表現(xiàn)形式緊急、情況復(fù)雜、多變?患者的基礎(chǔ)條件不同，臨床表現(xiàn)各異?可有基礎(chǔ)或新出現(xiàn)的一個(gè)或多個(gè)靶器官損害?急診高血壓是臨床急癥表現(xiàn)之一?急診高血壓對(duì)重要臟器血流灌注有影響?急診干預(yù)是否得當(dāng)對(duì)預(yù)后至關(guān)重要,二、高血壓急癥的病情評(píng)估,高血壓急癥患者的病情評(píng)估包括生命體征、一般情況和器官功能。靶器官損害可能是多方面的，包括心、腦、腎、肝、

4、肺、胃腸道等，特別是心、腦、腎。1.病史評(píng)估2.輔助檢查,1.病史評(píng)估(1),?急性頭部損傷或創(chuàng)傷?全身性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如激越、譫妄、木僵、癲癇發(fā)作或視覺障礙?可因缺血性或出血性腦卒中引起神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀?惡心、嘔吐可能是顱內(nèi)壓增高的征象?胸部不適，可能由心肌缺血或主動(dòng)脈夾層所致,1.病史評(píng)估(2),?急性嚴(yán)重背痛，可能由主動(dòng)脈夾層所致?呼吸困難，其病因可能為肺水腫?妊娠、有嚴(yán)重高血壓的妊娠女性可能存在子癇前期或發(fā)生子

5、癇?使用可引起高腎上腺素能狀態(tài)的藥物，或近期停用交感神經(jīng)阻滯藥注意：患者的基礎(chǔ)血壓和既往疾??！,相關(guān)名詞解釋(360百科1),激越的心理學(xué)含義指伴有嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)性不安的焦慮譫妄屬于意識(shí)內(nèi)容的改變，其病理基礎(chǔ)是整個(gè)大腦皮質(zhì)功能的障礙。既往文獻(xiàn)也有將譫妄歸類或等同于意識(shí)模糊，其實(shí)譫妄是較意識(shí)模糊更為嚴(yán)重的意識(shí)障礙類型。譫妄狀態(tài)的特征：①意識(shí)水平降低，有定向障礙；②常有精神運(yùn)動(dòng)性興奮；③有幻覺或錯(cuò)覺，尤以幻視較多見。 譫妄的臨床特征中以注意

6、的缺陷、意識(shí)水平低下、知覺紊亂以及睡眠-覺醒周期的紊亂為主要癥狀。,相關(guān)名詞解釋(360百科2),木僵（stupor)指患者不言不語、不吃不喝、不動(dòng)，言語活動(dòng)和動(dòng)作行為處于完全抑制狀態(tài)，大小便潴留。由于吞咽反射的抑制，大量唾液積存在口腔內(nèi)，側(cè)頭時(shí)順著口角外流。如果患者的言語活動(dòng)和動(dòng)作行為明顯減少，但是還沒有達(dá)到完全消失的地步，則稱為亞木僵狀態(tài)。,2. 輔助檢查（1）,?心電圖?常規(guī)胸片?血常規(guī)與尿液分析?血清電解質(zhì)和血肌酐?心

7、肌酶（若懷疑有急性冠脈綜合征）?頭顱CT或MRI（若存在頭部損傷、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、高血壓性視網(wǎng)膜病變、惡心、嘔吐等）,2. 輔助檢查（2）,?胸部增強(qiáng)CT或MRI，或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查（懷疑有主動(dòng)脈夾層）?直接眼底鏡檢查發(fā)現(xiàn)火焰狀出血、滲出（棉絮狀滲出點(diǎn)）或視乳頭水腫，這些表現(xiàn)與III級(jí)或IV級(jí)高血壓性視網(wǎng)膜病變一致，并且與高血壓腦病相關(guān),三、高血壓急癥的血壓管理,1.治療原則2.接診流程3.降壓目標(biāo)和藥物選擇4.注意事項(xiàng),1

8、.治療原則（1）,?患者病情綜合評(píng)估?區(qū)分高血壓急癥和亞急癥?實(shí)施個(gè)體化治療在高血壓急癥治療中，降低血壓只是一種手段，“保護(hù)或恢復(fù)重要靶器官的功能”才是目的，才是我們需要的結(jié)果。,1.治療原則（2）,?個(gè)體化治療各類不同情況的患者：因人而異（包括年齡）、因疾病而異?迅速恰當(dāng)?shù)貙⒒颊叩难獕嚎刂圃谀繕?biāo)范圍內(nèi)?最大程度地防止或減輕心、腦、腎等重要臟器的損害,圖1 急診高血壓處理流程,2.接診流程,圖2 高血壓急癥治療流程,,圖3

9、急診高血壓患者接診流程,3.降壓目標(biāo)和藥物選擇,治療原則：?靜脈用藥為主：起效快、半衰期短、方便調(diào)控、安全性高?數(shù)分鐘-2小時(shí)：血壓平均下降10%-25%?2-6小時(shí)：至160/100-110mmHg?血壓達(dá)標(biāo)，治療誘因、原發(fā)病及并發(fā)癥 血壓控制并非越快、越低越好，需要在對(duì)患者充分評(píng)估的基礎(chǔ)上，制訂個(gè)體化的治療方案，緩慢、謹(jǐn)慎地降低至目標(biāo)血壓。,治療目標(biāo)（1）,?第一目標(biāo)：在30～60分鐘內(nèi)將血壓降至一個(gè)安全水平。

10、 建議：在給予降壓治療的1小時(shí)內(nèi)使平均動(dòng)脈壓（MAP）迅速下降，但不超過治療前血壓的25%。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)在最初1小時(shí)內(nèi)將血壓降低約10%，隨后2～4小時(shí)內(nèi)進(jìn)一步將血壓降低10%～15%，主動(dòng)脈夾層例外。,治療目標(biāo)（2）,?第二目標(biāo)：達(dá)到第一目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度。減慢靜脈給藥的速度，加用口服降壓藥物，逐漸將血壓降低到第二目標(biāo)。 建議：在給予降壓治療后的2～6小時(shí)內(nèi)將血壓降至約160/（100～110）mmH

11、g，并根據(jù)患者的基礎(chǔ)血壓和具體病情適當(dāng)調(diào)整。,治療目標(biāo)（3）,?第三目標(biāo)：若患者可耐受降壓治療第二目標(biāo)且其臨床情況穩(wěn)定，在以后24～48小時(shí)內(nèi)逐步降低血壓至正常水平。,表1 不同高血壓急癥的治療目標(biāo),不同類型的治療目標(biāo)（1）,主動(dòng)脈夾層：30分鐘內(nèi)將SBP降至100 mmHg左右（90~110/60~70 mmHg），心率60~75次/分。高血壓腦?。耗繕?biāo)血壓160~180/100~110 mmHg，給藥開始1h內(nèi)將DBP降低20%

12、~25%，注意<50%。,不同類型的治療目標(biāo)（2）,腦血管意外缺血性卒中：當(dāng)SBP>220 mmHg或DBP>120~140 mmHg時(shí)，建議降低血壓10%~15%，同時(shí)密切注意觀察患者因血壓降低可能引發(fā)的相關(guān)的神經(jīng)學(xué)癥狀。腦梗死：一般不積極降壓，除非血壓>200/130 mmHg，24h內(nèi)下降<25%（臨床上一般<15%），DBP<120 mmHg。,不同類型的治療目標(biāo)（3）,出血性卒中：

13、對(duì)于原發(fā)的自發(fā)性腦出血患者，沒有明確的降壓目標(biāo)，一般建議維持SBP≤180 mmHg和（或）MAP<130 mmHg，可根據(jù)患者個(gè)體差異區(qū)別對(duì)待。子癇：DBP 90~100 mmHg.高血壓腦?。耗繕?biāo)血壓160~180/100~110 mmHg，給藥開始1h內(nèi)將DBP降低20%~25%，注意<50%。,不同類型的治療目標(biāo)（4）,蛛網(wǎng)膜下腔出血：SBP 131~158 mmHg，防止出血加劇及血壓過度下降，引起短暫神經(jīng)功能

14、缺陷，造成血管痙攣及繼發(fā)性出血。急性心衰：應(yīng)在1h內(nèi)將血壓降至正常范圍，SBP應(yīng)保持≥90 mmHg或者下降10%~15%。ACS:對(duì)于無ST段抬高的非糖尿病患者目標(biāo)血壓為<140/90 mmHg；糖尿病或慢性腎功能不全者目標(biāo)血壓為<130/80 mmHg。,不同類型的治療目標(biāo)（5）,腎功能不全/腎衰竭：嚴(yán)格控制血壓<130/80 mmHg或更低。急診應(yīng)急高血壓：去除誘因，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，可不急于藥物降壓。急性肺水腫

15、：在減輕心臟前后負(fù)荷同時(shí)給予血管擴(kuò)張劑，對(duì)體液過量者合并使用利尿劑。,圍手術(shù)期血壓升高,心臟術(shù)后血壓>140/90 mmHg或MAP≥105 mmHg時(shí)；沒有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者，血壓>160/110 mmHg時(shí)；卒中患者血壓>180/110 mmHg時(shí)；蛛網(wǎng)膜下腔出血患者血壓>140/90 mmHg時(shí)，需抗高血壓治療。嗜鉻細(xì)胞瘤：需手術(shù)治療時(shí)，血壓目標(biāo)值同“圍手術(shù)期血壓升高”。,藥物選擇,

16、表2 推薦的靜脈治療藥物,推薦的靜脈治療藥物（1）,急性心肌缺血：拉貝洛爾或艾司洛爾聯(lián)合硝酸甘油高血壓腦病：尼卡地平、拉貝洛爾或非諾多泮。急性主動(dòng)脈夾層：尼卡地平、尼卡地平聯(lián)合艾司洛爾，硝普鈉聯(lián)合艾司洛爾或靜脈美托洛爾先兆子癇、子癇：拉貝洛爾或尼卡地平急性腎衰/微血管病性貧血：非諾多泮或尼卡地平,推薦的靜脈治療藥物（2）,腦卒中：急性出血性卒中：拉貝洛爾、烏拉地爾、ACEI、利尿劑等急性腦梗死：拉貝洛爾等急性缺血性腦卒中：尼

17、卡地平、拉貝洛爾、烏拉地爾等,推薦的靜脈治療藥物（3）,急性心力衰竭：硝普鈉、硝酸甘油、拉貝洛爾或艾司洛爾聯(lián)合硝酸甘油，利尿劑、嗎啡ACS：硝酸甘油、尼卡地平、艾司洛爾、拉貝洛爾、非諾多泮圍手術(shù)期高血壓急癥：尼卡地平、拉貝洛爾、地爾硫卓、烏拉地爾等嗜鉻細(xì)胞瘤：拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平,表3 常用靜脈注射藥物劑量適應(yīng)證,常用靜脈注射藥物（1）,硝普鈉：0.25~10ug/kg.min靜脈注射，即刻起效，維持1~2 min，適用于

18、大多數(shù)高血壓急癥，尤其是合并心衰的患者，連續(xù)應(yīng)用24~48 h，有氰化物中毒風(fēng)險(xiǎn)。硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯：5~100ug/min靜脈注射，2~5 min起效，維持5~10 min，適用于合并心肌缺血的患者。,常用靜脈注射藥物（2）,尼卡地平：5~15 mg/h靜脈注射，5~10min起效，維持1~4 h。適用于多數(shù)高血壓急癥患者，其擴(kuò)張外周血管作用與硝苯地平相近，對(duì)冠狀動(dòng)脈的擴(kuò)張比外周血管更強(qiáng)，對(duì)心臟及心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)無抑制作用，可用于

19、急性高血壓伴基底動(dòng)脈供血不足者，也適用于二尖瓣關(guān)閉不全及末梢阻力和肺動(dòng)脈楔壓中度升高的低心輸出量患者,常用靜脈注射藥物（3）,地爾硫卓：10 mg或5~15 ug/kg.min靜脈注射，單次注射消除半衰期約1.9 h，點(diǎn)滴5~6 h血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)，適用于高血壓，冠心病伴哮喘患者，肥厚型心肌病、流出道狹窄者。有心臟抑制作用，不宜長期應(yīng)用。烏拉地爾：10~50mg靜注，5min起效，維持4~6h，適用于大多數(shù)高血壓急癥，尤其伴高血壓腦病，

20、急性左心衰、主動(dòng)脈夾層者。酚妥拉明：5~15 mg靜注，1~2min起效，維持10~30min，用于診斷嗜鉻細(xì)胞瘤及治療其所致的高血壓發(fā)作，包括手術(shù)切除時(shí)出現(xiàn)的高血壓，也可用于嗜鉻細(xì)胞瘤輔助診斷。,常用靜脈注射藥物（4）,拉貝洛爾：開始2 mg/min靜注，調(diào)整達(dá)預(yù)期反應(yīng)，2~5min起效，維持2~4h，適用于除急性心力衰竭的大多數(shù)高血壓危象伴腎功能減退者。艾司洛爾：250~500ug/kg.min靜脈負(fù)荷量，后50~100ug/k

21、g.min靜脈注射，1~2min起效，維持10~2 0min，適用于高血壓腦病等大多數(shù)臨床類型的高血壓急癥。,常用靜脈注射藥物（5）,二氮嗪：0.2~0.4g/次靜注，1min起效，維持1~2 h，適用于惡性高血壓、高血壓危象呋噻米：起始40~80 mg靜注，伴急性左心衰或急性腎衰時(shí)可酌情加量，5min起效，維持2 h，適用于噻嗪類藥物療效不佳，尤其伴腎功能不全或出現(xiàn)高血壓危象時(shí)?？蓸范ǎ?.15~1 ug/次靜脈注射，10min起

22、效， 30~60min出現(xiàn)最大作用，緩慢靜脈注射后維持3~7 h，適用于大多數(shù)高血壓急癥患者,4.注意事項(xiàng),?高血壓急癥的臨床病理生理學(xué)較為復(fù)雜，治療時(shí)指南的應(yīng)用需結(jié)合個(gè)體化原則?高血壓急癥臨床治療宜采用半衰期較短的藥物為主，采用靜脈給藥途徑，避免口服或舌下含服快速降壓藥（如硝苯地平）?藥物治療與一般治療并重，如安靜休息、吸氧、維持生命體征平穩(wěn)、適當(dāng)鎮(zhèn)靜等?如果患者出現(xiàn)局灶的神經(jīng)系統(tǒng)障礙，除顱壓急劇升高外，在腦影像檢查前不建議進(jìn)行