高血壓急癥張泓詳解

1、嚴(yán)重高血壓的急診治療對(duì)策,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科張泓,前言,血壓嚴(yán)重升高的患者 急診科評(píng)估和治療穩(wěn)定急性病，并評(píng)估進(jìn)一步惡化的可能,,血壓變化對(duì)腦血流的影響,正常人：MBP60-150mmHg波動(dòng)，腦血流量仍相當(dāng)穩(wěn)定自動(dòng)調(diào)節(jié)能力大約為MAP的25%來急診科就診的患者多有長期高血壓病史，為了保證腦血流灌注，存在壓力--血流自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線右移,嚴(yán)重高血壓的分類,高血壓急癥（hypertensive emergenc

2、y）高血壓緊迫狀態(tài)（Hypertensive urgency）沒有控制的嚴(yán)重高血壓（uncontrolled severe hypertension）,高血壓急癥,舒張壓?115-120mmHg，收縮壓?180mmHg伴有急性進(jìn)行性靶器官損害，常危及生 命，應(yīng)立刻收入加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU），并且需要1-2小時(shí)內(nèi)迅速降低血壓,高血壓急癥的情況,腦血管：高血壓腦病、顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動(dòng)脈血栓性腦梗死伴有極度高血壓心血管：

3、急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、急性左心衰竭、急性心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛、急性進(jìn)行型高血壓、伴有癥狀的主動(dòng)脈瘤腎血管：急性腎小球腎炎、血管膠原病引起的腎危象、腎移植術(shù)后的嚴(yán)重高血壓,高血壓急癥的情況,兒茶酚胺分泌過高：嗜鉻細(xì)胞瘤危象、食物或藥物與單胺氧化酶抑制劑相互作用、擬交感神經(jīng)藥物的使用、突然停止降壓藥后高血壓的反彈、脊髓外傷后植物神經(jīng)反射亢進(jìn)子癇/先兆子癇外科：需要立刻手術(shù)的嚴(yán)重高血壓、術(shù)后高血壓、術(shù)后血管縫合處的出血、心臟搭橋術(shù)后

4、嚴(yán)重?zé)齻麌?yán)重鼻出血,高血壓緊迫狀態(tài),舒張壓?115-120mmHg具有靶器官損害迅速進(jìn)展的危險(xiǎn)，但還沒有新?lián)p害的證據(jù)可在門診治療，血壓應(yīng)在24-48小時(shí)內(nèi)降低高危情況包括以前存在充血性心力衰竭、不穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈病變、腎功能不全、TIA或卒中等靶器官病變史,沒有控制的嚴(yán)重高血壓,是指那些需要及時(shí)（1周內(nèi)）降壓需長期合理治療而非急性干預(yù)的嚴(yán)重高血壓患者（血壓≥180/110mmHg）如長期高血壓患者停止以前的治療、焦慮、

5、疼痛、藥物或飲食的改變等,臨床評(píng)估,首先詢問病史 正確反復(fù)測量血壓 著重觀察眼底、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的靶器官損傷 應(yīng)進(jìn)行心電圖、必要的實(shí)驗(yàn)室和X線胸片檢查頭部CT掃描或按需要做經(jīng)胸/經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖,高血壓急癥的具體治療對(duì)策,急進(jìn)型惡性高血壓,血壓可持續(xù)顯著升高病情迅速發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重的視網(wǎng)膜病變和腎功能障礙如不及時(shí)恰當(dāng)治療，易導(dǎo)致尿毒癥、急性左心衰、甚至死亡，預(yù)后不良診斷主要根據(jù)血壓明顯增高和特征性眼底發(fā)現(xiàn),重癥腎性

6、高血壓透析前降壓藥物選擇,常需考慮聯(lián)合用藥速尿是基礎(chǔ)治療藥物,可減輕容量負(fù)荷,增加腎血流量,對(duì)GFR無影響,降低肺動(dòng)脈壓烏拉地爾通過肝、腎雙通道排泄,對(duì)腎功能和腎血流均無影響,可安全用于腎功能不全尿毒癥患者,烏拉地爾不影響患者心率（優(yōu)于酚妥拉明）也可選用硝酸酯類藥物、尼卡地平、拉貝洛爾,透析中頑固性高血壓,降壓藥物的選擇:烏拉地爾的血漿蛋白結(jié)合率高(80%-94%),透析中不易被過濾掉,療效好,優(yōu)于拉貝洛爾(血漿蛋白結(jié)合率為50

7、%)也可選用尼卡地平、ACEI和ARB（蛋白結(jié)合率也較高）狼瘡腎炎、硬皮腎:ACEI療效較好,還可配合鈣通道阻滯劑和利尿劑等使用,高血壓腦病,急性腦部循環(huán)障礙引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高 正常血壓和任何類型的高血壓近期內(nèi)血壓突然明顯升高者 嚴(yán)重高血壓、神志改變和視乳頭水腫是高血壓腦病三個(gè)主要特征如果血壓降低可改善腦的功能即可診斷,缺血性腦血管事件血壓升高的治療,是矛盾的全身血壓降低，腦自動(dòng)調(diào)節(jié)失敗，在腦梗塞周圍產(chǎn)生缺血半影，導(dǎo)致中

8、風(fēng)擴(kuò)大梗塞導(dǎo)致水腫，增加顱內(nèi)壓，并進(jìn)一步降低腦血流NINDS rt-PA腦卒中試驗(yàn)中急性降壓治療并沒有出現(xiàn)惡化的結(jié)果,急性缺血性腦卒中血壓升高的處理,出血性腦血管事件,理由是為了減少破裂的小動(dòng)脈和微動(dòng)脈繼續(xù)出血的危險(xiǎn)由于再出血和全身血壓之間的確切關(guān)系尚不清對(duì)缺血性腦血管事件尤其顱內(nèi)高壓過度降壓治療可使腦低灌注可能加重腦損傷血壓的處理基本與缺血性腦血管事件相似,急性肺水腫合并嚴(yán)重血壓升高,常用硝普鈉目的是快速使血壓降至正常以緩

9、解癥狀對(duì)充血性心衰ACEI是有用的，如果患者不能口服可靜脈用依那普利對(duì)容量負(fù)荷過重的病人加用利尿劑,高血壓合并急性冠脈綜合癥,若不接受溶栓治療，降低血壓和心率可減少心肌做功使心梗面積縮小首選硝酸甘油，降壓無效,可聯(lián)合硝普鈉也可使用β或α1+β阻滯劑降壓 治療的目的是將血壓降至正常水平,急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂 多發(fā)生于40-70歲的高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化患者，也可見于主動(dòng)脈縮窄、馬凡氏綜合征和創(chuàng)傷的患者突發(fā)性心前

10、區(qū)、腰背部或腹部劇烈疼痛，呈撕裂樣、刀割樣或燒灼感疼痛發(fā)作時(shí)有休克征象，但血壓較高，心電圖無心肌梗塞的表現(xiàn),治療,迅速降壓目標(biāo)血壓為SBP100-120 mmHg常用藥物為硝普鈉或鈣通道阻滯劑+β受體阻滯劑或?yàn)趵貭?拉貝洛爾有研究顯示,單用烏拉地爾或聯(lián)合拉貝洛爾降壓具有很好的療效,先兆子癇分類標(biāo)準(zhǔn),子癇的診斷,先兆子癇的孕婦不能用其他原因解釋的驚厥發(fā)作在慢性高血壓的基礎(chǔ)上加上先兆子癇;新出現(xiàn)的蛋白尿≥300mg/24h，妊

11、娠20周前沒有蛋白尿妊娠20周前有蛋白尿的孕婦突然尿蛋白增多，血壓升高血小板計(jì)數(shù)＜10萬/mm3,妊娠期高血壓,拉貝洛爾的療效好于肼屈嗪,且使用較安全,是一線藥物尼卡地平、烏拉地爾、硝酸酯類藥物也有較好療效ACEI和ARB可增加產(chǎn)婦死亡率和胎兒致畸率,禁忌使用此外鈣通道阻滯劑與MgSO4不要聯(lián)合使用,圍手術(shù)期高血壓,使用血管擴(kuò)張藥的ABC原則麻醉藥（A）－肌肉松馳藥（B）－血管擴(kuò)張藥（C）前負(fù)荷（Ａ）－心肌收縮力（Ｂ）－后負(fù)

12、荷（Ｃ）收縮壓（Ａ）－舒張壓（Ｂ）－平均壓（Ｃ）,圍術(shù)期血管擴(kuò)張藥的選擇,尼卡地平又稱佩爾地平: 主要擴(kuò)張椎動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈和腎動(dòng)脈 0.10～0.20μｇ/Kg/min 硝普鈉:0.5μｇ/Kg/min 不適合用于冠脈搭橋手術(shù)者 硝酸甘油:0.5μｇ/Kg/min,高血壓急癥治療原則,高血壓急癥治療原則,治療高血壓急癥經(jīng)靜脈的降壓藥物,治療高血壓急癥經(jīng)靜脈的降壓藥物,治療高血壓急癥經(jīng)靜脈的降壓藥物,治療高血壓急癥