高血壓急癥及亞急癥的診斷和治療

1、高血壓急癥及亞急癥的診斷與治療,各種高血壓急癥的治療要點,高血壓急癥亞急癥常用藥物,高血壓急癥亞急癥治療原則,高血壓急癥及亞急癥的概念,以往高血壓急癥的術(shù)語有：高血壓急癥、高血壓危象、重癥高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓、急進型高血壓。2010年《中國高血壓指南》對高血壓急癥和亞急癥(hytertensive urgencies and emergencies)做了明確的定義和分類。,2010年中國高血壓防治指南,高血壓急癥：是指高

2、血壓患者，血壓短時間內(nèi)嚴重升高(通常BP>180／120mmHg)，同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血（腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死）、主動脈夾層動脈瘤、子癇等。常需在1小時內(nèi)將血壓降到安全水平，以阻止或減少靶器官損害，需要住院和進行靜脈藥物治療。,高血壓急癥（Hypertensive Em

3、ergency）,注意：血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非成正比。部分高血壓急癥患者并不伴有特別高的血壓值（并發(fā)于妊娠期或某些急性腎小球腎炎），但如血壓不及時控制在合理范圍內(nèi)會對臟器功能產(chǎn)生嚴重影響，甚至危及生命，處理過程中需要高度重視。并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層動脈瘤、心肌梗死者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。,高血壓亞急癥 （Hypertensive Uergency）,僅有血壓顯著升高，但不伴靶器官功能損害。

4、患者可以有血壓明顯升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。高血壓亞急癥通常不需要住院，但應(yīng)立即聯(lián)合使用口服抗高血壓藥物治療。,血壓升高的程度不是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的標準；區(qū)別兩者的唯一標準是有無新近發(fā)生的急性進行性的嚴重靶器官損害。,高血壓急癥及亞急癥的概念,各種高血壓急癥的治療要點,高血壓急癥亞急癥常用藥物,高血壓急癥亞急癥治療原則,高血壓急癥的治療原則,進行詳盡的病史收集、體檢和實驗室檢查，評價靶器官功能

5、受累情況，盡快明確是否為高血壓急癥。嚴密監(jiān)測血壓、尿量和生命體征的情況下，視臨床情況的不同使用短效靜脈降壓藥物，降壓過程中要嚴密觀察靶器官功能狀況，如神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征的變化，胸痛是否加重等。起始的降壓目標不是使血壓正常，而是漸進地將血壓調(diào)控至不太高的水平，最大程度地防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。,高血壓急癥的降壓目標,初始階段（數(shù)分鐘到1h內(nèi)）血壓控制的目標為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25％。在隨后的2～6h內(nèi)將

6、血壓降至較安全水平，一般為160／100mmHg左右，如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩(wěn)定，在以后24～48h逐步降低血壓達到正常水平。急性冠脈綜合癥或沒有高血壓病史的高血壓腦病（如急性腎小球腎炎、子癇所致等），初始目標血壓水平可適當降低。若為主動脈夾層動脈瘤，應(yīng)該降低至收縮壓100～110mmHg，一般需要聯(lián)合使用降壓藥，并要重視足量β-受體阻滯劑的使用，進而降低心率。,高血壓亞急癥的降壓目標,可在24～48h將血壓緩慢降至160

7、/100mmHg；高血壓亞急癥患者可通過口服降壓藥控制；初始治療可以在門診或急診室，用藥后觀察5～6h，2～3天后門診調(diào)整劑量，此后可應(yīng)用長效制劑控制至最終的靶目標血壓；具有高危因素的高血壓亞急癥如伴有心血管疾病的患者可以住院治療。,高血壓急癥及亞急癥的概念,各種高血壓急癥的治療要點,高血壓急癥亞急癥常用藥物,高血壓急癥亞急癥治療原則,高血壓亞急癥的治療,常用的抗高血壓藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體抑制

8、劑（ARB）β-受體阻滯劑鈣拮抗劑（CCB）利尿劑α-受體阻滯劑,硝普鈉 (nitroprusside sodium),特 點 硝普鈉對動、靜脈有直接擴張作用，其特點是起效快、作用強、持續(xù)時間短，由于擴張血管作用明顯，能降低前后負荷和改善左心功能。適用于高血壓腦病、主動脈夾層動脈瘤和惡性高血壓，高血壓急癥合并左心衰竭尤為適宜。,用法與用量25?50mg溶于5％葡萄糖50ml內(nèi)靜脈泵入，起始0.3ug/kg/min，可逐

9、漸增至5ug/kg/min，最大10ug/kg/min。立即起效，停藥后作用僅維持3～5分鐘，停止注射后血壓在1～10min內(nèi)迅速回到治療前水平。用前配置，避光使用。24小時更換，持續(xù)應(yīng)用不超過72小時，只能用5%GS配置。靜脈泵入時密切監(jiān)測血壓，防止血壓下降幅度過大。,注意事項硝普鈉在體內(nèi)紅細胞中代謝產(chǎn)生氰化物，長期大劑量應(yīng)用有導致硫氰酸中毒可能，尤其腎功能損害者更易發(fā)生，一般在血壓穩(wěn)定后應(yīng)改口服降壓藥。不良反應(yīng)硫酸氰鹽可引

10、起神經(jīng)系統(tǒng)中毒反應(yīng)。,硝酸甘油（nitroglycerin）,特點硝酸甘油擴張靜脈和選擇性擴張冠狀動脈與大動脈，降低心臟負荷。能引起低血壓和反射性心動過速，故對高血壓合并冠心病心絞痛或心功能不全時尤為適宜。本藥靜脈滴注發(fā)揮作用快，停止靜脈滴注作用亦消失。,用法用量 一般劑量為5?10mg加入5％~10％葡萄糖250~500ml溶液中，起始5~10ug/min，每5~10分鐘增加5~10ug/min，可用至100~200ug/m

11、in靜滴，5分鐘起效，停藥后作用持續(xù)30分鐘。副作用 副作用少，主要副作用為部分患者感頭痛、心動過速、面部潮紅等。青光眼禁用，連續(xù)使用可產(chǎn)生耐受性。,烏拉地爾 (壓寧定，urapidil),特點 該藥具有外周和中樞雙重的作用機制，在外周的舒張血管作用主要為阻斷突觸后α1受體，使外周阻力顯著下降，擴張血管。同時也有中等的α２受體阻斷作用，阻斷兒茶酚胺收縮血管的作用。中樞作用主要通過激活5-羥色胺-1A受體，降低延髓內(nèi)血管

12、中樞的交感反饋調(diào)節(jié)而起降壓作用。起效迅速，使用方便，可維持心、腦、腎血供，作為血管擴張劑改善心功能，治療充血性心衰，使用于高血壓急癥、高血壓腦病以及高血壓性急性左心衰竭，適用于糖尿病、腎功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血壓病人。,用法用量25mg?50mg加入10％250?500ml溶液中靜脈滴注, 亦可10～50mg加入10％葡萄糖20?40ml溶液中緩慢靜脈推注。后以0.4～2.0mg/min靜滴維持，維持降壓作用。 15分

13、鐘起效，停藥后作用持續(xù)2～8小時（該藥半衰期較長，個別敏感者血壓下降顯著，可致心腦供血不足，應(yīng)用慎重）。不良反應(yīng)較少，應(yīng)監(jiān)測血壓，避免血壓過度降低。,酚妥拉明(phentolamine),特 點：為α受體阻滯劑，擴張靜脈及小靜脈的作用較小動脈強，使肺動脈壓和外周血管阻力降低。最適用于循環(huán)兒茶酚胺增高的高血壓危象者，特別是嗜鉻細胞瘤患者。用法用量：5～10mg加入10％葡萄糖溶液20ml內(nèi)緩慢靜注，1～2分鐘即產(chǎn)生降壓效果。待血壓下

14、降后，改用10～20mg酚妥拉明加入5～10％葡萄糖溶液250ml內(nèi)以每分鐘20～30滴速度滴注，作用持續(xù)10～30min，維持降壓效果。不良反應(yīng)：由于對抗兒茶酚胺而致周圍血管擴張，個別病人可出現(xiàn)心動過速，還可引起容量不足，甚至嚴重的體位性低血壓。但因其引起反射性心動過速，容易誘發(fā)心絞痛和心肌梗死，故禁用于急性冠狀動脈綜合征患者。,硝苯地平(nifedipine)尼群地平(nitrendipine),特點兩藥為鈣離子拮抗劑中強效的血

15、管擴張劑，降壓效果明顯；急性冠脈綜合癥的患者一般不推薦使用短效硝苯地平，這是由于硝苯地平含服降壓太快，降壓程度不可預見，可引起嚴重的并發(fā)癥。用法用量 舌下含服10mg，5分鐘后起效，以后10mg，3次/d維持。不良反應(yīng) 輕度頭痛，尼群地平偶可引起心動過速等。,尼卡地平(nicardipine),特點：二氫吡啶類鈣拮抗劑，有擴張外周血管、冠狀動脈、腎小動脈及腦動脈作用。擴張外周血管作用與硝苯地平相近，對冠脈的擴

16、張比外周血管更強1.24:1。心臟抑制作用是硝苯地平的1/10，對心肌及傳導系統(tǒng)無抑制作用。適用于缺血性腦病，對急性血壓升高伴基底動脈供血不足的高血壓危象患者，連續(xù)靜滴14天。對急性心功能不全者尤其二尖瓣關(guān)閉不全及末梢阻力和肺動脈鍥壓中度升高的低心輸出量病人尤其適用，靜注后使心輸出量增加，肺血管阻力、肺動脈鍥壓和末梢血管阻力下降。,用法用量起始0.5ug/kg/min，可用至6ug/kg/min，口服20～40mg，3/d；5～10

17、分鐘起效，停藥后維持1～4小時。不良反應(yīng)急性心肌炎、心梗、左室流出道狹窄、右心功能不全并狹窄者禁用；極嚴重心功能低下者慎用。當出現(xiàn)顱內(nèi)高壓或腦水腫時慎用，顱內(nèi)出血禁用。,其 它,硫酸鎂(magnesium sulfat)適用于重癥妊娠高血壓治療。20％硫酸鎂10～20ml溶于10％葡萄糖液中緩慢靜脈注射。鎮(zhèn)靜劑 鎮(zhèn)靜劑對高血壓急癥患者可能起到穩(wěn)定情緒，使降壓藥物發(fā)揮更好的療效。常用西地泮、苯巴比妥、10%水合氯醛。,脫

18、水劑高血壓急癥有腦水腫者，用甘露醇120～250ml靜脈注射，6～8小時一次，有心、腎功能不全者應(yīng)慎用。強心劑、利尿劑 高血壓伴急性左心衰竭時,可應(yīng)用強心劑及利尿劑。血液透析惡性高血壓腎功能明顯受損者，必要時可用血液透析治療尿毒癥。手術(shù)治療嗜鉻細胞瘤和主動脈夾層應(yīng)選擇相應(yīng)手術(shù)治療。,各種高血壓急癥的治療要點,高血壓急癥亞急癥常用藥物,高血壓急癥亞急癥治療原則,高血壓急癥及亞急癥的概念,高血壓腦病,是指在高血壓病程中發(fā)生急性

19、血液循環(huán)障礙（腦灌注增多），引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的一系列臨床癥狀（暫時性偏癱、失語、病理反射征象，但影像學無異常）。多見于既往血壓正常而突然發(fā)生高血壓者。以舒張壓升高為主，常超過120mmHg。主要有腦水腫和顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)：眼底有視網(wǎng)膜小動脈痙攣，但不一定有出血、滲出或水腫。,高血壓腦病,應(yīng)迅速降低血壓以盡快改善癥狀，在最初一小時內(nèi)將血壓降低20%或?qū)⑹鎻垑簩⒅?00~110mmHg；療時應(yīng)考慮到避免使用降低腦血流量的藥

20、物，要同時兼顧腦水腫的減輕、顱壓的降低。迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平，其他藥物如柳氨芐心定靜脈點滴也較為適宜，此藥同時阻滯α1和β受體，不減低腦血流量。單純β受體阻滯劑應(yīng)為禁用。明顯高顱壓者應(yīng)加用甘露醇，非不得已不用皮質(zhì)激素。,急性缺血性腦卒中,卒中后血壓升高可能是由于應(yīng)激、膀胱充盈、疼痛、先前存在的高血壓，對于低氧的生理性反應(yīng)或者顱內(nèi)壓升高等原因所致。大多數(shù)患者可能不經(jīng)任何特殊治療就出現(xiàn)血壓下降。當患者轉(zhuǎn)移至安靜的房間、膀胱

21、排空、疼痛被控制或者患者休息后，血壓常會自行下降；此外，降低顱內(nèi)壓也可能致血壓下降。,急性缺血性腦卒中,降壓治療一般不降壓；收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg；伴有嚴重心力衰竭、主動脈夾層或高血壓腦??；準備血管內(nèi)溶栓者，收縮壓≥185 mmHg或舒張壓≥110mmHg。降壓的合理目標24小時內(nèi)血壓降低為15%。藥物選擇微輸液泵靜注拉貝洛爾或硝普鈉；舌下含服硝苯地平禁止使用；急性期顱內(nèi)壓升高者謹慎使用降壓藥（避免血壓

22、過度下降），治療上以利尿劑為基礎(chǔ)。,急性出血性腦卒中,目的：在保證腦組織灌注的基礎(chǔ)上，避免再次出血；需降壓治療：收縮壓>200mmHg或平均動脈壓＞150mmHg。如果SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，且沒有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，可間斷或持續(xù)靜脈給藥適度降壓（MAP=110mmHg或目標血壓為160/90mmHg）使SBP維持在180mmHg以下，MAP維持在130mmHg以下。,急性主動脈夾層,主動脈夾層動脈瘤是

23、高血壓的嚴重并發(fā)癥，起病常常比較突然，迅速發(fā)生劇烈胸痛，向背或腹部放射，伴有主動脈分支堵塞的現(xiàn)象。血壓增高是病情進展的重要誘因，無論保守治療或手術(shù)治療都必須首先降低血壓，要求降低到正常偏低水平，如90～110/60～70mmHg，使血壓穩(wěn)定在較低范圍。如果患者合并心、腦、腎缺血情況，血壓也應(yīng)至少降至120/80mmHg。,急性主動脈夾層,首選硝普鈉靜脈點滴，有條件時最好在密切的監(jiān)視下于30分鐘內(nèi)將血壓降低到目標值。應(yīng)用β受體阻滯劑

24、適當降低心輸出量、減慢心率。當血壓達到目標范圍時，應(yīng)加用口服降壓藥物（ β受體阻滯劑、ACEI、ARB及利尿劑）。在口服藥物作用開始后，逐漸減少以至停用硝普鈉。應(yīng)同時重視止痛、鎮(zhèn)靜和其它對癥治療。,高血壓合并心衰,長期持續(xù)的高血壓促進心肌細胞的損傷，后者又引起了RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮，導致神經(jīng)內(nèi)分泌因子的激活，從而產(chǎn)生心肌重構(gòu)；心肌重構(gòu)又使RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)的進一步興奮性增加，加重心肌重構(gòu)，形成惡性循環(huán)，最終發(fā)生心衰。

25、阻斷RAAS藥物如ACEI或ARB、醛固酮受體拮抗劑，以及交感神經(jīng)阻滯劑及β受體阻滯劑，在應(yīng)用利尿劑消除體內(nèi)過多滯留的液體，與上兩種藥物聯(lián)合可發(fā)揮協(xié)同作用（優(yōu)化的組合）。同時降低或調(diào)節(jié)心臟前后負荷是高血壓性急心衰治療的主要手段。高血壓性急心衰治療常用的方法是大劑量的髓袢利尿劑（速尿）靜脈注射，加血管擴張劑，首選硝酸甘油靜脈點滴。,高血壓合并心衰,急性左心衰癥狀緩解后不要立即停止靜脈滴注降壓藥物，以免血壓再度升高病情反復，應(yīng)及時加用口

26、服降壓藥，逐漸撤除靜脈降壓藥。嗎啡能擴張小靜脈和小動脈，也有一定的降壓效果，對于急性左心衰效果常常是比較顯著的，尤其是伴有心源性哮喘的患者。注意不要使血壓下降過度！,急性冠脈綜合征,治療目標：降低血壓，減少心肌耗氧量，改善預后。治療藥物：首選硝酸酯類藥物，可早期聯(lián)合用藥。具體藥物：尼卡地平可增加冠脈血流、保護缺血心肌，靜脈滴注能發(fā)揮降壓和保護心臟的雙重效果。拉貝洛爾能同時阻斷α1和β受體，在降壓的同時減少心肌耗氧量，且不影響

27、左室功能。ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。血壓控制目標：ST段抬高的患者溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/110mmHg以下。,高血壓伴腎臟疾病,高血壓可引起腎臟損害，后者又使血壓進一步升高加劇腎臟病變使腎功能減退，形成惡性循環(huán)。高血壓患者出現(xiàn)腎功能損害的早期表現(xiàn)，如微量白蛋白尿或肌酐水平輕度升高，可將血壓將至＜130/80mmHg(ACEI或ARB)。腎功能顯著受損或有大量蛋白尿，宜首先用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，噻嗪類利尿劑可

28、替換成袢利尿劑(如呋塞米)。終末期腎病未透析的一般不用ACEI或ARB及噻嗪類利尿劑，可用二氫吡啶類、袢利尿劑(如呋塞米)。透析患者應(yīng)密切監(jiān)測血鉀和肌酐水平，降壓目標＜130/80mmHg。,子癇和先兆子癇,先兆子癇是指血壓>160/110mmHg，或尿蛋白（＋＋）～（＋＋＋），伴水腫、頭痛、頭昏、視物不清、惡心嘔吐等自覺癥狀；三項中有兩項者。子癇指在妊高征的基礎(chǔ)上伴有抽搐或昏迷。,子癇和先兆子癇,盡快將血壓降低到安全的范圍(

29、160～170/100～110mmHg)，以后逐漸過渡到口服降壓藥物治療。10%硫酸鎂10ml加5%葡萄糖液20ml靜脈注射，或25%硫酸鎂10ml肌肉注射?？捎孟跗这c、硝酸甘油、烏拉地爾。注意子癇的治療不光是降低血壓，應(yīng)及時控制抽搐（如安定5-20mg靜脈注射）、降低顱壓（如20%甘露醇125-250ml快速靜脈滴注）、對癥治療（如吸氧、鎮(zhèn)靜、支持療法)。,妊娠高血壓,不宜使用的藥物 ACEI ARB