高血壓急癥的處理

1、高血壓急癥的處理,江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管科吳溧興,高血壓急癥/亞急癥 - 定義,高血壓急癥(Hypertensive emergencies)： (1) 血壓嚴(yán)重升高（BP>180/120mmHg） (2) 伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全 包括:高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層高血壓亞急癥（Hypertensive urgencies）是血壓嚴(yán)重

2、升高但不伴靶器官損害,高血壓急癥/亞急癥 - 主要異同點(diǎn),高血壓急癥的理解,在工作中，血壓高低并不總代表是否真正危重 部分臨床HE/HU并不表現(xiàn)為顯著的血壓升高,如: (1)妊娠期或某些急性腎小球腎炎患者。如不及時(shí)控制在合理范圍內(nèi)會(huì)對(duì)臟器功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至危及生命，急診臨床處理過程中需要高度重視 (2)并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心梗死或腦血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥 若患者收縮壓（

3、SBP）>220mmHg和（或）舒張壓（DBP）>140mmHg，則無論有無癥狀亦應(yīng)視為高血壓急癥,高血壓急癥的三層含義,血壓顯著和突然升高伴有心、腦、腎等重要靶器官功能急性損害嚴(yán)重危及生命的臨床綜合癥,高血壓急癥的病理生理,全身血管抵抗,血管收縮因子,,,內(nèi)皮細(xì)胞損傷,細(xì)小動(dòng)脈纖維結(jié)節(jié)壞死,缺血,,激發(fā)凝血和血小板，纖維素沉淀,,,,血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失,惡性循環(huán)靶器官受損,觸發(fā)因素疊加于原有高血壓的基礎(chǔ)上,,

4、降低血壓:初期目標(biāo)是數(shù)分鐘～2小時(shí)之內(nèi)將平均動(dòng)脈壓降低25%，然后在2～6小時(shí)以內(nèi)再緩慢地降到160/100mmHg。,,高血壓急癥的治療原則,保護(hù)靶器官:為了不引起腎臟、腦和冠狀動(dòng)脈缺血。不將血壓直接降到正常水平,治療藥物:原則上應(yīng)該選擇降低血壓迅速，短時(shí)間作用型，靜脈途徑給藥,患者危險(xiǎn)性評(píng)估及個(gè)體化治療,發(fā)生高血壓急癥的患者基礎(chǔ)條件不同，升高的血壓對(duì)患者的影響及損害程度也不同。 高血壓急癥的臨床表現(xiàn)形式各異，首先

5、要對(duì)患者的個(gè)體情況進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，并作出危險(xiǎn)分層，以確定對(duì)高血壓急癥的血壓控制節(jié)奏和目標(biāo)，制定個(gè)體化治療方案,高血壓急癥個(gè)體化原則,急性冠脈綜合征：治療緊急度<1h血壓目標(biāo)：降至正常硝酸甘油、艾司洛爾、,高血壓急癥個(gè)體化原則,急性肺水腫：治療緊急度<1h血壓目標(biāo)：降至正常治療關(guān)鍵是盡快降低心臟前、后負(fù)荷硝普納、利尿劑,高血壓急癥個(gè)體化原則,主動(dòng)脈夾層：緊急度10－30min（ 平均20min內(nèi)）目標(biāo)血壓&

6、lt;120mmHg減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度（dv/dt），和外周動(dòng)脈壓(夾層與左室射血速度密切相關(guān)）Β受體阻滯劑＋血管擴(kuò)張劑硝普納、艾司洛爾、,高血壓急癥個(gè)體化原則,缺血性腦卒中缺血性腦卒中應(yīng)延緩降壓除非血壓很高（>220/120 mm Hg）考慮降壓治療除非計(jì)劃溶栓（ >185/110 mm Hg）考慮降壓治療否則積極地降血壓可能降低腦灌流，低灌流將造成神經(jīng)損害加重降壓目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)壓力下降不超過

7、10-15%迅速降壓的風(fēng)險(xiǎn)和益處尚不清楚，在病人情況穩(wěn)定前或好轉(zhuǎn)前， BP控制在中間水平160/100mmHg,高血壓急癥個(gè)體化原則,出血性腦卒中：降壓對(duì)腦循環(huán)的利弊仍不明確降壓可減少再出血和腦水腫，但有可能加重腦缺血。處理較腦梗塞積極目前仍無臨床試驗(yàn)證據(jù)降低顱內(nèi)壓重于降血壓,高血壓急癥個(gè)體化原則,合并腎功能不全的高血壓急癥選用增加或不減少腎血流量的降壓藥。避免使用有腎臟毒性作用的降壓藥。腎排泄或代謝的降壓藥，劑量應(yīng)用常

8、規(guī)的1/3-1/2左右，根據(jù)藥物的血漿半衰期和患者內(nèi)生肌酐清除率決定用藥劑量及方法。血壓不宜降得過低，一般以降至150-160/90-100 mmHg為宜，以免降低腎血流量，加重氮質(zhì)血癥。 高血壓急癥伴腎臟損害要在1～2小時(shí)內(nèi)使平均動(dòng)脈壓下降10～25％，平均動(dòng)脈壓在第1小時(shí)下降10％，第2小時(shí)下降10％～15％。,高血壓急癥的治療目標(biāo),急性期－血壓管理（治療手段）－保護(hù)恢復(fù)靶器官功能（治療目的） －血壓水平與靶器官

9、損傷不一致慢性期－靶目標(biāo)血壓－額外的臟器保護(hù)作用,高血壓急癥藥物選擇,起效時(shí)間持續(xù)時(shí)間不良反應(yīng)重要臟器組織灌注,表1 用于高血壓急癥的靜脈注射用降壓藥,表2 常用口服抗高血壓藥物配方,高血壓合并病癥 配方糖尿病腎?。–r?3mg/dl） ACEI+利尿劑心力衰竭 ACEI+利尿劑/?

10、阻滯劑單純收縮期高血壓 利尿劑+長(zhǎng)效鈣拮抗劑心肌梗死 ?1阻滯劑+ACEI心絞痛 ?1阻滯劑+鈣拮抗劑室上性心動(dòng)過速/房顫 加?1阻滯劑/非雙氫吡啶類鈣拮抗劑甲亢及圍手術(shù)期高血壓

11、 同上前列腺肥大 ?阻滯劑頑固性高血壓 其他2種藥物+利尿劑,高血壓急癥治療,慎用情況：支氣管哮喘：?阻滯劑；抑郁癥：利血平、?阻滯劑及中樞性?阻滯劑；糖尿?。捍髣┝坷颍沁x擇性?阻滯劑痛風(fēng)：噻嗪類利尿劑腎衰：保鉀利尿劑腎動(dòng)脈狹窄：ACEI,硝普鈉,動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑數(shù)

12、秒鐘起效，作用持續(xù)1－2分鐘，血漿半衰期3－4分鐘降低腦血流量同時(shí)升高顱內(nèi)壓，對(duì)高血壓腦病或腦血管意外患者不利冠脈局部血流量顯著下降，冠脈竊血。AMI后早期應(yīng)用死亡率增加氰化物蓄積、細(xì)胞毒性反射性心率增快肝腎功能不全時(shí)慎用,艾司洛爾,心臟選擇性超短效β阻滯劑60秒內(nèi)起效，作用持續(xù)10－20min經(jīng)紅細(xì)胞酯酶快速水解進(jìn)行代謝，不依賴肝腎功能適合于術(shù)中術(shù)后高血壓,地爾硫卓,非二氫吡啶類鈣拮抗劑起效時(shí)間迅速，半衰期1.9h

13、較高的血管選擇性，強(qiáng)烈擴(kuò)張腦和冠脈，減輕心臟和腦缺血，提高冠脈血流具有負(fù)性肌力和負(fù)性頻率,病例討論(1),[摘要] 男性患者58歲，因陣發(fā)性心前區(qū)疼痛3年，加重5日急診就診 平時(shí)勞力與休息時(shí)均有心前區(qū)疼痛發(fā)作，每次3～10分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。高血壓病史20年，最高180/110mmHg，正在服用復(fù)方降壓片2片，Bid。 查體：血壓190/110mmHg，心率92次/分，律齊。1年前超聲心動(dòng)圖顯示左

14、心室肥厚，舒張期心功能降低。,病例討論(2),[診治過程] 入院后行心電圖檢查和血壓監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)心絞痛發(fā)作時(shí)血壓進(jìn)一步升高至220/120mmHg，心率108次/分。心電圖記錄V1—V4 ST段抬高0.2～0.3mv，且伴有T波高尖，心絞痛緩解后幾分鐘即恢復(fù)至正常基線水平。 入院診斷：（1）高血壓急癥：高血壓3級(jí)，極高危（2）冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛,病例討論(3),處理經(jīng)過(1)：靜滴硝普鈉25?g/min始，至3?g

15、/min/kg，血壓在用藥2小時(shí)已降低至160/100mmHg靜脈注射地爾硫卓2次，10mg/3min/次，間隔20分鐘，心率達(dá)到80次/min口服倍他樂克25mg Bid，巴米爾(血壓<160/100 mmHg時(shí)) 0.15 Qd，開搏通25mg tid，雙氫克尿噻25mg Qd, 安體舒通20mg Qd，絡(luò)活喜5mg Qd，舒降之20mg QN,病例討論(4),處理經(jīng)過(2)：入院48小時(shí)后心絞痛發(fā)作逐漸減少至消失第2

16、日血壓降至150/90mmHg時(shí)，開始應(yīng)用低分子肝素速避凝0.6ml Q12h第3日開始加用倍他樂克至50mg Bid，消心痛10mg Qid第4日血壓130/80mmHg，心率68次/分，硝普鈉漸減量至次日停用,病例討論(5),處理經(jīng)過(3)： 一周行擇期冠狀動(dòng)脈造影，LAD近中段有一90%～99%的較長(zhǎng)節(jié)段性狹窄病變，LAD遠(yuǎn)端接受RCA及LCX的側(cè)枝循環(huán)供血， 因考慮病變可以暫緩介入治療,以及認(rèn)為行搭橋術(shù)為時(shí)尚早。故藥物

17、治療，出院隨訪。,病例討論(6),討論(1)該患者診斷明確，變異性心絞痛可以在勞力型基礎(chǔ)上混合存在，其血管痙攣部位不但常見于偏心病變對(duì)側(cè)，而且也可以像本文所見位于狹窄病變兩端交接處。急需采用滴定式療法，抓主要，兼顧一般，動(dòng)態(tài)性干預(yù)，綜合性調(diào)控。即迅速降血壓、降心率、抗痙攣、抗缺血、減低心肌耗氧量，有效保護(hù)心、腦、腎。,病例討論(7),討論(2) 在應(yīng)用急救、特效療法時(shí)，別忘了同時(shí)配合鎮(zhèn)靜、止痛、消除緊張及吸氧（早期時(shí)）等一般

18、療法，注意去除病因和誘因。 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率及靶器官/心肌缺血情況，從入院開始就應(yīng)一邊評(píng)估再灌注療法的必要性，一邊起用冠心病強(qiáng)化治療。 待血壓降至安全水平后，再開始抗凝，以預(yù)防增加顱內(nèi)出血危險(xiǎn)性。,病例討論(8),討論(3) 靜脈與口服抗高血壓藥物同步應(yīng)用，合理交替，科學(xué)配伍，平穩(wěn)過渡?？垢哐獕骸⒖汞d攣及抗缺血三管齊下，提高治療效率和藝術(shù)。 病情平穩(wěn)后，進(jìn)一步規(guī)范用藥，配合非藥物療法，有效進(jìn)行心血管病二

19、級(jí)預(yù)防，使患者長(zhǎng)治久安，延長(zhǎng)壽命，提高生活質(zhì)量,根據(jù)病因-個(gè)體化治療舉例--靜脈注射β受體阻滯劑搶救缺血性AHF,病情變化： 入院第四天早晨，患者發(fā)作嚴(yán)重呼吸困難、 端坐位、大汗淋漓，雙肺布滿濕羅音； BP 145/65 mmHg，HR 96次/分； ECG：V5-V6，I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段顯著下移； 胸片示嚴(yán)重肺淤血,ZJ,常規(guī)急性心衰搶救，療效不佳，癥狀不緩解在15分鐘內(nèi)，先后累計(jì)給患者緩慢靜脈注射美托洛爾15m

20、g；結(jié)果：患者心率逐漸下降到70次/分左右，血壓降至105/65mmHg，呼吸困難等癥狀明顯緩解，肺部濕羅音明顯減少；ECG示V5-V6，I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段回復(fù)到等電位線24小時(shí)后胸片示肺淤血明顯減輕。之后，口服倍他阻滯劑增加劑量，將心率控制在60次/分，心衰未加重，病情穩(wěn)定。,搶救和轉(zhuǎn)歸,ZJ,常規(guī)急性心衰搶救，療效不佳，癥狀不緩解在15分鐘內(nèi)，先后累計(jì)給患者緩慢靜脈注射美托洛爾15mg；結(jié)果：患者心率逐漸下降到70次/分

21、左右，血壓降至105/65mmHg，呼吸困難等癥狀明顯緩解，肺部濕羅音明顯減少；ECG示V5-V6，I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段回復(fù)到等電位線24小時(shí)后胸片示肺淤血明顯減輕。之后，口服倍他阻滯劑增加劑量，將心率控制在60次/分，心衰未加重，病情穩(wěn)定。,搶救和轉(zhuǎn)歸,ZJ,靜脈注射β-B搶救缺血性AHF舉例,圖1、缺血發(fā)作心衰急性失代償,ZJ,靜脈注射β-B搶救缺血性AHF舉例,圖2、經(jīng)靜脈注射倍他受體阻滯劑后癥狀緩解,ZJ,,Thank yo