高血壓急癥的識(shí)別與救治

1、高血壓急癥/亞急癥的識(shí)別與救治,,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)教研室/急救部副主任、教授、MD 尹昌林,2,高血壓急癥是急診及各科室常見(jiàn)的臨床現(xiàn)象，是一種危及生命的緊急狀態(tài)。文獻(xiàn)報(bào)道，高血壓急癥的發(fā)病率約為l～2／百萬(wàn)患者年，且在發(fā)展中國(guó)家更為常見(jiàn)。目前我國(guó)有高血壓患者約1．6億，其中，約1%～2%的高血壓患者會(huì)發(fā)生高血壓急癥。,,3,高血壓急癥發(fā)病急，預(yù)后差如未經(jīng)及時(shí)救治

2、，部分嚴(yán)重的高血壓急癥患者12個(gè)月內(nèi)死亡率達(dá)50%,,4,急診高血壓主要涵蓋以下幾個(gè)概念： 高血壓急癥(Hypertensive emergencies) 高血壓亞急癥(Hypertensive urgency) 高血壓危象(Hypertension crisis) 高血壓急癥和高血壓亞急癥統(tǒng)稱為高血壓危象。高血壓腦?。焊哐獕耗X病是由于過(guò)高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)解范圍，腦組織血流灌注過(guò)多引起腦水腫所致的

3、臨床綜合征。惡性高血壓：指動(dòng)脈血壓嚴(yán)重升高(舒張壓通常>140mmHg，但不是必須)，伴血管損害，包括視網(wǎng)膜出血、滲出和／或視乳頭水腫。如無(wú)視乳頭水腫的表現(xiàn)，則稱為急進(jìn)型高血壓。,,5,定 義,高血壓急癥指血壓嚴(yán)重升高（BP＞180/120mmHg）伴發(fā)靶器官損害通常需立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害包括腦血管意外(缺血性、出血性)、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層。 高血壓亞

4、急癥指血壓顯著升高但不伴靶器官損害通常不需住院，但應(yīng)立即進(jìn)行口服抗高血壓藥聯(lián)合治療，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估、監(jiān)測(cè)高血壓導(dǎo)致的心腎損害并確定導(dǎo)致血壓升高可能原因。 靶器官損害是區(qū)別高血壓急癥與亞急癥的關(guān)鍵,,6,特殊情況,收縮壓 >220mmHg 舒張壓 >140mmHg 無(wú)論有無(wú)靶器官損害，均視為高血壓急癥長(zhǎng)期血壓升高，已靶器官損害（如肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心?；蚰X血管意外等） BP<210/120mm

5、Hg ，也視為高血壓急癥妊娠期婦女或急性腎小球腎炎患者、兒童， 急癥的血壓升高不顯著，也視為高血壓急癥,7,靶器官損害臨床表現(xiàn),腦血管意外腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓腦病劇烈頭痛、惡心及嘔吐出現(xiàn)精神癥狀充血性心力衰竭胸痛、呼吸困難、肺部啰音、咳粉紅色泡沫痰,8,靶器官損害臨床表現(xiàn),急性冠脈綜合癥急性起病的胸痛、胸悶ECG有典型的缺血表現(xiàn)心肌損害標(biāo)志物陽(yáng)性。主動(dòng)脈夾層無(wú)心電圖改變的撕裂樣胸痛伴有

6、周圍脈搏的消失影像學(xué)檢查,9,靶器官損害臨床表現(xiàn),眼底改變視網(wǎng)膜出血和滲出眼底檢查出現(xiàn)視乳頭水腫急性腎功能不全少尿、無(wú)尿、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高,10,靶器官損害臨床表現(xiàn),先兆子癇和子癇妊高征基礎(chǔ)頭痛、頭暈、視物模糊,11,非靶器官損害臨床表現(xiàn),植物神經(jīng)功能失調(diào)面色蒼白、煩躁不安、多汗、心悸、手足震顫和尿頻。心率增快，可＞110次/min。其他部分癥狀如鼻衄以及單純頭昏、頭痛等 可能僅是血壓升高

7、而并不伴有臟器的受損。,12,及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估病情風(fēng)險(xiǎn)，查找誘因確認(rèn)靶器官損害的程度和部位血壓控制有節(jié)奏和目標(biāo)急性期的后續(xù)管理去除可糾正原因或誘因定期評(píng)估靶器官，避免靶器官進(jìn)行性損害高血壓急癥的最終目標(biāo)是減少臟器功能受損,,,治療基本原則,13,,,評(píng)估,14,,,評(píng)估,15,,,16,降壓目標(biāo),降壓治療第一目標(biāo)：30-60min降至安全水平依據(jù)基礎(chǔ)血壓水平、合并的靶器官損害程度0.5-1小時(shí)內(nèi)平均動(dòng)脈壓下降不超過(guò)25%

8、重視血壓自身調(diào)節(jié)的重要性，防止組織灌注不足和/或梗死,,17,降壓目標(biāo),降壓治療第二目標(biāo)在達(dá)到第一目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度在后續(xù)的2~6h內(nèi)將血壓降至約160/100~110mmHg降壓治療第三目標(biāo)若第二目標(biāo)的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后24-48小時(shí)逐步降低血壓達(dá)到正常水平,,18,注意事項(xiàng),迅速而適當(dāng)?shù)慕档脱獕?，去除引起急癥的誘因口服給藥起效慢且不易調(diào)整，通常靜脈給藥禁止

9、舌下含服硝苯地平引起血壓急劇降低，明顯增加心腦血管風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)禁止使用加強(qiáng)一般治療臥床休息、吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡防治并發(fā)癥,,高血壓亞急癥,治療基本原則初始治療應(yīng)在休息并觀察的前提下，逐漸給予口服降壓藥治療，以期在數(shù)周內(nèi)將血壓逐漸控制注意事項(xiàng)安靜、休息，監(jiān)測(cè)血壓以口服穩(wěn)定降壓藥物為主，避免靜脈用藥或口服快速降壓藥物,19,20,急性缺血性腦卒中,一般不積極降壓治療降壓治療當(dāng)收縮壓＞220/130m

10、mHg或伴有嚴(yán)重心力衰竭、主動(dòng)脈夾層或高血壓腦病等目標(biāo)：24h內(nèi)下降<25%藥物：尼卡地平、拉貝洛爾、烏拉地爾,,21,急性出血性腦卒中,目標(biāo)：<180/130mmHg藥物：可選擇尼卡地平、拉貝洛爾、烏拉地爾、ACEI必要時(shí)應(yīng)用硝普鈉α受體阻滯劑往往出現(xiàn)明顯的降壓作用及明顯的直立性低血壓，應(yīng)謹(jǐn)慎使用由于血管痙攣引起的缺血風(fēng)險(xiǎn)很高，使用尼卡地平和尼莫地平等防止血管痙攣以減少腦缺血的發(fā)生,,主動(dòng)脈夾層,目標(biāo):3

11、0min內(nèi)，收縮壓降至100mmHg左右 （ 90-110/60-70mmHg ）心率 60-75次/min藥物：硝普鈉、尼卡地平、拉貝洛爾聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑以降低心率、抑制心肌收縮力尼卡地平+艾司洛爾，硝普鈉+艾司洛爾,高血壓腦病,目標(biāo)168-180/100-110mmHg 1h內(nèi)將SBP降低20%-25%，BP下降幅度不可超過(guò)50%，DBP一般不低于110mmHg藥物：尼卡地平、拉貝洛爾、非諾多泮硝普鈉可引起

12、顱內(nèi)壓增高、影響腦血流灌注，使用時(shí)應(yīng)特別慎重。,23,24,急性心力衰竭,目標(biāo)： 應(yīng)在1h內(nèi)將血壓降至正常范圍， 但應(yīng)保持SBP>90mmHg或下降10-15%藥物：收縮壓＞100mmHg者，血管擴(kuò)張劑收縮壓90-100mmHg者，正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑收縮壓＜90mmHg者，首先明確有無(wú)血容量的不足硝普鈉、硝酸酯類藥物、艾司洛爾+硝酸甘油、利尿劑,,25,,,急性冠狀動(dòng)脈綜合征,目標(biāo)ST段抬高 溶

13、栓前 BP<160/110mmHg非ST段抬高 無(wú)糖尿病 BP<140/90mmHg 糖尿病 BP<130/80mmHg藥物首選硝酸酯類藥物尼卡地平、艾司洛爾、ACEI,腎功能不全,目標(biāo)： 24h內(nèi)緩慢將BP降至正常（130/80mmHg） 或MAP降低不超過(guò)25%藥物 降壓藥物首選袢利尿劑，拉貝洛爾、尼卡地平

14、 應(yīng)選擇不影響腎臟功能的降壓藥物,26,27,,,圍手術(shù)期血壓升高,目標(biāo)血壓下降不超過(guò)平均動(dòng)脈壓的20%，術(shù)前血壓應(yīng)控制在180/110mmHg以下藥物尼卡地平、烏拉地爾術(shù)前應(yīng)用硝普鈉可發(fā)生嚴(yán)重的心、腦、腎缺血，硝苯地平、ACEI類藥物由于可能導(dǎo)致不可預(yù)見(jiàn)的術(shù)中低血壓ACEI和利尿劑對(duì)于術(shù)后高血壓也常常無(wú)效，可能使腎功能惡化,28,,兒茶酚胺危象,兒茶酚胺誘發(fā)的高血壓危象是由腎上腺素張力突然升高引起誘因：突然停用降

15、壓藥物藥物：尼卡地平、烏拉地爾、酚妥拉明應(yīng)避免單獨(dú)應(yīng)用β受體阻滯劑，因?yàn)樽钄唳率荏w誘發(fā)血管擴(kuò)張后α受體縮血管活性占優(yōu)勢(shì)，可導(dǎo)致血壓進(jìn)一步升高,29,,,老年人高血壓急癥,降壓標(biāo)準(zhǔn)收縮壓目標(biāo)為降至150mmHg以下如能耐受，還可進(jìn)一步降低藥物：硝普鈉、尼卡地平、烏拉地爾,30,,,妊娠高血壓急癥,同時(shí)關(guān)注母親和胎兒的安全目標(biāo)：對(duì)于伴或不伴蛋白尿或者合并靶器官損傷的高血壓孕婦，BP低限為140/90mmHg當(dāng)SBP≥

16、150mmHg或者DBP≥90mmHg時(shí)推薦藥物治療當(dāng)SBP≥170mmHg或者DBP≥110mmHg則應(yīng)緊急降壓，以防發(fā)生卒中及子癇,31,,,妊娠高血壓急癥,三項(xiàng)原則：鎮(zhèn)靜、預(yù)防抽搐、止抽搐藥物：常用藥物為硫酸鎂，肌肉注射或靜脈給藥，用藥時(shí)監(jiān)測(cè)患者呼吸、血壓、尿量、腱反射，避免發(fā)生中毒反應(yīng)。鎮(zhèn)靜劑可選用地西泮,硝普鈉,劑量：0. 5-10μg/kg/min 起效時(shí)間：即刻不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、肌顫、出汗、

17、 有氰化物中毒風(fēng)險(xiǎn)。 適應(yīng)癥： 適用于大多數(shù)的高血壓急癥，尤其是合并心衰的患者禁忌癥： 高血壓腦病、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者 惡性高血壓、急性腎功能衰竭、腎移植性高血壓 甲狀腺功能減退和孕婦慎用或禁用。,尼卡地平,劑量： 0. 5-6μg/kg/min 起效時(shí)間：5-10min不良反應(yīng)：心動(dòng)過(guò)速、頭痛、潮紅適應(yīng)癥： 適用于絕大多數(shù)高血壓急癥患者；急性高血壓伴基底動(dòng)脈供血不

18、足者，也適用于二尖瓣關(guān)閉不全及末梢阻力和肺動(dòng)脈鍥壓中度升高的低心輸出量患者。禁忌癥： 對(duì)急性心肌梗死、急性心肌炎、左室流出道狹窄、右心功能不全并狹窄者、顱內(nèi)高壓或腦水腫等患者禁用或慎用。,烏拉地爾,劑量：10-50mg 靜推 最初1-2min內(nèi)，2mg/min，維持9mg/h 起效時(shí)間：5min不良反應(yīng)：頭暈，惡心，疲倦適應(yīng)癥： 適用于大多數(shù)高血壓急癥, 尤其伴高血壓腦病, 急性左心衰竭、主動(dòng)脈