高血壓急癥的血壓管理策略

1、高血壓急診的血壓管理策略,內(nèi)二科徐紅梅,高血壓急診的定義,高血壓急診高血壓亞急診高血壓急診是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg）,同時伴有進行性心腦腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓亞急診是指血壓顯著升高但不伴有靶器官損害。,,高血壓危象,高血壓急癥靶器官損害的分類,高血壓合并腦損害（高血壓腦病、腦梗死、顱內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔出血）高血壓合并心臟損害（急性心衰、肺水腫、

2、ACS）高血壓合并腎臟損害（急性腎功能不全）主動脈夾層外科手術(shù)有關(guān)的重度高血壓先兆子癇,靶器官損害的臨床表現(xiàn),1.腦血管意外：失語，面舍癱，偏身感覺和/或運動障礙，偏盲，意識障礙，癲癇樣發(fā)生，眩暈，共濟失調(diào)等。①腦梗死多為靜態(tài)起病，進展相對緩慢；②腦出血多為動態(tài)起病，常進行性加重，可有瞳孔不等大，頭痛，嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀；③蛛網(wǎng)膜下腔出血腦膜刺激征陽性，且頭痛劇烈。2.充血性心力衰竭：發(fā)紺、呼吸困難、肺部啰音、缺血性胸痛

3、、心率加快、心臟擴大等。3.急性冠脈綜合征：急性起病的胸痛、胸悶，ECG有典型的缺血表現(xiàn)，心肌脈譜升高。4.急性主動脈夾層：無心電圖改變的撕裂樣胸痛，伴有周圍脈搏的消失，CT或MRI檢查可確診。5.高血壓腦?。杭毙园l(fā)作劇烈頭痛，惡心及嘔吐；有些患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，包括意識模糊、煩躁、嗜睡、抽搐、視力異常、甚至昏迷，常見進展性視網(wǎng)膜病變。6.先兆子癇及子癇：子癇是指妊高癥患者發(fā)生抽搐及昏迷，先兆子癇則在妊高癥基礎(chǔ)上伴有頭痛、眩暈

4、、上腹不適、惡心等癥狀，預(yù)示子癇即將發(fā)生。7.進行性腎功能不全：出現(xiàn)少尿、無尿、蛋白尿、管型尿、血肌酐和尿素升高。8.眼底改變：出現(xiàn)視覺障礙，眼底檢查出現(xiàn)視乳頭水腫，視網(wǎng)膜出血和滲出。,表1 高血壓急癥靶器官損害臨床表現(xiàn),腦卒中—顱內(nèi)高壓癥侯群—腦膜刺激癥—定位癥狀/體征高血壓腦病—劇烈頭痛，惡心及嘔吐—有些患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀先兆子癇和子癇—妊高癥基礎(chǔ)—頭痛、頭暈、視物模糊眼底改變—眼底檢查出現(xiàn)視乳頭水腫—

5、視網(wǎng)膜出血和滲出,充血性心力衰竭發(fā)紺、呼吸困難、肺部啰音、心臟擴大等急性冠脈綜合癥急性起病的胸痛、胸悶ECG有典型的缺血表現(xiàn)心肌損害標(biāo)志物陽性。急性主動脈夾層無心電圖改變的撕裂樣胸痛伴有周圍脈搏的消失進行性腎功能不全少尿、無屎、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高,表2 高血壓患者非靶器官損害臨床表現(xiàn),自主神經(jīng)功能紊亂—面色蒼白、煩躁不安、多汗、心悸、手足震顫和尿頻。心率增快，可〉110次/min其他—部分癥狀如鼻

6、衄以及單純頭暈、頭痛等可能僅是血壓升高而并不伴有一過性或永久性臟器的急性受損。,高血壓急癥的臨床評估,病史詢問,體格檢查,輔助檢查,,,1.全血細胞計數(shù)和血涂片2.血液生化3.尿液分析和鏡檢4.心電圖5.胸片6.頭顱CT平掃7.頭顱MRI8.血漿兒茶酚胺代謝產(chǎn)物9.血液動力學(xué)監(jiān)測（有創(chuàng)性）10.血氣分析11.心臟超聲12.胸部增強CT13.經(jīng)食道心臟超聲（有條件者）14.血漿腎素活性和醛固酮水平,1.血壓的測量

7、2.眼底3.心肺復(fù)查體4.神經(jīng)系統(tǒng)檢查,1.病程2.癥狀3.既往史4.有無提示繼發(fā)性高血壓的癥狀5.臨床特殊表現(xiàn)評估有無潛在的靶器官損傷6.生活方式7.藥物相關(guān)高血壓8.心理社會因素,高血壓急癥治療原則,治療原則 高血壓危象中無論是高血壓急癥還是高血壓亞急癥都應(yīng)遵循以下原則： 1.早期準(zhǔn)確評估靶器官損害情況； 2.高血壓急癥：快速、平穩(wěn)降壓，減輕靶器官損害，積極查找病因； 3.高血壓亞

8、急癥：密切監(jiān)測，調(diào)整口服降壓藥、逐漸控制血壓；,高血壓急癥降壓目標(biāo)值,1.數(shù)分鐘一小時：降壓幅度（MAP） ： 〈治療前的25%2.2-6小時：血壓降至160/100mmHg（亞急癥24-48小時）；3.24-48小時：逐步降低血壓至正常水平。,高血壓急癥常用靜脈用藥,高血壓急癥常用靜脈用藥,治療原則,高血壓急癥在急診室搶救室或ICU監(jiān)測下立即使用靜脈制劑降低血壓10min-1hMAP降低25%2-6h降至160/100mmHg

9、目標(biāo)：腦血管病變一般稍高于正常值上限 心血管病變一般應(yīng)達到或低于正常上 限高血壓亞急癥：可用口服降壓藥，24-48h達到安全水平。,治療步驟（指南）,1對于腦出血的患者若血壓﹥200/130mmHg,建議6-12h內(nèi)逐漸降壓，降低15%，不超過25%，應(yīng)﹥140-160/90-100mmHg2頸動脈狹窄，一側(cè)﹥70%，收縮壓130-150mmHg，兩側(cè)﹥70%收縮壓150mmHg以上為宜。3腦栓

10、塞溶栓治療后，24小時內(nèi)使血壓﹤185/110mmHg4合并終末期腎病﹤140/90mmHg5主動脈夾層，收縮壓﹤100-110mmHg,治療步驟（體會）,1重視急性癥狀緩解后的序貫治療，避免血壓（反跳性）波動。2降壓速度，例如原有高血壓控制在正常的高血壓合并左心衰者，盡快將血壓降至正常，甚至需要低于正常血壓，將臨床癥狀緩解之后，再行調(diào)整。3平時血壓偏高者（或首診高血壓者），急癥時將血壓迅速（數(shù)分鐘-數(shù)小時）降至15-25%后，

11、序貫口服藥物維持，2-4周后再將血壓逐漸降至長期控制目標(biāo)。4主動脈夾層者需要迅速（數(shù)分鐘內(nèi)）降壓達到正常水平，甚至低限水平。,治療步驟（體會）,急性期降壓治療一定要參考靶器官損害的情況加以選擇，進行綜合評估，過快、過度降壓將導(dǎo)致組織灌注不足，誘發(fā)缺血事件，初始降壓目標(biāo)不應(yīng)追求正常，而是漸進的將血壓調(diào)控至不太高水平，最大限度的防止心、腦、腎等靶器官的進一步損害。腦血管病變者的收縮壓應(yīng)控制稍高，冠狀動脈缺血者的舒張壓應(yīng)控制不宜過低。,高血

12、壓急癥立即口服短效降壓藥,指南對腦缺血性卒中患者血壓管理的建議,中國急性缺血性卒中（2010）診治指南推薦：缺血性腦卒中發(fā)病后24h內(nèi)高血壓患者應(yīng)慎重處理，SPB ≥200mmHg或DBP ﹥110mmHg或伴有主動脈夾層、嚴(yán)重心功能不全、高血壓腦病者可予降壓治療，降壓的合理目標(biāo)是24h內(nèi)血壓降低約15%的原高血壓幅度；溶栓者血壓應(yīng)控制≤180-100mmHg美國AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南（2013）推薦：溶栓治療者，收

13、縮壓＜185mmHg，舒張壓＜110mmHg；不接受溶栓治療的患者，除非收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg，否則應(yīng)避免給予降壓藥治療，降壓的合理目標(biāo)是:卒中發(fā)病后第一個24小時內(nèi)降壓幅度15%歐洲卒中協(xié)會（ESO）缺血性卒中治療指南（2008）：急性腦卒中不建議常規(guī)降壓治療；在急性期后可以降壓；血壓升高（ ≥220/120mmHg）或伴有嚴(yán)重心臟功能衰竭、主動脈夾層或高血壓腦病者，謹(jǐn)慎降壓，反復(fù)測量。,腦出血急性期血壓的管

14、理,急性腦出血的患者，若SBP ≥200mmHg,DBP ≥110mmHg時考慮應(yīng)用降壓藥物，降壓治療應(yīng)當(dāng)慎重，早期積極降壓阻止血腫擴大帶來的益處可能被潛在的不利因素抵消，因此是否積極降壓還有爭議。降壓目標(biāo)：在6-12小時內(nèi)BP逐步下降不超過25%，一般應(yīng)低于180/110mmHg，平均動脈壓維持在130mmHg左右。,缺血性卒中患者的血壓管理,急性缺血性卒中患者的高血壓對患者有利，在多數(shù)情況下不應(yīng)該降低血壓；目前缺乏可靠證據(jù)表明積

15、極處理血壓能改善腦卒中預(yù)后，是否降壓應(yīng)根據(jù)患者血壓升高的程度及患者的整體情況和基礎(chǔ)血壓而定；當(dāng)SBP ＞220mmHg或DBP ＞120mmHg，或SBP ≥185mmHg或DBP ≥110mmHg，準(zhǔn)備血管內(nèi)溶栓者，才考慮降壓。藥物選擇有：拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾、硝普鈉等，口服藥物可選用卡托普利、尼卡地平，禁忌使用舍下含服硝苯地平，急性期不宜使用受體阻滯劑。,急性冠脈綜合征患者高血壓管理,1如果患者沒有β受體阻滯劑使用禁忌癥

16、，ACS的起始治療中應(yīng)該選用短效的沒有內(nèi)在擬交感活性的β1受體拮抗劑（酒石酸美托洛爾或比索洛爾）。 β受體阻滯劑應(yīng)該在癥狀出現(xiàn)的24小時內(nèi)即開始口服用藥。若患者有持續(xù)性的缺血性發(fā)作或者嚴(yán)重的高血壓，可以考慮靜脈滴注艾司洛爾。如果患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定或存在失代償?shù)男牧λソ?，?yīng)該延遲β受體阻滯劑的使用直到病情穩(wěn)定。2ACS患者的高血壓，應(yīng)該考慮使用硝酸鹽類藥物降壓，緩解缺血或肺淤血癥狀。硝酸鹽類藥物起始治療時優(yōu)先選擇舍下含服或靜脈給藥，如

17、果有指征，可以做好長期使用的準(zhǔn)備。3血流動力學(xué)穩(wěn)定的ACS患者目標(biāo)壓推薦＜140/90mmHg，患者出院時目標(biāo)值＜130/80mmHg是合理的，降壓速度宜緩慢，注意舒張壓不宜低于60mmHg。,急性心力衰竭/肺水腫患者的血壓管理,急性心力衰竭/肺水腫患者應(yīng)把血壓控制在130/80mmHg硝酸酯類，硝普鈉為優(yōu)先藥物-硝酸甘油或其他血管擴張劑應(yīng)作為一線治療藥物，硝普鈉（擴張靜脈和動脈，降低前后負荷）為二線選擇。收縮壓≥140mmHg的

18、患者可使用血管擴張劑和利尿劑，若同時伴有肺水腫，應(yīng)該使用袢利尿劑（如呋塞米）或嗎啡等。如果利尿劑和血管擴張劑仍不能獲得有效的血壓控制，推薦使用鈣拮抗劑。,主動脈夾層患者的血壓管理,急性主動脈夾層短期的病死率和致殘率較高，故應(yīng)當(dāng)給予特殊的關(guān)注。主動脈夾層患者需要更緊急、快速的降壓，一旦疑診主動脈夾層，必須立即使患者血壓快速降至正常偏低水平?；颊叱Ｓ新愿哐獕旱牟∈?，故推薦主動脈夾層患者需要將收縮壓在20min內(nèi)降至100-120mmHg

19、，心率60-80次/min.藥物選擇：硝普鈉尼卡地平或烏拉地爾等靜脈點滴，應(yīng)聯(lián)合運用β受體阻滯劑以降低心肌收縮力和減慢心率。,腎功能損害患者的血壓管理,急性腎功能衰竭時，高血壓常呈頑固性，血壓長期大于200/120mmHg更加劇腎衰。降壓目標(biāo)：130/80mmHg藥物選擇：首選菲諾多泮，也可選用尼卡地平、拉貝洛爾、硝酸甘油等，糖尿病腎病肌酐清除率（GFR） ＞ 20ml/min可首選ACEI依那普利，當(dāng)Scr ＞3mg/dl，AC

20、EI一般不用。,高血壓急癥患者長期管理策略,高血壓急癥病情穩(wěn)定后尋找血壓異常升高的可糾正原因或誘因是預(yù)防再次復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。高血壓急癥患者者，應(yīng)定期評估靶器官，以及早發(fā)現(xiàn)靶器官損害，并采取相關(guān)有效干預(yù)措施，避免靶器官進行性損害。有高血壓病史的患者，應(yīng)常規(guī)口服降壓藥，不適當(dāng)減藥、停藥和其他誘發(fā)因素未得到很好控制都會誘發(fā)高血壓急癥；提高高血壓患者的知曉率、治療率和控制率可有效預(yù)防高血壓急癥的發(fā)生。慢性高血壓患者，血壓控制的目標(biāo)是140/9