高血壓急癥和亞急癥治療策略曹廣智

1、高血壓急癥亞急癥治療策略2010中國高血壓指南解讀,青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智,高血壓急癥或亞急癥,流行病學(xué)資料缺乏據(jù)報(bào)道1%的高血壓患者最終會(huì)表現(xiàn)為急診的高血壓危象在一個(gè)意大利的單中心研究中，高血壓急癥或亞急癥占所有醫(yī)療住院的3%，所有醫(yī)療急癥的27.5%與高血壓危癥相比，高血壓急癥患者更容易忽視高血壓的診斷。在研究中 高血壓急癥:高血壓亞急癥 比為 3:1,Zampaglione et al, Hyperten

2、sion 1996;27:144.,定義,高血壓急癥和亞急癥曾被稱為高血壓危象。 高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mm Hg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、子癇等。 高血壓亞急癥是指血壓顯著升高但不伴有靶

3、器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。,高血壓急癥的血壓,血壓升高的程度不是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)別兩者的惟一標(biāo)準(zhǔn)是有無新近發(fā)生的急性進(jìn)行性的嚴(yán)重靶器官損害。,高血壓急癥的臨床表現(xiàn),──────────────────────────────────────────────────────────────── 類型 臨

4、床表現(xiàn)────────────────────────────────────────────────────────────────惡性高血壓 血壓明顯升高,舒張壓＞16.9KPa(130mmHg),眼底出血滲出和 乳頭水腫,腎功能不全,可有心腦功能障礙,如不及時(shí)治療,可 能死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭。急進(jìn)型高

5、血壓 臨床表現(xiàn)同上,但眼底無乳頭水腫。高血壓危象 在短期內(nèi)血壓明顯升高,并出現(xiàn)頭痛、煩躁、心悸、多汗、惡 心、嘔吐、面色蒼白或潮紅、視力模糊等征象。高血壓腦病 突然或短期內(nèi)血壓明顯升高并出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變， 輕者僅有煩躁、意識模糊,嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、癲癇樣發(fā)作、

6、 昏迷。─────────────────────────────────────────────────────────────────,高血壓急癥的處理,當(dāng)懷疑高血壓急癥時(shí)，應(yīng)進(jìn)行詳盡的病史收集、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查，評價(jià)靶器官功能受累情況，以盡快明確是否為高血壓急癥。但初始治療不要因?yàn)閷颊哒w評價(jià)過程而延遲。高血壓急癥的患者應(yīng)進(jìn)入急診搶救室或加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室，持續(xù)監(jiān)測血壓；盡快應(yīng)用適合的降壓藥；酌情使用有效的鎮(zhèn)靜藥以消除

7、患者恐懼心理；并針對不同的靶器官損害給予相應(yīng)的處理。,需要立即降壓處理的高血壓急癥,◆急進(jìn)性-惡性高血壓（伴視乳頭水腫）◆高血壓合并腦損害 高血壓腦??；缺血性腦中風(fēng)伴嚴(yán)重高血壓； 顱內(nèi)出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血◆高血壓合并心臟損害 主動(dòng)脈夾層分離；急性左心衰；急性冠脈綜合征；冠脈搭橋術(shù)后◆高血壓合并腎臟損害 急性腎功能不全；腎移植后的嚴(yán)重高血壓◆兒茶酚胺釋放過多 嗜鉻細(xì)胞瘤危象；過量使用擬腎上腺藥物 （可卡因等）；

8、突然停用降壓藥引起的血壓反跳◆子癇◆外科手術(shù)有關(guān)的重度高血壓 嚴(yán)重高血壓患者同時(shí)需要做緊急外科手術(shù)；術(shù)后高血壓； 術(shù)后傷口縫線處出血不止◆嚴(yán)重的鼻衄,需要在24-48小時(shí)降低血壓到安全的水平高血壓亞急癥,無視乳頭水腫和急性靶器官損害的急進(jìn)性高血壓圍手術(shù)期高血壓（如近期的擇期手術(shù)）妊娠高血壓近期血壓明顯升高達(dá)到或超過200/120*mmHg，有頭痛頭暈等癥狀而無急性靶器官損傷證據(jù)血壓達(dá)到或超過220/130* mmHg，無

9、明顯自覺癥狀且無急性靶器官損傷證據(jù)* 收縮壓或舒張壓任一項(xiàng)達(dá)到即成立,高血壓急癥的原因,原發(fā)性高血壓藥物依從性差繼發(fā)性高血壓主動(dòng)脈縮窄庫欣綜合征顱內(nèi)壓升高腎功能障礙妊娠甲狀旁腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn) 嗜咯細(xì)胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥,JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572.,器官功能損害,心肺急性心力衰竭急性冠脈綜合征急性肺水腫呼吸衰竭主動(dòng)脈夾層中樞神經(jīng)系統(tǒng)高血壓腦病 腦血

10、管意外視覺滲出視神經(jīng)乳頭水腫視網(wǎng)膜出血腎臟急性腎功能衰竭,JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572.,高血壓危象有關(guān)的臨床常規(guī)檢查,相關(guān)病史資料： 既往高血壓臨床診斷和治療經(jīng)過（少數(shù)可無高血壓病史）血壓升高的程度、時(shí)間，尤其是突然、急劇的血壓升高是否存在誘發(fā)高血壓危急癥的因素 精神創(chuàng)傷、過度緊張及疲勞、內(nèi)分泌功能失調(diào) 服用可能升高血壓的藥物

11、、擬腎上腺藥物等 突然停用降血壓藥物，尤其是可樂寧、β受體阻滯劑等有無腦、心、腎、視力等功能障礙和伴隨癥狀體檢：血壓測量（雙側(cè)，上、下肢）心臟有關(guān)的查體神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)查體眼底檢查腎臟有關(guān)的查體化驗(yàn)：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)心電圖胸片血肌酐、尿素氮、血糖、血電解質(zhì)尿常規(guī)※特殊檢查： 如 CT、MRI 等（注意不要因檢查而延誤治療）,治療原則,高血壓急癥：應(yīng)進(jìn)入急診搶救室或加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室，持續(xù)監(jiān)測血壓；盡快降壓；消

12、除恐懼心理；并針對不同的靶器官損害給予相應(yīng)的處理。初始階段（數(shù)分鐘到1h內(nèi)）血壓控制的目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%。在隨后的2~6h內(nèi)將血壓降至較安全水平，即160/100mmHg左右，如果可耐受，臨床情況穩(wěn)定，在以后24~48h逐步降低血壓達(dá)到正常水平。 高血壓亞急癥：可在24~48h將血壓緩慢降至160/100mmHg。許多高血壓亞急癥患者可通過口服降壓藥控制，初始治療可以在門診或

13、急診室，用藥后觀察5~6h。2~3天后門診調(diào)整劑量，逐漸調(diào)整至目標(biāo)血壓。,測量血壓,SBP<180mmHg或DBP<120mmHg,SBP>180mmHg或DBP>120mmHg,急性或進(jìn)行性器官損傷,沒有急性器官損傷,沒有急性器官損傷,口服藥物或非藥物干預(yù)的門診病人,高血壓急癥送入ICU,高血壓次急癥,腸胃外治療，2小時(shí)內(nèi)減少平均動(dòng)脈壓25%或直到器官損害穩(wěn)定,考慮院內(nèi)院外治療，基于患者的臨床

14、情況和可信度,開始口服治療維持穩(wěn)定的血壓,繼續(xù)門診管理到正常血壓明確和應(yīng)對繼發(fā)性高血壓的原因,口服藥物治療24小時(shí)內(nèi)減少平均動(dòng)脈壓25%,,,,,,,,,,,,,,,,,高血壓急癥的常用注射藥物,硝普鈉 Nitroprusside 靜脈點(diǎn)滴 0.5-10μg/kg/min 即刻起效硝酸甘油 Nitroglycerin 靜脈點(diǎn)滴

15、 5-100 μg/min 2-5min起效烏拉地爾 Urapidil 靜脈注射 12.5-25mg/次 靜脈點(diǎn)滴 100-400μg/min 2-5min起效

16、 酚妥拉明 Phentolamine 靜脈點(diǎn)滴 2-8μg/kg/min 1-2min起效尼卡地平 Nicardipine 靜脈點(diǎn)滴 0.5-6μg/kg/min 5-15min起效艾司洛爾 Esmolol 靜脈點(diǎn)滴 100-300μg/kg/min

17、 1-2min起效 負(fù)荷量： 500μg/kg/min 維持量：300μg/kg/min 硫酸鎂 Magnesium sulfate 靜脈注射 1.0g/次 （加液體20ml緩注）

18、 肌肉注射 2.5g/次 （25%硫酸鎂10ml im） 靜脈點(diǎn)滴 10%硫酸鎂10ml加5%glucose 20ml ivdrop速尿 furosemide 靜脈注射 20-80mg/次,常用靜脈降壓藥物在高血

19、壓急癥的應(yīng)用范圍比較,1.JNC VII 2。EUSI 2003 3. Paul E, ect. Hypertensive Crises challenges and management. CHEST 2007; 131:1949-1962,高血壓急癥治療的藥物選擇,危癥類型 適用藥物 禁用藥物 高血壓腦病 烏拉地爾,硝普鈉,

20、拉貝洛爾 可樂定 腦血管意外 烏拉地爾,拉貝洛爾,硝普鈉 硝苯啶 急性左心衰 硝酸甘油,硝普鈉,烏拉地爾 拉貝洛爾 β受體阻滯劑 心肌缺血 硝酸甘油,硝普鈉, 烏拉地爾 二氮嗪 主

21、動(dòng)脈夾層 β受體阻滯劑+硝普鈉,烏拉地爾 硝苯啶 子 癇 烏拉地爾,拉貝洛爾 硝普鈉？ 腎 衰 烏拉地爾,硝普鈉,拉貝洛爾 兒茶酚胺危象 酚妥拉明,拉貝洛爾 β受體阻滯劑+硝普鈉,,,,理想靜脈注射抗高血壓藥的特性,降低血壓