危重急癥的救治思維

1、資陽市雁江區(qū)人民醫(yī)院 急診科 楊 可,危重急癥的救治思維,,,1．概述,1).概念：臨床危重急癥（criticalemergency）是指病情在多因素作用下發(fā)展到了危險嚴重階段的綜合表現。 2). 特點：迅如閃電，突然發(fā)生，瞬間病情即告危急。 3). 方法：急救（firstaid）則是指在發(fā)生威脅生命危象的現場立即對病人采取緊急救治。 4).目的：以搶救病人的生命為先，器官支持為主。尤

2、其重視發(fā)病后1小時內急救和急救處理首次10分鐘，即生命黃金1小時和接診10分鐘急救處理即生命白金10分鐘。,典型病例,患者男性，72歲，因高血壓3年，頸痛6小時到某醫(yī)院急診科就診。患者自述3年前出現高血壓，血壓150/98 mmHg，反復出現胸悶、心悸，每次持續(xù)數分鐘，休息后好轉。曾到醫(yī)院就診，診斷為高血壓病。來院就診前1小時于晨醒時自覺頸痛、胸悶，全身不適，頭暈，出冷汗，急來醫(yī)院急診。分診護士測血壓79/50mmHg，心率90次/分，

3、考慮落枕，引導到外科診室就診。外科醫(yī)生測血壓79/50mmHg，仍考慮為落枕，給予頸椎正側斜位片、胸片、心電圖檢查。40分鐘后頸椎片為退形性變，胸片心肺未見異常，此時病人行走不便，當班醫(yī)生考慮為缺血性腦病，急請神經內科會診，神經內科會診意見即行CT檢查。CT檢查結果顱內未見異常。病人突然出現呼吸困難、大汗淋漓，外科當班醫(yī)生急請急診內科醫(yī)生會診，急將病人送入急救室進行 搶救，20分鐘后患者呼吸心跳停止，復蘇2小時30分鐘未能成功。,思考問

4、題：,1.此病例的主要診斷是什么？2.首診醫(yī)師、護士的處理存在什么問題？3.當您是首診醫(yī)師、護士時，您會如何處理？,急救醫(yī) 學 內 涵,,,,,,,,,,,治 療,評 估,處 理,預 防,判斷、救治急危重癥、創(chuàng)傷,,急救醫(yī)學核心,,診 斷,,,,,,,急危重癥患者特點,,,,,,,,,心肺復蘇后生命指征不穩(wěn)定，需要持續(xù)循環(huán)、呼吸支持,,病情垂危已不能搬動、轉運,,,,只需要短時間監(jiān)護救治即可治愈，無需住院治療,,,其他?？齐y以

5、收住院的危重患者,,急診危重癥患者特點,急救診斷思維與決策,臨床診斷思維形成,,,,,專注尋找證據,重視生命體征,正確判讀危值,輔助檢查精準,,確定有生命危險病人途徑,主訴—癥狀完全準確的生命體征對病人望、觸、叩、聽危急值的界定B超、X線、CT,早期預警評分（Early warning score,EWS),對患者意識、SBP、RR、T、 P、五項生命指征定為評估病情的一種方法，根據不同的分值制定出不同級別的醫(yī)療處理干預原則。一

6、旦分值達到一定標準即“觸發(fā)”水平，就必須盡快地進行更積極的醫(yī)療處置,患者病情輕重緩急分5類,,,,,,,,,,,,,,( critical patient ),( acute patient ),,(emergency patient),(non-emergency patient),5～10分鐘內接受病情評估和急救措施,30分鐘內急診檢查及急診處理,30分鐘至1小時予急診處理,可根據當時急診搶救情況適當延時給予診治,,,( fata

7、l patient ),刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇,生命垂?；颊?有致命危險危重者,暫無生命危險急癥者,普通急診患者,非急診患者,2.接診與首診處理 危重急癥的急救，處處存在靈活性，需要急診醫(yī)師在病情危急、環(huán)境又差的條件下進行處理，應根據實際病情作出去偽存真的分析，施行最有效最快捷的急救處理，其原則如下：,1 )首先判斷病人是否有危及生命的情況 急救學，它強調預測和識別危及生命的情況，不重于確定診斷

8、，而重點在于注意其潛在的病理生理改變，以及疾病動態(tài)發(fā)展的后果，考慮如何預防不良后果的發(fā)生及對策。優(yōu)先處理病人當前最急救問題,強調時效觀念, 先處理危及生命及最嚴重的情況,2)．立即穩(wěn)定危及生命的情況 對危及生命的情況，必須立即進行直接干預和處理，以使病情穩(wěn)定，對預期可能會演變?yōu)槲＜吧那闆r也必須干預。急救學十分重視嚴密監(jiān)測危重病的病情變化，并隨時采取有效的急救處理。急救強調時效觀念，更強調首先處理

9、危及生命及最為嚴重的情況。,3).進行重要生命體征監(jiān)測： 神志、呼吸、心電、血壓及急診生化4).去偽存真，全面分析急救時急診醫(yī)師應從危重病人的主訴，陽性及陰性體征和輔助檢查結果中，找出產生危重病癥的主要茅盾，但切記不應為假的現象和檢查的誤差所迷糊，頭腦應清醒，要進行全面分析。,5)．選擇輔助檢查要有針對性和時限性。6)．對病情的估計要實事求是:向病人或家屬交待病情應留有余地。7)．急救工作應與其他科室醫(yī)師充分合作。急救中加

10、強科與科、醫(yī)師與醫(yī)師之間的合作，有關問題進行必要的緊急會診，有利于解決急救中疑難問題。,8).掌握危急值,危急值（critical values）通常指的是檢驗結果高度異常，當出現這個檢驗結果時，患者可能已處于生命危險的邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，故危急值也成為緊急值或警告值。,臨床常用危急值(一),臨床常用危急值(二）,臨床常用危急值（三）,臨床常用危急值（四）,3、善于從常見癥狀識別危重急癥,1）急性頭痛

11、2）急性胸痛3）急性腹痛4）急性呼吸困難5）乏力6）暈厥7）高熱,胸痛,原因在急診難以確定1.有些疾病會影響臟器導致胸痛2.疼痛程度不能證明危及生命嚴重程度3.疼痛部位與發(fā)生疾病部位不一致4.陽性體征、實驗室檢查、X線在急診室 幫助不大5.可能不是一種病,胸痛嚴重的臨床問題,胸痛或胸部不適占急診20％-30％急診室的AMI被誤診者近期死亡率為25%無生命危險的非心源性胸痛誤診為高危胸痛被診斷為低

12、危胸痛的6%——是AMI或其他心血管事件,易誤診、危險高、費用大,急診常見的高危胸痛,急性冠脈綜合征（UAP、AMI）主動脈夾層肺栓塞張力性氣胸心包填塞,高危病人的特征,癥狀：持續(xù)、進行性胸痛；呼吸困難；出冷汗；壓榨感，放射到喉、肩、上臂或上腹部，放射性胸痛呼吸：呼吸超過24次/min，呼吸困難，使用輔助呼吸肌神志：清醒水平降低循環(huán)：心率（＜40或＞100次/min）；血壓（收縮壓＜100或＞200mmHg）；四肢冰冷；靜

13、脈壓增高心電圖：ST段抬高/壓低，由于心律失常、傳導紊亂或高度房室傳導阻滯、室速等不能診斷血氧飽和度：＜90%,急性心肌梗死,疼痛較劇烈而持久，持續(xù)時間達數小時至數日，休息或含服硝酸甘油不能緩解常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等心電圖和酶學檢查有相應的特異性演變,急性心肌梗死,急性心肌梗死急診處理:吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通道、準備除顫儀檢查：血常規(guī)、BT、CT、DIC全套、電解質再

14、灌注治療靜脈溶栓急診PTCA靜脈溶栓+急診PTCA急診冠脈搭橋對癥治療：心律失常、心衰、心源性休克,主動脈夾層,是主動脈壁內層撕裂，血液通過裂口涌入，剝離管壁中層，形成新的腔隙,主動脈夾層,分型,主動脈夾層,多有高血壓和動脈粥樣硬化病史突發(fā)性撕裂樣疼痛，疼痛向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍可延至腹部、下肢、臂及頸部 神經局灶性病變A型可致冠脈口閉塞，導致心肌梗死血管迷走樣反應，休克死亡率高，不治療者早期死亡率每小

15、時達1%,主動脈夾層,體格檢查休克樣表現，或血壓常正常/升高搏動性腫塊、雜音兩臂血壓差別急腹癥癥狀或神經系統(tǒng)體征,主動脈夾層,輔助檢查X線：縱隔或主動脈影增寬，有搏動UCG CT、磁共振（MRI)主動脈造影，診斷的準確率９５％,主動脈瘤（巨大），氣管右移,,,,主動脈夾層的處理,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛： 嗎啡控制血壓： 硝普鈉控制心率： β受體阻滯劑介入與外科治療：主動脈近端（Debakey Ⅰ型和Ⅱ型）：手術Debake

16、y Ⅲ型：介入,低危胸痛,消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?、食管痙攣, 消化性潰瘍等 骨骼肌肉疾病：肋軟骨炎、肌肉疼痛、 肋間神經痛等帶狀皰疹精神因素：恐懼、抑郁,急性腹痛,炎癥性疾?。杭毙阅懩已?、梗阻性膽管炎、胰腺 炎、闌尾炎、 空腔臟器穿孔

17、 ： 胃十二腸穿孔、腸穿孔、 梗阻與絞窄性疾病 ：膽石癥、腸梗阻、臟器的扭轉扭 , 腹腔臟器破裂出血性疾?。?外傷、腫瘤、炎癥所致 腹腔血管性疾?。耗c系膜動脈栓塞、腹主動脈瘤 其它： AMI、肺炎、心包炎、鉈鉛中毒、卟 啉病、糖尿病酮

18、癥酸中毒,暈厥,暈厥是突然的、短暫的意識喪失，伴有不能自控的體位中樞神經系統(tǒng)功能不全（Head）心臟泵功能不足（Heart） 血管張力或血容量的喪失（Vessels),,Head,H 低氧、低血糖（Hypoxia, Hypoglycemia)E 癲癇（Epilepsy）A 焦慮（Anxiety）D 腦干功能不全（Dysfunction of brain stem),Heart,H: 心臟驟停（Hear

19、t attack)E：肺栓塞（Embolism of pulmonary artery)A：主動脈梗阻（Aortic obstruction)R: 心律失常（Rhythm disturbance)T: 室性心動過速（Tachycardia ventricular),Vessels,V: 血管迷走性（Vasovagal）E: 異位妊娠（低血容量性）（Ecotopic pregnancy)S: 情境（Situa

20、tional）S: 頸動脈竇敏感（Carotid sinus sensitivity)L: 全身血管阻力下降（Low systemic vascular)S: 鎖骨下動脈竊血（Subclavian steal),4.熟悉危重急癥的主要病種與急救要點,1)．心搏，呼吸驟停是臨床中最嚴重最危險的急癥 及時、正確和有效的現場心肺復蘇，是復蘇成功的關鍵。快捷有效的進一步生命支持和后續(xù)救治可提高

21、復蘇存活率，減少死亡率和致殘率。,1.及時正確診斷心搏呼吸驟停；2.及時有效地徒手心肺復蘇；3.及時正確的電擊除顫；4.及時有效地進入高級生命支持；5.積極防治復蘇后綜合癥。,生 存 鏈,基本生命支持（basic life support，BLS）包括人工呼吸、胸外按壓和早期電除顫等基本搶救技術和方法，其歸納為初級A、B、C、DBLS包含生存鏈“早期識別、求救；早期CPR；早期電除顫和早期高級生命支持”中的前三個環(huán)節(jié),,A(

22、airway) 開放氣道 B(breathing) 人工呼吸 C(circulation) 胸外按壓 D(defibrillation) 電除顫,胸外按壓:人工呼吸,,D Defibrillation（除顫）,電擊除顫,雙向波與單相波除顫效果比較,,,結論：雙向波除顫比單向波更有效,所用的能量低（120-200Ｊ）。,2)．休克 休克病人的早期診斷，尤其是休克病因的早期確定是糾

23、正休克的關鍵，及時有效的糾正休克可降低死亡率。,,休克的種類,1）過敏性休克2）創(chuàng)傷性休克3）心源性休克4）低血容量性休克5）膿毒性休克6）神經源性休克,3)．多發(fā)創(chuàng)傷 及時發(fā)現多發(fā)創(chuàng)傷的致命傷并進行有效的急救處理，就可防止發(fā)生休克、感染和嚴重的并發(fā)癥。,多發(fā)傷的救治順序,原則：全面、準確、輕重緩急。1）保持呼吸道通暢是首要任務；2）快速控制顯性出血，維持有效循環(huán)；3）注意神志變化，及時發(fā)現顱內高壓癥

24、，及時處理。,創(chuàng)傷與失血性休克的救治,1、了解創(chuàng)傷病人死亡呈山峰值分布A 即刻死亡：占50%，多為院外，主要死于大腦、腦干、脊髓外傷，心臟或大血管破裂及氣道堵塞。B 早期死亡是第二個死亡高峰，約30%，多發(fā)于 創(chuàng)傷后數分鐘或數小時，死因多為顱內、胸部或腹部大出血。C 后期死亡的原因多為感染，膿毒血癥和MODS。,2、時間就是生命與功能;多發(fā)傷救治成功的關鍵是傷后1h的黃金時間和白金10分鐘接診與處理;嚴密的監(jiān)護及

25、有效的救治。,3、迅速建立救治生命的綠色通道4、用好控制外科學,,失血性休克救治進展經典復蘇策略的潛在危害,在出血未被有效控制的情況下，經典復蘇將導致：加重持續(xù)出血，降低氧輸送。提升血壓使血栓被沖開，造成血管再度出血。造成血液稀釋，使血液喪失凝血功能。大量輸入液體造成低體溫。形成“死亡三角”,,,,,酸中毒,,低溫,凝血障礙,死亡三角,根據對臨床和實驗資料的全面分析，目前多數學者主張對失血性休克采取“低度干預”的策略：

26、 采取小容量復蘇（限制性復蘇）。 使血壓維持低于正常的水平（可允許性低血壓， permissive hypotension）。 在止血手術前開始進行完全復蘇。此被稱作“treat and run”,結論,經典復蘇方法和目標對于某些失血尚未被有效控制的失血性休克是有害的。早期復蘇應盡可能采取“低度干預”的策略。晶、膠體復蘇各有優(yōu)、缺點，但復蘇應以晶體為主，膠體為輔，對輸血要審慎。新復蘇方法可用于戰(zhàn)場救治?！暗投雀深A

27、”需要發(fā)展新型復蘇藥物。新復蘇方法對遠期預后影響尚有待評價。應使參與早期急救人員清楚了解上述復蘇理念的變化。,4)．心血管急癥 如急性心肌梗塞，急性心律失常，急性心功能不全，高血壓危象等，若能及時診斷和有效的處理，對病人預后的改善十分重要。,重視致命性心律失常的處理,1）II、III度房室傳導阻滯2）頻發(fā)室性早搏3）室顫4）快速房顫5）室上性心動過速,致命性心律失常,可以導致心臟驟停的嚴重心律失常,室

28、性心動過速,三度房室阻滯,5)．呼吸系統(tǒng)急癥 急性呼吸困難早期認識與及早明確病因即時的正確處理是穩(wěn)定病人生命的關鍵.,臨床特點,,,,臨 床,,表現,,,呼吸困難類型① 吸氣性呼吸困難② 呼氣性呼吸困難③ 混合性呼吸困難④潮式呼吸和間停呼吸,,體位改變 ①端坐呼吸②平臥呼吸③端坐或前傾位癥狀減輕,,,,起病方式,,伴隨癥狀,,臨床特點,,,X線胸片,動脈血氣分析,血常規(guī)、生

29、化檢查,心電圖、超聲心動圖檢查,肺功能檢查,輔 助檢 查,胸 片,正 常,左側胸腔積液,右側氣胸,呼吸困難,吸氣性呼吸困難：上氣道梗阻、“三凹征” （伴吸氣性喉鳴）、喉炎、 白喉、咽后壁膿腫、喉痙 攣、氣道異物或氣道受壓呼氣性呼氣困難：支氣管哮喘、喘息

30、性氣管 炎,注意區(qū)別呼吸困難,1）肺源性呼吸困難2）心源性呼吸困難3）中毒性呼吸困難4）神經精神性呼吸困難5）血液性呼吸困難,6)．神經系統(tǒng)急癥 腦血管意外是急救中死亡率最高的危象癥，在急救的早期及時認識腦水腫并給予及時有效的處理是降低死亡率的關鍵之一。,7)．消化系統(tǒng)急癥 消化道大出血、急性腹痛，尤其是出血壞死性胰腺炎和以腹痛為主訴的女性宮

31、外孕破裂出血等診斷要及時。8)．內分泌急癥 除糖尿病、酮性酸中毒，各種危象等及時救治，尤其是糖尿病病人的低血糖須警惕。,是一個需多科參加鑒別診斷的危象急癥，要重視急性中毒、腦血管急癥和頭顱外傷及腫物所致的昏迷的快速診斷與救治。,9)昏迷,注意辨別：,肝性腦病；肺性腦??；糖尿病性昏迷：高滲綜合癥、酸中毒、低血糖；顱性昏迷：顱腦損傷、顱內炎癥、顱內急性血管病變；危 象：高血壓危象、腎上腺功能減退危象、甲功減退危象、甲亢危

32、象、垂體危象、重癥肌無力危象。,5、用好危重急癥診斷原則1).接診危重急癥：首先是評估生命體征狀態(tài)。2).注重病情判斷原則：頻死，即時有生命危險；致命性與非致命性；重→輕；器質性→功能性,3).  診斷方法：①簡要緊急病史收集：詢問要快而準確；②有針對性的體查：體格檢查應重點放在與主訴相關的系統(tǒng)與部位；③必要的輔助檢查要突出重點針對性強且有時效性。,,1、保持呼吸道通暢，有效供氧2、維護心臟功能，保持

33、有效循環(huán)3、防治腎功能衰竭4、防治腦水腫，保護腦細胞5、積極治療原發(fā)病，避免和消除誘發(fā)因是防 治危重病癥惡化的關鍵6、預防肝功能衰竭7、調整水電解質、酸堿平衡8、合理使用抗生素9.注意營養(yǎng)支持10.危重病癥 高血糖與胰島素強化,6、用好危重病急癥的搶救措施,( 1)用好危重病急癥的搶救5措施,1、保持呼吸道通暢，有效供氧2、維護心臟功能，保持有效循環(huán)3、防治腎功能衰竭4、防治腦水腫，保護腦細胞5、積極治

34、療原發(fā)病，避免和消除誘發(fā)因是防 治危重病癥惡化的關鍵,治療的思維與決策,1. 評估治療給病人帶來的好處和潛在的風險 —— “不戰(zhàn)而屈人之兵”2. 急危重病危及生命，應用“扼制理論”3. 老年多個臟器不全，抓主要矛盾，采用“和風細雨”滴定性治療4. 處理危急重病舉輕若重,治療的思維與決策,5. 診斷不明或沒有把握時，選擇“中性”治療決策6. 重視治療反饋作用7. 對指南的理解與應用8. 預

35、后評估——預見性及時溝通與交流,※ 抓主要矛盾：一切次要矛盾迎刃而解※ 主要矛盾不突出時：盡量趨利避害，獲最大利益※ 將風險降至最低,治療的思維與決策原則,（二）處理好救治中八大問題,1、血管收縮劑與擴張劑2、止血劑與抗凝劑3、高滲與低滲：如：高血糖、高血鈉、高血氯——5%GS+大劑量胰島素。低蛋白、低血鈉、低血氯——高滲鹽水、白蛋白、血漿+利尿劑。,4、高鉀與低鉀① 處理低鉀時注意鎂的變化②處理高鉀時注意補鈣、鈉和

36、胰島素5、胃腸黏膜的保護：活血化瘀與制酸劑的應用6、膠體（白蛋白、血漿）與晶體的合理應用7、抗生素與抗真菌藥8、腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng),7.記住作用廣泛的急救藥物,（1）納絡酮（2）烏司他?。?）糖皮質激素（4）中藥制劑：血必凈、丹參注 射液、參附注射液 、生脈注射液,（1）烏司他丁(UTI） UTI是從人的尿液中提取精致而成的糖蛋白，能抑制胰蛋白酶、靡蛋白酶、透明質酸酶、彈性蛋白酶、組織蛋白酶G等多種水解酶

37、的活性。UTI分子中還具有與細胞膜受體識別和結合的位點。,UTI 的藥理作用 1、抑制過度的炎癥反應 2、改善循環(huán)與器官灌注 3、對組織器官的保護作用： A 保護心肌細胞，減輕缺血再灌注損傷 B 保護腦細胞，減少腦細胞凋亡 C 保護肺臟，維持呼吸功能 D 保護腎臟，維持腎小管和腎小球的功能 E 保護肝臟，抑制轉氨酶升高 F 保護腸黏膜屏障，減少腸道細

38、菌移位 G 對免疫功能的影響,UTI 的臨床應用1.全身炎癥反應綜合征（SIRS）、多 器官功能障礙綜合征（MODS）。2.膿毒癥3.休克4.彌散性血管內凝血（DIC）5.多發(fā)傷6.器官移植7.重癥急性胰腺炎,（2）納絡酮 納絡酮化學結構與嗎啡極為相似，是阿片受體的純拮抗劑，能阻滯β—內啡肽。脂溶性高，并迅速分布全身，尤一腦、心、肺、腎為高，透過血腦屏障的速度為嗎啡的16倍，約50%的納絡酮與血漿蛋

39、白結合，作用時間維持45—90分鐘，注射后48—72小時約65%從尿中排出，人血漿半衰期為90分鐘。在急性中毒急救中國內、外文獻報道和臨床救治急性中毒不僅用于阿片類藥物，鎮(zhèn)靜催眠類藥，酒精中毒效果好，也可用于有機磷中毒，有害氣體中毒，毒鼠強中毒取得較好的臨床療效。在心、肺、腦復蘇時應用能提高復蘇功能成功率。對感染性休克。中毒性呼吸衰竭，中毒性腦病，昏迷病人均有教好的療效。,,(3)、糖皮質激素：抗毒、抗炎、抗休克、抗過敏、保護細胞、減少

40、滲出注意：降低抵抗力、消化道出血(4)、中藥制劑：血必凈、醒腦靜，丹參注 射液、參附注射液 、生脈注射液,醒腦靜注射液 由祖國醫(yī)學傳統(tǒng)名方“安宮牛黃丸”經科學提取精制而成的新型中藥制劑；是急診科必備的急救藥劑之一；其主要成分有麝香、冰片、梔子、郁金等，具有良好醒腦開竅、清熱解毒等功效，急診急救中用于治療高熱昏迷、腦血管急癥、 顱腦外傷、腦炎、中毒、中毒性腦病及各種眩暈等。,突發(fā)呼吸困難伴低氧血癥突發(fā)呼吸困難

41、病因繁多是急診常見的急癥。1）應急處理：①精神支持；②合適體位；③暢通氣道有效的氧療。2 ）應診程序：①簡要病史采集②重點體查③即刻監(jiān)測脈搏、血氧飽和度。,常見危重急癥現場急救,3） 可逆性誘因探索與處理： 威脅生命的呼吸困難應就地先搶救，不宜立即轉送或搬動病人。,,,常見可能誘因：①急性左心衰、肺水腫：注意血壓、心率、肺部體征及分泌物性狀及量，伴有低氧血癥、高血壓或胸痛，可酌情含服硝酸甘油，靜脈注射速